关于保险公司的伤残鉴定标准问题及案例解析江西神州司法鉴定中心官网亲子鉴定南昌亲子鉴定

人身保险合同中,导致被保险人伤残等级理赔的情况很多,如在机动车第三者保险以及工伤保险和雇主责任险中更为多见。但是,对于如何正确适用伤残评定标准,保险公司和投保人、被保险人、受益人之间时常出现较大争议,下面,结合一起雇主责任险的案例略作分析。

先介绍一下基本案情。

甲公司在某保险公司投保了雇主责任险,被保险人也是甲公司,雇员明细表中为其35名员工,每个员工赔偿限额为死亡/伤残费用为30万元,医疗费用为3万元,误工费用为9千元。某保险公司的保险条款有关保险责任是这样规定的:

在保险期间内,被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外或者患与工作有关的国家规定的职业行疾病所致伤、残或死亡,符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的,依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同约定负责赔偿。在保险合同的后面,附加了保险行业人身保险伤残评定标准。

在保险期间内,甲公司员工郝某的左足因工作受伤,经过医院治疗花去医疗费五千余元,医院建议休息三个月,医疗终结后经人力资源和社会保障局认定为工伤,经评定郝某的伤残构成工伤十级伤残。

按照有关工伤的标准,甲公司对郝某进行了6万元的赔偿之后去保险公司理赔,对于医疗费和误工费双方没有争议。但是,对于伤残部分,双方产生了争议:

甲公司认为:应当按十级伤残标准3万元理赔。

保险公司认为:按照保险合同附加的保险行业标准郝某的伤不够十级伤残的标准,而且郝某的左足所受伤害在保险行业的评残标准上找不到相应评残项目,故而不予理赔。

在进行上述案例讨论前,笔者就伤残评定标准进行简单梳理一下。

目前,我国人身损害评残的国家标准有两个,一个是GB/T16180-2014劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级,另外一个是最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部2016年4月18日颁布的《人体损伤致残程度分级》,该标准自2017年1月1日起施行。

从以上两个国标可以看出,除了工伤伤害以外的其他人身损害评定,均适用后者标准(含交通事故、意外伤害、打架斗殴等)。

反观后一个行业标准,由于是金融行业协会自己制定的,难免有部门立法嫌疑,该标准在伤残分类的体系上也与两个国标不同,显得简单和粗鄙,没有很好地保护投保人和被保险人的利益,很多构成工伤和其他的伤害等级的在该行业标准中均没有得到规定。

正是由于以上的差异,导致了保险公司与投保相对方认识上的冲突,为了调和上述冲突,有关司法机关作出了一定的努力。

江苏高院的规定很好了调和了保险人和被保险人的矛盾,起到了很好的社会效果,充分理解了投保人和被保险人签订保险合同时的合理期待。

回到上述的案例,笔者认为,保险公司应当按照工伤伤残标准进行理赔,本案所涉保险类型,系责任保险。

所谓责任保险,根据《保险法》第65规定:责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。此保险和机动车第三者责任保险在本质上是一致的,对第三者的赔偿责任就是保险公司应当承担的赔付责任。本案中,关于甲公司雇员郝某工伤赔偿责任,由保险公司来赔偿是符合订立此保险合同的合同目的的。保险公司以适用行业标准来评残显然在曲解责任保险的含义。之所以这样说,是因为我们都知道,没有机动车交强险或者商业保险合同中保险公司附加了该行业评残标准,当然也不会有保险公司会这样做。如果这样附加了评定伤残标准,也与《保险法》和《侵权责任法》的规定相违背。

对于本案而言,应该以工伤鉴定机构的工伤鉴定结论作为赔偿依据。保险条款第三条的规定很明确,按照工伤保险条例的规定可以认定工伤的,应当由被保险人承担的经济赔偿责任,保险公司按照约定负责赔偿。这里,保险公司也认为按照工伤的标准赔偿,难道工伤鉴定标准鉴定出来的伤残等级就不予认可吗?

