小肝癌的早期发现与诊断，是手术切除治疗的关键。手术切除后，有相当多的病例可望治愈，这是其他治疗无法比拟的。
肝切除的方法分规则性肝切除与非规则性切除。规则性肝切除是按照肝的流出与流入血管的分布做肝叶或肝段切除，又叫解剖学切除。目前，东西方国家对肝癌切除的范围存在争议，大多数西方学者坚持使用规则性肝叶切除，而东方学者认为东方国家患者绝大多数都伴有肝硬化，无法耐受广泛肝叶切除，所以多以局部非规则切除为主。而且非规则性肝癌切除的疗效并不低于规则性广泛肝切除。目前，肝癌的规则性切除常用于下列情况：①局限于左外叶的肝癌;②肝癌侵犯重要血管，一旦损伤难以修复需将受累肝叶切除者;③肝癌侵犯胆管需同时清除胆管癌栓及胆道内引流者;④门静脉内存在癌栓并且不易取出者，需同时切除有关静脉分支;⑤主结节周围存在卫星灶;⑥肝功能较好能够耐受广泛肝脏切除者。
肝癌手术的并发症主要有大出血、肝功能衰竭、严重感染等。肝硬化和肝功能不良是肝癌切除术后并发症高的主要因素。肝癌本身的严重性及合并的肝硬化，便肝脏的合成、解毒和代谢功能减弱，大大增加了手术的危险性。如果处理方法选择不当，术后患者将会出现严重的并发症，甚至死亡。所以术前要正确评估患者的综合耐受能力，及时预防和处理手术并发症，对改善预后，降低死亡率有重要意义。
老年肝癌多伴有心、肺、肾等功能不全，限制了手术治疗。老年肝癌手术切除病例多合并其他器官疾病，因而手术前应详细检查其重要器官的功能，手术时应选择不同的麻醉方式，气管内麻醉对充分供氧，保持呼吸有良好作用，对有心肺功能不全者应采用气管内麻醉，其余采用持续硬膜外麻醉。切口尽可能扩大使术野暴露良好。肝切除的方式应选择不规则性肝叶切除术，切缘距肿瘤边界1～2cm。阻断肝血流的方法根据肿瘤位置大小及术者的经验，可选择其中1种或联合应用。做规则性肝叶切除术，在轻度肝硬化或无肝硬化时，可选择性使用。对老年肝癌还不应施用右半肝以上的肝切除术，否则死亡率较高，故要慎重进行。
肝动脉结扎术的指征是：①肝内外门静脉主干无癌栓;②无明显肝硬化、黄疸、腹水;③多中心性癌肿间尚有正常的肝组织，不少于全肝的1/4;④肝动脉造影显示癌肿多血管型(即血流主要来自肝动脉)。
由于肝动脉结扎后，侧支循环很快建立，约6周即可恢复血供，残留的肝癌细胞再度增殖活跃，故单纯肝动脉结扎疗效并不理想，现多在肝动脉结扎的基础上行肝动脉插管灌注药物。从导管灌注药物，可以单次、分次或用灌注泵持续灌注。常用的化疗药为氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)、丝裂霉素、顺铂、多柔比星(阿霉素)等。
②冷冻治疗：冷冻外科是一门新兴的学科，冷冻治疗的优点：
A.液态氮在病灶区产生极低温(-196℃)，导致肝癌细胞不可逆的凝固性坏死。
B.不需切除大量癌周正常肝组织，最大限度地保存足够的肝功能。
C.能引起局部血流淤滞或造成微血栓，减少医源性播散机会，且大血管解冻后血循环不受影响。
D.减少肝脏表面癌结节破裂出血的机会。
E.冷冻后癌细胞已灭活，但其抗原特异性仍存在，起到自体瘤苗的作用。冷冻治疗适宜于肿瘤相对局限但不能施行手术切除者(如肝门区或大血管周围的癌结节)，手术切缘的残癌或一侧肝叶切除后，余肝尚有浅表播散的癌结节者。
(3)肝移植在肝癌治疗中的应用：1955年，医学文献首次报道了肝移植的方法。肝移植使严重的肝脏病在临床治疗方面找到了一个更新的手段。影响肝移植临床应用成功的根本因素是移植后发生的排斥反应以及手术操作的复杂性。在20世纪80年代初，由于新一代强有力的免疫抑制剂环孢素A的问世，加上肝移植的主要适应证逐渐转为良性终末期肝病，肝移植得到迅速发展。1983年美国卫生研究机构正式承认肝移植作为终末期肝病的一种治疗方法并应用推广，从而结束了肝移植的临床实验阶段，进入临床应用阶段。
