医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。今天，广东省高级人民法院发布一批医保骗保犯罪典型案例，包括冒用他人身份使用医保、虚开药品转卖、违规重复报销、医保定点机构虚假建床申领补贴、医保审核人员玩忽职守致巨大损失等涉医保犯罪行为。
人民法院坚持依法从严惩处，重点打击幕后组织者、职业骗保人等犯罪，在“刘某平等13人诈骗案”中，医疗机构工作人员让享受医保待遇的参保人免费住院，以虚开医嘱、虚构医疗项目、虚开药品等方式骗取医保基金2385万余元，法院以诈骗罪分别判处13名被告人有期徒刑十五年至三年；人民法院依法严惩医保骗保犯罪的同时，贯彻宽严相济刑事政策，在“李某诈骗案”“龙某图诈骗案”及“吴某娜诈骗案”中，针对被告人冒用参保人员名义就诊开药骗保、利用医保虚开药品转卖牟利以及违规重复报销骗保等行为，结合其认罪认罚、退缴违法所得等情节，准确适用缓刑；同时，人民法院依法严厉打击渎职犯罪，在“余某某、吴某某玩忽职守案”中，判决工作严重失职的医保审核人员构成玩忽职守罪，规范医保审核、监督等行政部门工作人员履职行为。
今年4月，中央部署开展医保基金违法违规问题专项整治工作以来，广东高院与省医保局、省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫健委等部门建立健全常态联络、信息通报工作机制，强化协作配合，推动源头治理，全省法院突出打击医保骗保犯罪重点，坚持依法严惩，切实维护医保基金安全。今年以来，全省法院依法审结涉医保骗保刑事案件23件，涉及诈骗、受贿、单位行贿等罪名，追赃挽损505万余元。
01
冒用他人医疗保障凭证购药骗取医保基金
——李某诈骗案
基本案情
2019年6月至12月期间，李某冒用参保人肖某华（2019年5月因病死亡）的名义，到某医院就诊开药，骗取医保基金共计人民币6643.58元。案发后，李某的家属代为退缴全部违法所得。
裁判结果
法院审理认为，被告人李某以非法占有为目的，骗取居民医保基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。鉴于其有认罪认罚、退缴违法所得等情节，可以从轻处罚。以诈骗罪判处李某有期徒刑八个月，缓刑一年二个月，并处罚金5000元。
典型意义
参保人员在享受医疗保障待遇的同时，有义务维护医疗保障基金持续健康发展，不得冒用他人医疗保障凭证，也不得将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用。人民法院准确适用罪名，充分考虑行为人的行为性质、危害后果、主观恶性等方面因素，坚持宽严相济刑事政策，彰显了人民法院坚决维护医保基金安全，以及对该类诈骗医保基金犯罪行为依法惩处的决心。
02
医疗机构工作人员虚假建床、违规申领补贴骗取医保基金
——刘某平等13人诈骗案
某中医院是一家营利性民营医疗机构和医保定点机构，刘某平是该医院的董事长和实际控制人。2017年11月起，刘某平、王某岭等人指使医院员工让享受医保待遇的参保人员免费住院，以虚开医嘱、虚构医疗项目、虚开药品、伪造病历材料等方式，向某市医保局虚假申报住院人次和医疗费用骗取医保基金。自2017年11月起至2021年3月期间，该医院介绍虚假病人入院共8100余人次，骗取国家医保基金高达2385万余元。其中，刘某平负责组织、策划、指挥医院的医护人员进行诈骗，王某岭负责对中介获利数据的审核、对医院内部人员的合谋诈骗配合行动进行管理。同案人林某龙、覃某伦、郭某军、邱某梅、邓某玲、何某、张某、潘某成、王某娣、梁某荣、植某明等11人分工负责协助刘某平实施诈骗。
一审法院审理认为，被告人刘某平等人结伙以非法占有为目的，采用虚构事实的方法，利用医疗保险政策，虚报医疗保险基金，骗取国家医疗保险基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。按各被告人在共同犯罪中的作用大小、犯罪情节、退赃退赔情况等，对被告人刘某平等人分别判处了有期徒刑十五年至三年，并处罚金，并对非法所得、犯罪物品等涉案财物依法处理。宣判后，刘某平等人提出上诉，二审法院依法维持一审判决。
