目前存在许多构建口服疫苗的选择，在实验系统中，这些选择已经表明它们能够产生对传染病的高效免疫。然而，由于成本、物流、文化和环境条件等因素，它们在临床实践中实施的适宜性，特别是在中低收入国家中预防传染病暴发的适宜性并不总是得到保证。本篇综述总结了可以采用的各种方法，从制药观点的角度进行评估，考虑到潜在的监管议题、成本、制造复杂性等，所有这些可以决定在开发后期疫苗方法是否可以取得成功。还需注意由于饮食不足而引起的问题，这些问题影响到刺激有效免疫的成功，并确定使用基于脂质的载体作为解决疫苗接种运动中营养不足问题的一种方法。
1.基本原理
由于与动物接触密切、开拓新疆域、人口增长等因素，易导致新传染病出现的情况在热带和中低收入国家特别普遍，这些国家往往缺乏基础设施，无法迅速和广泛地实施疫苗规划。在这种情况下，口服疫苗以非常有效的方式可以帮助解决物流问题，这往往是肠外疫苗所面临的问题。
注射疫苗需要以液体制剂给药，液体制剂在极端温度下通常不稳定，但胶囊或片剂的固体制剂具有更大的稳定性，这意味着无需冷链工序就可以进行储存和运输。即使是冻干形式的注射疫苗，也需要在使用前进行复溶，这并不总是一件简单的事情。避免使用针头也消除了污染的可能性、采取严格控制措施的必要性以及监督废物处理——所有这些对注射疫苗来说都是有问题的。胶囊体积小，很容易以散装或独立包装形式进行运输。给药不需要专业的医疗技能，在未来疫苗甚至可以带回家自行给药。
2.口服疫苗的有效性
尽管人们普遍同意口服疫苗接种的可取性，但到目前为止，这种方法遇到了相当大的阻力。这似乎是由于对口服疫苗有效性的怀疑，以及对口服疫苗接种后产生的免疫应答与注射疫苗不匹配的担忧。事实上，直接比较注射疫苗和口服疫苗的有效性的努力并不完全恰当，因为这两种途径在身体的不同部位启动免疫，并且产生的免疫类型在定性方面不同，而不是简单的定量方面。口服减毒活载体长期以来被认为能诱导良好的粘膜和全身应答。非活口服疫苗也可以做到这一点，现在已经有先进的技术针对肠道免疫细胞的抗原，并使用了适当的免疫刺激剂。相比之下，注射疫苗通常只能提供较低水平的肠道免疫，所以它们在提供第一道防线方面，对肠道病原体的效力很低，并且它们提供的保护只有穿过肠壁进入体内后才会发挥作用。
在正常情况下，进入肠道的抗原与饮食成分的处理方法相同，任何潜在的免疫应答都被抑制，以避免过敏反应。为了产生免疫系统表达上调的应答，有必要将抗原与免疫刺激剂联合使用。在活载体或完全被杀死的生物体，这是由生物体本身提供的——如脂多糖或者胞嘧啶-磷酸盐-鸟嘌呤（cytosine-phosphate-guanine，CpG）。在某些情况下，转移到载体中的抗原可能经过特殊的工程技术，与免疫刺激剂或细胞因子结合，与抗原同时分泌，这是癌症免疫治疗中正在广泛探索的策略。在非活疫苗构建中，抗原可以与具有特别适应肠道环境的特性的免疫刺激剂结合，其中最著名的是霍乱毒素B片段(choleratoxinBfragment，CTB)，它在细胞摄入霍乱毒素前，与细胞表面的GM1神经节苷脂特异性结合。
一般认为粘膜免疫应答是短暂的。这可能在一定程度上是口服后产生的全身免疫观察的结果，口服后，肠道产生的细胞最初出现在血液中，但会转移到其他粘膜部位，并把注意力集中在局部。事实上，肠道粘膜中的抗体分泌细胞已经被证明可以持续数十年，而长寿浆细胞提供长寿的粘膜免疫。已经注意到，在某些情况下，细胞毒性T淋巴细胞和长寿IgA黏膜记忆更容易通过口服免疫而不是通过全身给药来实现。