肝移植的主要适应证：肝实质疾病，包括肝炎后肝硬化，酒精性肝硬化，急性肝功能衰竭，慢性活动性肝炎，先天性肝纤维性疾病，囊性纤维性肝疾病，多发性肝囊肿，巨大肝囊肿，新生儿肝炎，布-加综合征和严重性难复性肝外伤，先天性代谢障碍性疾病如α1-抗胰蛋白酶缺乏病，铜蓄积症，胆汁淤积性疾病，肝脏良性肿瘤，原发性肝恶性肿瘤。
目前，原发性肝癌的肝移植治疗主要采用原位肝移植方法。一般认为不能用常规手术切除治疗的各种中晚期肝癌，但又没有发生远处或腹腔广泛转移，是施行肝移植的适宜时机。
老年由于多合并心脑血管疾病，不宜行肝移植术。
2.非手术治疗
(1)肝动脉化疗栓塞(TACE)：经肝动脉化疗栓塞是栓塞治疗与局部治疗的有机结合，现被公认为是肝癌非手术治疗的首选方法，已完全取代了单纯的肝动脉结扎术。一般选择性地将导管插入肝固有动脉或肿瘤供血分支，然后经导管注入化疗药及栓塞剂。肝动脉栓塞化疗可使肝癌缺血、坏死、缩小、甚至消失，AFP水平下降或转阴，使1年生存率明显升高，部分中晚期患者经此治疗后肿瘤缩小，从而获得了二期手术治疗的机会。
肝动脉化疗栓塞的适应证有：①不能手术切除的中、晚期肝癌;②因其他原因不宜手术切除的肝癌;③癌块过大，化疗栓塞可使癌块缩小，以利二期切除;④肝内存在多个癌结节者;⑤肝癌主灶切除，肝内仍有转移灶者;⑥肝癌复发，不宜手术切除者;⑦肝癌破裂出血不适于行肝癌切除者;⑧控制肝癌疼痛;⑨行肝移植术前等待供肝者，可考虑行化疗栓塞以期控制肝癌的发展。
目前多采用碘化油混合化疗药或131Ⅰ或125ⅠLipiodol，或90Y微球栓塞肿瘤远端血供，再用明胶海绵栓塞肿瘤近端肝动脉，使之难以建立侧支循环，致使肿瘤病灶缺血坏死。化疗药常用顺铂80～100mg，加氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)1000mg，丝裂霉素10mg，先行动脉内灌注，再混合丝裂霉素10mg于超声乳化的Lipiodol内行远端肝动脉栓塞。肝动脉化疗栓塞应反复多次治疗，效果较好。肝动脉化疗栓塞最常见的组合是化疗药物+碘油+吸收性明胶海绵。
放射治疗的适应范围：①肿瘤相对局限而不能手术者;②无严重肝硬化、黄疸、腹水者;③无肝外转移者;④一般情况尚好，估计能耐受放射治疗者。
(3)导向治疗：以能够具有一定靶向性地到达肿瘤细胞的某种蛋白质或化合物为载体，或借助于某种物理手段，使抗肿瘤药物或其他能够杀伤肿瘤细胞的物质伴随载体或在物理手段的引导下定向作用于肿瘤组织，从而减轻对正常细胞的毒副作用，提高对肿瘤细胞的杀伤特异性，达到选择性抗肿瘤的目的，这种肿瘤治疗模式称为肿瘤导向治疗，亦被称之为肿瘤的“生物导弹”疗法。
导向治疗为不适合进行手术的和中、晚期的肝癌患者提供了一种很有希望的疗法，是原发性肝癌治疗学研究中值得深入探讨的课题。长期以来的研究主要是用3种细胞毒性物质(放射性核素、化疗药物和毒素)在3个层次上进行。目前的研究前沿主要是以提高机体抗肿瘤免疫原性为目的的基因水平导向治疗。现最好的导向载体依然是抗体，特别是单克隆抗体，但在导向治疗的实际应用中，单克隆抗体未表现出人们期待的优势。其主要障碍是抗体的产生。因目前所用的单克隆抗体、多克隆抗体均为异种蛋白，重复使用易产生抗体，使部分患者不得不终止治疗。目前国内外探索的基因工程抗体，可降低抗体的异源性，或许能给抗体的导向治疗带来新的希望。抗体改造的另一进展是抗体导向靶向性的提高。在肝癌导向治疗中，还包括用不同的细胞毒弹头的探索。目前使用的弹头主要是放射核素，包括131Ⅰ、125Ⅰ及90Y，其中131Ⅰ应用最多。在化疗药物——抗体的交联物中多柔比星(阿霉素)、丝裂霉素交联抗AFP单克隆抗体及抗转铁蛋白单克隆抗体已有初步临床报道。从初步结果来看，化疗药物对肿瘤的杀伤逊于放射核素。