显然,保险公司的观点是自相矛盾的。如何看待保险公司一定要以自己的行业伤残鉴定标准来适用,笔者认为,如果是在意外伤害保险中,保险人在对该行业评残条款对投保人进行详细说明,让投保人和被保险人充分理解并同意的情况下,双方以此来确定等级赔付当然是合理的,是符合市场法治经济的特点。但是,本案合同目的明确,就是对工伤赔偿作出的约定,应当适用工伤的伤残评定标准。否则,会严重损害投保人和被保险人的利益。据此,分析本文前述讨论的案例,依据《保险法》第19条的规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效:(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。由此,法院应当依法确认保险公司的伤残鉴定标准无效。

THE END
1.人身保险伤残评定标准与代码20241001174043.pdf人身保险伤残评定标准与代码.pdf,人身保险伤残评定标准与代码 一、评残范围 受保险人在合同有效期内发生意外伤害或疾病,因此发生 的暂时或永久的残疾,应根据《人身保险伤残评定标准与 代码》进行评定。 二、评残对象 1、符合下列情形之一者: (1)被保险人发生意外伤害、https://m.book118.com/html/2024/1001/6115235235010225.shtm
2.人身保险伤残评定标准及代码全文.docx文档介绍:该【人身保险伤残评定标准及代码全文】是由【鼠标】上传分享,文档一共【5】页,该文档可以免费在线阅读,需要了解更多关于【人身保险伤残评定标准及代码全文】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您...https://m.taodocs.com/p-1031199146.html
3.GB/T44893分析测试百科网标准频道是为分析测试行业提供标准信息检索而建立,方便分析测试行业从业人员查找适用的标准。 部分标准提供预览和封面图,这些内容由系统根据一般约定生成,不意味着与正式版本一致,请以正式版本为准。 为响应国家号召,推广中国国家强制标准,部分GB(中国国家强制标准)可以在本站下载到标准文本,也可以前往中国...https://m.antpedia.com/standard/1763639682.html
4.人身保险伤残评定标准及代码人身保险伤残评定标准及代码的标准编号为JR/T0083-2013。该标准是为了全面、系统、规范、详细地评定由于意外伤害因素引起的伤残程度,确定意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例,改善保险公司理赔实务的可操作性和准确性,提高行业理https://mip.findlaw.cn/ask/question_jx_859567.html
5.人身保险伤残评定标准及代码JR∕T00832013人身保险伤残评定标准及代码标准下载,JR∕T 0083-2013下载,木标准规定了意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法,用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。https://www.safehoo.com/Standard/Trade/Else/202206/5675891.shtml
6.《人身保险伤残评定标准及代码》新标准问世【摘要】为了能够进一步保障人们的人身安全,维护人们的利益。保监会发布了《人身保险伤残评定标准及代码》新标准。 02月13日讯 保监会官网刚发布通知称,为全面、系统、规范、详细地评定由于意外伤害因素引起的伤残程度,确定意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例,改善保险公司理赔实务...https://m.huize.com/study/detail-88537.html
7.《人身保险伤残评定标准及代码》为全面、系统、规范、详细地评定由于意外伤害因素引起的伤残程度,确定意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例,改善保险公司理赔实务的可操作性和准确性,提高行业理赔管理的规范化水平,全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定了《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T 00...https://www.meipian.cn/3j2iiyrj
8.保监会下发《人身保险伤残评定标准及代码》2月13日,保监会网站发布了《人身保险伤残评定标准及代码》(标准编号为JR/T 0083-2013). 保监会表示,此举是为全面、系统、规范、详细地评定由于意外伤害因素引起的伤残程度,确定意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例。 http://finance.ce.cn/rolling/201402/17/t20140217_2310944.shtml