口服疫苗载体可以进入其中一个或所有这些位点（图1）。微粒物质(包括病毒和细菌)可以被覆盖在派尔集合淋巴结上的M细胞所吸收，这种吸收可以通过使微粒在性质上具有脂质性，或者通过将微粒置于M细胞可识别的表面配体上而增强。抗原物质也可以通过细胞(胞吞作用)或细胞间(通过打开紧密连接的旁细胞转运)穿过肠道细胞屏障。最近的研究表明，抗原可以通过吞噬过程被肠细胞吸收。值得注意的是，在肠道细胞脂质处理途径的初始阶段，胆盐/油胶束的摄取约为0.4微米直径，大小与后来讨论的微粒载体相同。由于蛋白酶水平较低，经此途径获得的抗原应能完好无损地存活。在肠细胞胞吐后，抗原和/或其载体有机会直接与位于固有层流动的记忆T细胞和吞噬细胞相互作用。抗原的理化性质可以决定生物体随后采取的路线——小的水溶性分子可以通过血液微毛细血管的半透膜扩散，通过肝门静脉进入肝外周血流，而大微粒和脂质物质将保留在淋巴管中(尽量与肠道淋巴细胞接触)，然后流入肠系膜淋巴结，或最终通过胸导管进入血流。
图1
3.市场上的口服疫苗
市面上有一些口服疫苗，详情见表1。其中大多数是减毒活疫苗，第一个也是最著名的是脊髓灰质炎疫苗，由Sabin公司开发的口服脊髓灰质炎疫苗于1961年首次投入市场。该疫苗的第一个版本由三种不同的病毒株(血清型)组成，通过一系列不同的猴细胞(从皮肤、睾丸和肾脏等组织中提取的细胞)依次传代而减毒。这一口服版本是在大部分病例已经大大减少之后推出的，最初使用的是通过注射接种的索尔克（Salk）灭活脊髓灰质炎疫苗。尽管存在冷链问题，由于物流配送的便利和推动，口服疫苗在扩大这一下降趋势方面发挥了重要作用。即使现在除了三个国家之外，全世界所有国家都已根除脊髓灰质炎，注射疫苗和口服疫苗的组合也已用于潜在危险人群，以维持群体免疫，或保护旅行者。
表1在临床应用的口服疫苗
作为第一种商业化使用的减毒活疫苗，该疫苗及其前体在初期遇到了许多问题，如污染和逆转，即使现在，疫苗引起的脊髓灰质炎也有报道，尽管病例远低于未接种疫苗人群。然而，从来没有人怀疑口服疫苗对成人和儿童都非常有效，特别是在产生肠粘膜抗体方面。
脊髓灰质炎病毒并不专门针对肠道中的免疫组织，但其减毒过程破坏了其感染神经细胞的能力，同时保留了其在肠道上皮细胞中复制的能力。因此，小剂量的活疫苗可以导致大量抗原的快速增殖和分泌，这足以触发肠道免疫系统发挥作用。
第二种减毒活疫苗——口服轮状病毒疫苗最近进入市场，2006年首次在美国推出，目前已在全球使用。疫苗的保护率因研究而异，因国家而异，但死亡率显著降低，而且疫苗可用于6周大的儿童。
另外两种已上市的口服疫苗都是针对细菌——肠溶性伤寒沙门氏菌和霍乱弧菌。口服伤寒减毒活疫苗Ty21a(Paxvax,2014年推出)3年后与注射Vi多糖疫苗-~50%的保护效果相似。
市面上有几种不同的口服霍乱疫苗，有些是减毒活疫苗，有些是完全被杀死的细菌。由Valneva生产的完全被杀死的细菌疫苗，整个生物体补充了额外的霍乱毒素B片段(CTB)，并且在每个剂量中含量很大(Dukoral包装传单信息)。CTB是一种强粘膜佐剂，这可能解释了疫苗的有效性，即使由于活的生物体在肠道内复制而没有抗原放大效应。然而，对于所有其他疫苗(细菌和病毒)，即使在没有诸如CTB强大的免疫刺激剂，其他的免疫触发因子以CpG、(细菌)、单链RNA或双链DNA的形式存在，它们分别与TLR受体9、7/8和3结合。使用霍乱疫苗的一个有趣方面是，它们可以被反应性地使用，而不仅仅是预防性的。