目前，导向治疗作为肝癌的二期切除、化疗增敏及复发的防治等综合手段之一是大有可为的，是今后研究的方向。
(4)化疗：以往对肝癌的化疗评价不高，但随着新的化疗药物的应用，给肝癌的治疗带来希望。联合化疗优于单一药物化疗，肝动脉内插管化疗优于全身化疗。目前，学者都致力于更多杀伤国内外许多肿瘤而较少损害机体的“导向治疗”，并且已经初步显示疗效。未来的几年中，可能出现更特异的单抗，通过耦联化疗药物，达到有效杀伤肝癌细胞而不伤及正常肝组织的目的。
对肝癌较为有效的药物以顺铂(顺氯氨铂)为首选，常见的还有氟尿嘧啶(5-氟脲嘧啶)、多柔比星(阿霉素)及其衍生物、丝裂霉素、依托泊苷(VP16)和甲氨蝶呤等。对某些中晚期肝癌无手术指征，且门静脉主干癌栓阻塞不宜肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者可采用联合或序贯化疗，常用联合方案为顺铂(顺氯氨铂)20mg+5-Fu750～1000mg静脉滴注共5天，每月1次，3～4次为1疗程。多柔比星(阿霉素)40～60mg第1天，继以氟尿嘧啶(5-Fu)500～750mg静脉滴注连续5天，每月1次，连续3～4次为1疗程，上述方案效果评价不一。
(6)基因治疗：肿瘤分子生物学的大量研究已确定肿瘤的发生主要是由于癌基因表达失控或抑癌基因失活所致。癌基因和抑癌基因原是机体正常基因组的一部分，能把生理、生化信号从细胞外传入细胞内，在控制细胞生长繁殖中起重要作用。这些基因的突变、重排、丢失或扩增都可能引起细胞生长失控而形成肿瘤。
肿瘤的基因治疗是将目的基因通过某种方法(如反转录病毒载体转染法、脂质体融合法等)导入靶细胞，期望目的基因在靶细胞中转录、表达，产生相应的RNA或蛋白质，直接或间接抑制肿瘤发生、发展或杀伤肿瘤细胞，最终使肿瘤消退。基因治疗以分子遗传学技术为基础，它包括目的基因的重组、载体构建、受体细胞感染及目的基因在体内的表达。
目前所研究的肿瘤基因治疗可归纳为3大途径：①肿瘤免疫基因治疗：通过增强机体的特异性和非特异性抗肿瘤免疫反应来控制肿瘤生长;②肿瘤遗传基因治疗：通过控制肿瘤细胞的癌基因的表达如抑制癌基因的表达或导入抑癌基因等来治疗癌症;③肿瘤药物基因治疗：通过基因转移使肿瘤细胞对化疗药物的敏感性增加，或者使正常细胞(如骨髓细胞)对化疗药物的耐受性增加来治疗肿瘤。
(7)中医治疗：多采用辨证施治、攻补兼施的方法，治则为活血化瘀、软坚散结、清热解毒等。中药扶正抗癌适用于晚期肝癌患者和肝功能严重失代偿、无法耐受其他治疗者。可改善机体全身状况、延长生命，也可配合手术、放疗、化疗以减少不良反应，提高疗效。
(9)原发性肝癌并发症的治疗：
①肝癌结节破裂出血：此种并发症危重凶险，需要立刻治疗，分为非手术治疗及手术治疗。
A.非手术治疗：
a.保守治疗：对出血较少，症状、体征轻，无休克或出血已停止，以及不能耐受其他治疗者，可给予输血、输液，应用止血药如氨甲苯酸(止血芳酸)、维生素K、巴曲酶(立止血)等治疗。但效果差，少见成功病例。
b.经皮肝动脉插管栓塞止血：适用于年龄较大，不能耐受剖腹手术及肝肾功能差者。止血效果确切，有门静脉癌栓者则有肝功能衰竭可能，超选择性肝动脉栓塞可减少肝功能衰竭的危险。
B.手术治疗：手术指征如下：患者一般情况良好;60岁以下;轻、中度休克;肝功能尚好，Child肝功能分级B级以上;无远处转移。具体方法如下：
d.微波组织凝固止血或冷冻止血：微波对直径3mm以下血管有直接凝固作用，对大量渗血及小血管出血效果好，冷冻后也能起到较好的止血效果。