定点医疗机构应当加强行业自律，规范医药服务行为。定点医疗机构有组织团伙式作案，全链条专业化造假，骗取医保基金数额特别巨大，行为性质极其恶劣，社会危害性极大。人民法院发挥刑事审判职能作用，准确认定刑事责任，对刘某平等人判处有期徒刑十五年至三年不等刑罚，充分体现对医保定点机构骗取医保基金的行为依法严惩精神，有力维护了医疗保障制度健康持续发展。
03
医保审核人员玩忽职守致医保基金巨大损失
——余某某、吴某某玩忽职守案
一审法院审理认为，吴某某、余某某身为国家机关工作人员，在工作中严重不负责任，不正确履行自己的工作职责，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失，情节特别严重，以玩忽职守罪分别判处吴某某有期徒刑三年六个月、余某某有期徒刑三年。宣判后，二人提出上诉，二审法院依法维持原判。
医保基金主管部门工作人员有义务严格核查报销材料的真实性、完整性和有效性，发现问题应及时纠正进行处理。人民法院准确区分责任，综合考虑被告人的工作职责、失职情况、量刑情节和犯罪后果依法作出判决，积极延伸审判职能作用，通过案件审理推动主管部门及时健全工作机制、堵塞漏洞，为促进医疗保障制度持续健康发展提供强有力司法服务保障。
04
参保人员利用医保虚开药品转卖牟利骗取医保基金
——龙某图诈骗案
龙某图于2019年2月申请了某市基本医疗保险门诊慢性、门诊特定病种（以下简称“门特”），取得门特待遇后到定点医院开药获得医保药品。2020年7月18日至2021年4月3日，龙某图在明知超量开药的情况下仍不合理从三家医院开药，共计八次转卖给蓝某某牟利，骗取医保统筹基金支付共计人民币3万余元。2021年1月23日，龙某图以另一事项骗取蓝某某1.5万元。
法院审理认为，被告人龙某图以非法占有为目的，诈骗公私财物，数额较大，其行为已构成诈骗罪。鉴于其具有自首、认罪认罚等情节，犯罪主观恶性较小，可对其适用缓刑。以诈骗罪判处龙某图有期徒刑一年六个月，缓刑三年，并处罚金人民币2000元。
参保人员不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接收返还现金、实物或者其他非法利益。对于参保人员以牟利为目的，超量购买医保药品并转卖的行为，人民法院准确认定，依法惩处，有利于维护医保基金安全，也为参保人员违法违规使用医疗保障待遇敲响了警钟。
05
参保人员违规重复报销骗取医保基金
——吴某娜诈骗案
2019年12月间，吴某娜在广州市某医院住院治疗，并在医院报销了治疗费用。在住院期间，吴某娜认识了一位自称能帮忙办理医保报销的陌生男子，遂向该名陌生男子提供了自己的住院资料，用以伪造报销治疗费用的材料，并给付该男子“感谢费”人民币500元。后吴某娜于2020年2月份带着伪造的住院治疗材料回到户籍所在地重复报销了治疗费用。随后，吴某娜第二次在广州住院后，采取上述同样方法回户籍地重复报销此次治疗费用。案发后，吴某娜主动退清涉案赃款人民币105439.68元。
法院审理认为，吴某娜以非法占有为目的，虚构事实，隐瞒真相，骗取医疗保险基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪，应予惩处。鉴于被告人吴某娜具有坦白、认罪认罚、退缴赃款等情节，依法予以适用缓刑。以诈骗罪判处其有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币2000元。
由于当前医疗保险制度尚在不断完善中，地区间医疗报销系统尚未完全连通，部分参保人员重复报销医疗费用、骗取医疗保障基金的案件时有发生。人民法院依法对吴某娜定罪处罚，坚决保护人民群众的“看病钱”“救命钱”，有助于保障医保制度的稳健运行和可持续发展。