4.实验性疫苗
显然，基于已经在人类中长期大量使用的疫苗，通过口服途径进行免疫接种是一种可行、有效和经济的方法，可以预防致命疾病。由于疫苗是最近才出现的，针对新发疾病的疫苗仍处于试验阶段，许多不同的方法正在探索中。然而，所有这些方法都有许多共同的特性。
首先，必须消除关于口服疫苗所面临挑战的几个谬见。一个是由胃构成的屏障。事实上，允许药物通过胃而不受破坏的技术已经存在了几十年，并应用于许多广泛使用的药物中。这包括将固体制剂的疫苗填充到胶囊中，胶囊外包覆聚合物薄膜(如醋酸纤维素邻苯二甲酸酯或丙烯酸树脂)，这种聚合物薄膜在人体胃中的低pH值下不溶解，但在pH值高于5-5.5时容易溶解，在进入小肠后不会发生改变。以液体制剂提供常规疫苗的常见做法是由于需要使用注射器将疫苗注射到体内。对于口服疫苗，当被摄入的抗原分散在肠道腔内的液体中时，固体制剂会更实用，并具有更高的稳定性。因此，口服疫苗非常适合胶囊或片剂给药。
第二个误区是覆盖肠壁的黏液层是吸收的障碍。虽然这对于通过肠细胞吸收和摄入物质是正确的，但是覆盖在派尔集合淋巴结M细胞上的黏液层是稀疏的或不存在的，因为派尔集合淋巴结几乎不包含任何杯状细胞，所以黏液素的分泌大大减少。这是可以预料到的，因为M细胞的工作是吸收高分子量的物质，这些物质不容易扩散到厚厚的黏液层。
一个适用于所有口服疫苗载体和靶向载体的概括是，载体应该是微粒状的。原因如下：
（1）派尔集合淋巴结中的M细胞具有很高的吸收微粒的特性，最佳微粒范围在直径0.1到0.2微米之间；
（2）当使用配体将疫苗定位于M细胞表面的结构时，与以单体形式结合的配体相比，在粒子表面以多价体提呈配体会促进内化；
（3）将抗原和免疫刺激剂/增强剂都包含在同一微粒中，可以确保这些药物到达同一细胞并发挥协同作用，而不是在沿着肠道传代的过程中发生物理分离；
（4）微粒内的包封可以保护蛋白质抗原免受肠道蛋白酶的攻击和破坏。
5.活细菌载体
利用强免疫原已获得令人鼓舞的细菌载体结果（例如白喉类毒素、大肠杆菌热敏毒素或破伤风类毒素C片段），它们都有各自的增强能力，但迄今为止，人类临床试验对“弱”免疫原的对策令人失望。对上述问题的进一步努力很可能改变这种情况。
6.非致病细菌载体
7.病毒载体
病毒也是很好的疫苗抗原载体。腺病毒尤其能抵抗肠道环境，并能感染肠道细胞。它们的复制机制可以被用来将抗原嵌入细胞膜，从而产生强大的T细胞免疫应答，这种应答可以增强。由于病毒衣壳内的空间有限，嵌入大量的遗传物质并不总是那么容易。另一个担忧是，对病毒载体预先存在的免疫力可能会削弱它们作为疫苗发挥作用的能力，尤其是在需要增强剂的情况下。尽管在啮齿动物身上的实验表明，预先存在的免疫(以母体抗体的形式获得)不是问题，一项针对人类的剂量范围的研究表明，那些对载体产生抗体的受试者，在较低剂量的病毒作用下，对外来抗原的应答明显降低，但随着剂量的增加，现有的免疫不再影响结果。报告的高剂量是否具有常规可行性是一个需要仔细检查的问题。
解决预先存在的免疫问题的一种办法——或更加具体地说，避免产生针对载体的免疫，从而抑制了增强剂的应答——是使用不同的载体作为初始和增强剂。这种方法有两次机会产生特定免疫类型，并成功应用于啮齿类动物，通过使用单核增生李斯特菌减毒剂产生T细胞和B细胞对HIV抗原的应答，随后口服AD4。细菌载体通过多种途径给药，但载体重复给药效果明显低于增强剂AD4。然而，该系统的复杂性将成为临床实践的重大障碍。