e.填塞及缝合肿瘤破裂口止血：对不能切除或结扎肝动脉者可行，但效果差，死亡率高。
②上消化道出血：
A.非手术治疗：适应证为：有黄疸、腹水、肝功能损害严重而不宜手术的患者;心、肺、肾等器官严重疾病而不能耐手术者。治疗方法：
a.输血：按出血量多少、血压脉搏变化情况，及时输以新鲜血，补充血容量，纠正休克。
b.静脉滴注垂体加压素：垂体加压素是本病的首选止血药，可一次性给药或持续性给药，以持续性给药效果较好。但必须注意，滴注过快会引起心律失常及冠状动脉痉挛，有冠状动脉粥样硬化等心脏病者禁用此药;另外，本药也不宜久用，久用会引起内脏动脉收缩，加重缺氧，并且最好与三腔两囊管压迫止血并用。
B.手术治疗。适应证：非手术治疗无效，患者肝功能及全身情况尚可耐受手术者;患者无黄疸、腹水，肿瘤已先期切除或肿瘤较小、肝功能代偿者;肝癌切除术前已有明显食管胃底静脉曲张的患者，预计在切除肝癌同时可耐受食管胃底静脉曲张治疗手术，即使不能切除，亦可行肝动脉插管化疗、肝动脉栓塞治疗或肿瘤部分注射无水酒精硬化或微波治疗等。手术方法如下：
a.门奇静脉断流术：本法有止血效果好、增加肝脏血液、操作简便之优点，目前常用手术方法是胃贲门周围血管离断术及经腹联合断流术。
b.门静脉分流术：常用术式有脾肾静脉分流术、限制性门腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、肠腔静脉分流术等。
③肝性脑病：肝癌进入晚期多合并肝性脑病，治疗与一般肝性脑病相仿。
A.去除诱因，如消化道感染、出血，慎用利尿剂，忌大量放腹水，纠正水电解质及酸碱平衡失调，禁用麻醉剂及镇静剂等。
B.限制蛋白摄入量。
C.减少肠内毒物的生成和吸收，可灌肠或导泻，促进氮质的排出，口服抗生素，抑制厌氧菌，减少氨的产生，应用乳果糖减少氨和胺的形成及吸收。
D.应用降氨药物，如静点谷氨酸、精氨酸，减少氨进入血脑屏障。
E.静点肝用氨基酸输液(支链氨基酸)，纠正氨基酸代谢紊乱。
F.胰高血糖素有促进蛋白质分解的作用，而胰岛素有促进氨基酸通过细胞膜的作用，二者协同作用有助于改善和维持BCAA/AAA比值的平衡，并能促进肝细胞再生。
④肝肾综合征：
A.停用损害肝肾功能的药物，低蛋白、高糖饮食，减轻氮质血症及肝性脑病的发展。
B.增加尿量及尿钠排泄，降低BUN，纠正水电解质酸碱平衡。
C.扩容治疗：使用血浆、全血、人体蛋白或右旋糖酐等扩容，同时给予呋塞米等，减轻血管阻力，改善肾血流量。
D.应用多巴胺、八肽加压素等血管活性药物改善肾血流量，降低肾血管阻力。
3.择优方案
(1)早期肝癌：①能手术者首选手术切除;②不能手术切除者，肝功能良好，首选肝动脉化疗栓塞，方法为顺铂80～100mg、氟尿嘧啶(5-氟脲嘧啶)1000mg、丝裂霉素10mg，先行动脉内灌注，再混合丝裂霉素10mg于超声乳化的131Ⅰ或125ⅠLipiodol内行远端肝动脉栓塞。③不宜手术合并肝功能不全的患者可首选无水酒精瘤内注射。注入量随肿瘤大小而定，一般每次2～6ml，也可用至每次10～20ml，每周1～2次，1个疗程4～6次。
(2)中期肝癌：
首选治疗方案：以肝动脉结扎+肝动脉插管化疗为基础+放疗+生物治疗。肿瘤缩小后，争取二步或序贯手术切除。
生物治疗首选干扰素，400万U/m2，每周3～5次。白介素-2，10万U，1次/d，30天为1疗程，单用效果欠佳，多合用化疗药。
(3)晚期肝癌：首选以中医中药为主的中西综合治疗。
(二)预后
最新患者经验
肝胆外科、肿瘤外科
肝胆B超、肝胆脾CT
癌性腹水、消化不良、食欲不振、腹胀、癌性发热、牵涉痛、消瘦、肝区痛