关键词：残疾人；伤残等级评定；伤病关系处理；截瘫；截肢
摘要：残疾人外伤后伤残等级评定是法医鉴定中的难点，在司法鉴定工作中时常会碰到一些原有残疾、疾病部位再次损伤的伤者，甚至会碰到有些残疾人健侧器官损伤的伤者来评定伤残。现就残疾人的伤残评定（按《人体损伤致残程度分级》评残）以案例形式进行探讨。
案例展示：
（一）案例1
2022年5月1日，易某（男，42岁）驾驶的无牌证三轮摩托车被重型半挂牵引车撞伤，伤后导致左小腿踝部肿痛畸形伴左踝关节活动受限不能站立行走，同时伴左小腿及右小腿右手局部伤口渗血，左足跟部肿胀明显。查体显示：右手及双小腿可见浅表擦挫伤略有渗血，左小腿及踝部局部青紫肿胀明显，左小腿下段近踝部可触及骨擦音和骨擦感，局部可触及骨折断端，踝关节及足跟部环形压痛（+），左小腿纵行叩击痛（+）。辅助检查：2022年5月1日DR正位片检查意见：左内、外踝粉碎性骨折，左跟骨粉碎性骨折。于2022年5月10日行左内外踝骨折切开复位钢板螺钉内固定术+左跟骨骨折切开复位带袢钢板内固定术。诊断：1．左侧内外踝骨折；2．左侧跟骨骨折。临床治疗终结后法医检验见其乘坐轮椅进入检查室，按《法医临床检验规范》（SF/T0111-2021）检查并测得其左踝关节跖屈30°-50°，背屈不能，右下肢肌肉萎缩，肌力3级，右踝屈曲状，活动功能障碍，因此计算其左踝关节功能时以正常踝关节跖屈50度计算，测得其左踝活动功能丧失80．0%。阅片见其内外踝骨折钢板内固定术后改变，左跟骨骨折畸形愈合。
（二）案例2
2021年3月29日，许某（女，56岁）坐轮椅车被两辆发生事故的车撞伤，伤后入院治疗，过往有脑出血及截瘫病史5年，双下肢肌力0级。查体：左大腿及左膝关节肿胀畸形，可扪及骨擦感。辅助检查：2022年3月29日CT检查显示：左股骨上段粉碎性骨折，右股骨下段粉碎性骨折并周围软组织肿胀，右髌骨脱位，左胫腓骨近端骨折；右髋关节、右股骨、右膝关节骨质疏松。于4月8日行“左股骨粗隆下骨折PFNA内固定术+左股骨干骨折切开复位内固定术+左胫骨骨折切开复位内固定术”。4月22日行“右股骨干骨折切开复位内固定术”。诊断：1．左股骨近端粉碎性骨折；2．左、右股骨远端骨折；3．左胫腓骨近端骨折；4．右髌骨脱位；5．多处软组织挫裂伤；6．截瘫；7．骨质疏松。临床治疗终结后按《法医临床检验规范》（SF/T0111-2021）检验并测得其左髋关节、左膝关节被动活动丧失分别为40．5%、78．6%右髋关节、右膝关节被动活动功能丧失分别45．33%、35．33%，双踝关节被动活动尚可，主动活动不能。
（三）案例3
2022年1月23日，李某（男，32岁），患者缘于1小时余前车祸外伤致全身多处疼痛，以右胸部、左大腿为甚，伴颜面部、左大腿远端流血，既往左小腿中段截肢史；X线片示：左股骨远端粉碎性骨折。急诊在全麻下行左股骨远端骨折钢板内固定治疗，术后左膝关节僵硬再次入院治疗。入院情况：左股骨骨折内固定术后膝关节活动受限3月半余，左膝肿胀，股四头肌较健侧萎缩，左小腿中远段截肢术后改变，膝关节活动度0-70°，截肢残端见一窦道并少量渗液，无浅表静脉曲张，膝关节局部皮肤不红，皮温不高。诊断：1．截肢残端溃疡；2．左股骨内固定术后；3．左侧膝关节僵硬。临床治疗终结后伤者前来本鉴定中心进行伤残等级鉴定，法医按照《法医临床检验规范》（SF/T0111-2021）检验见：左下肢佩戴假肢，左膝关节活动：屈曲90°（右140°）。
鉴定分析：李某既往有左小腿截肢史，但其佩戴假肢可与正常人行走无差异，假肢已具备代偿功能，本次损伤导致左膝关节活动功能受限，功能丧失35．71%。可直接依据《人体损伤致残程度分级》标准5．10．6．11）“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上”之规定，评定为十级伤残。
分析与讨论
（一）残疾人释义
残疾人即肢体、语言、听力、精神、智力或多重存在长期缺损的人，这些缺损与各种障碍相互作用，或可阻碍残疾人与健全人一样在平等的基础上充分、切实地参与社会［1］。文中所述的残疾人指肢体、听力、视力等功能障碍的残疾人。
（三）法医学鉴定要点
1．残疾人外伤后导致健侧组织器官伤残
2．损伤使原残疾功能进一步丧失
3．原残疾通过辅助器具可代偿的，损伤其余部位伤残
综上所述，对于残疾人外伤后伤残评定应注意几个问题，一是要有充分的证据证明损伤前残疾的具体情况；二是损伤基础要明确，且临床治疗终结后确遗留功能障碍；三是要明确外伤所遗功能障碍与原残疾的因果关系；四是要正确把握损伤参与度；五是要在兼顾伤病共存的情况下对残疾人群体给予一定的“救助”，缓和社会矛盾。