9.融盛保险官网第一条本附加保险条款(以下简称"本附加条款")须附加于保险人意外伤害类保险主险产品条款使用。 第二条除另有约定外,本附加条款保险金的受益人为被保险人本人。 保险责任 第三条在保险期间内被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成残疾,保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》(标准...http://www.erongsheng.com/gkxxpl/chanpin/yiwaixian/1054.html
10.JR/T00832013人身保险伤残评定标准及代码.pdfJR/T 0083-2013 人身保险伤残评定标准及代码.pdf智库VIP会员,享80万+报告、方案和资料 开通会员 6 MB,32 页,发布者:wx***e0,发布于2014-01-17 载入中...手动刷新 1/32页 载入中...手动刷新 2/32页 载入中...手动刷新 3/32页 载入中... 4/32页 载入中... 5/32页 点击加载更多 剩余75%未读...https://m.waitang.com/report/183298.html
11.人身保险伤残评定标准及代码人身保险伤残评定标准及代码 人身保险伤残评定标准及代码(JR/T 0083—2013)https://www.cmrh.com/html/disabilityAssessment.shtml
12.JR/T00832013人身保险伤残评定标准及代码.pdf提供JR/T 0083-2013 人身保险伤残评定标准及代码下载,摘要:标准号 JR/T 0083-2013 发布日期 2014-01-17 实施日期 2014-01-17 制修订制定中国标准分类号 A11 国际标准分类号 03.060 批准发布部门中国人民银行行业分类金融业标准类别通用http://m.mofile.net/item/e038b69deb4e4aeb896581377592cf8a.html
1.人身保险伤残评定标准及代码.pptx人身保险伤残评定标准及代码单击此处添加副标题YOUR LOGO汇报人:XXX目录03.人身保险伤残评定标准内容04.人身保险伤残评定标准代码系统05.人身保险伤残评定标准在实际应用中的问题与挑战06.人身保险伤残评定标准的发展趋势与未来展望https://m.renrendoc.com/paper/303639677.html
2.伤残等级的鉴定标准不符合保险合同约定保险法解读经过对上述案例研究发现,既存在交通事故适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评残得到法院支持的案例,也存在工伤适用《人体损伤致残程度分级》评残得到法院支持的案例。并没有统一标准,适用上较为混乱。 (2)大部分的法院并没有支持保险公司按照《人身保险伤残评定标准及代码》鉴定的主张。反而支持被保险人适用《...https://baoxianlipeiwang.com/zhuanyeyanjiu/186.html
3.典型案例意外险鉴定标准的司法认定保险期间内,艾某驾车行驶时受伤住院治疗12天,另艾某经鉴定,已达十级伤残标准。 02保司拒赔 保险公司认为:“意外伤害保险条例”规定,艾某鉴定伤残时,应根据《意外伤害保险条款》的规定“伤者鉴定伤残时,应依照<人身保险伤残评定标准及代码>/(保监发﹝2014﹞6号国家金融行业标准编号JR\T0083-2013)以下简称《行业标...https://lawyers.66law.cn/s2929f0e207b34_i1450346.aspx
4.人民法院报案例︱按人身保险伤残评定标准赔偿约定的效力2023年4月13日人民法院报第8版刊登了信阳市中级人民法院干警张玲编写的《按人身保险伤残评定标准赔偿约定的效力》——信阳中院判决曹某诉人寿财险公司保险合同纠纷案。 裁判要旨 格式条款发生争议无法按通常理解解释时,适用不利解释原则。团体意外伤害保险合同约定按《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残标准的相应比例...https://hnxyzy.hncourt.gov.cn/public/detail.php?id=12649
5.人身保险伤残评定标准及应用(内蒙古)人身保险伤残评定标准及应用 ?制定背景 ?本标准制定的法律依据 ?本标准的基本架构 ?本标准伤残评定的基本原则 ?本标准实操中的方法和建议 ?法医鉴定与保险理赔关系 制定背景——原有标准的特点 ? 条目分布 ? 神经系统的条目和精神功能--3条;眼、耳和有关的结构和功能--6条; ? 消化、代...https://doc.mbalib.com/view/ad416c79ab11d9f3b90d73f089537837.html