另一种绕过预先存在免疫效果的方法是掩盖病毒表面，使抗体无法结合。这是通过将病毒与脂质体共价包覆而实现的。在这种情况下，病毒的正常进入方式可能被阻断，但这可以通过使脂质体阳离子化来克服，这为靶向细胞表面提供了一种机制，并有助于内化。此后，复制可以正常进行，尽管随后的细胞间转移将受到抑制，这可能是一个良好的安全机制。
8.非活疫苗
8.1食物
由于认识到食物是与肠道高度相容的材料，而且植物可以很容易地大量合成蛋白质，因此有人提出，某些食物可以作为抗原口服疫苗的制剂。许多研究表明使用CTB或大肠杆菌毒素片段作为抗原是成功的，但这些不能被认为是增强传递到免疫系统的表现，因为只要摄入足够多的蛋白质，CTB/ETB在没有任何载体系统的情况下具有自身免疫刺激作用。对其他抗原使用同样的方法可能会导致对抗原免疫应答的抑制，而不是刺激，除非同时使用CTB。这种方法的一个扩展可能是将抗原融合蛋白和CTB一起使用。然而，在这两种情况下，由于与CTB分子的意外物理关联，可能产生对旁观者分子的免疫，因为没有提供包封来限制这种非特异性的相互作用。即使抗原和免疫刺激剂与食物颗粒一起包裹（如酵母产生的葡聚糖微粒），仍然需要一种针对派尔集合淋巴结的机制。目前，基于食物的疫苗的工作重点是将植物作为抗原产生方法，而不是在体内传递抗原。
8.2包封载体
表2用于疫苗免疫刺激剂的靶点
表3以派尔集合淋巴结M细胞为靶点的配体
如上所述，结合强大的免疫刺激剂是关键，以确保不会发生免疫应答对抗原的抑制。迄今为止，用于这一目的的最成功和最广泛的刺激剂是霍乱毒素B片段。口服霍乱疫苗Dukoral中就含有这种物质，提供了人类安全口服疫苗的历史。霍乱模型中的免疫应答和保护已通过重组产生的CTB得到证实，当与重组CTB联合给药时，会产生对其他抗原的强烈应答，证实这一效应仅仅是由于CTB的存在，而不是低水平CTA的存在。
需要注意的是，CTB作为一种诱导抗原特异性耐受的药物已经做了大量工作。然而，当抗原以共价(或融合)连接到CTB而不是简单地联合使用时，几乎总是可以观察到这种情况。为什么CTB以这种方式表现还不清楚，尽管在某些位点附加外源性分子可能会阻止聚合，但这是可以预料的，可能改变其与脂筏的相互作用，即使保持了与GM1的结合。也可能是分子表面的其他位点被抗原掩盖，干扰了其刺激作用。有报道称，口服无CTB的疫苗可以耐受，虽然这是当CTB接触到肠道环境和其中的蛋白酶时，所以很可能发生了结构上的修饰。这是另一个论点，以包封形式的CTB给药，将避免与细胞外蛋白酶的接触。顺便提一下，抗原与CTB或大肠杆菌EtxB结合并不总是导致耐受性。化学偶联EtxB的多糖可以刺激小鼠口服后血清和粪便中多糖抗体的产生。
研究了三种适合肠道环境的合成疫苗载体，其物理特性如图2所示。自20世纪70年代以来，脂质体这样的膜囊泡一直被使用，观察到这些载体在肠外给药后起效良好。与此同时，聚合物微粒骨架也得到了广泛的研究，包括PLGA和壳聚糖纳米粒。最后，基于油滴的载体已显示出希望，并由于稍后描述的原因，可能成为合成载体的选择方法。所有这些载体都是GRAS清单上的辅料，具有良好的安全性，因此监管要求很容易满足，毒性不大可能成为问题。商业规模的生产方法已经建立多年，使用标准的、非专门的设备，因此可以在世界任何地方建立技术转让和生产工厂。
图2
8.2.1脂质体
由常见磷脂(来自鸡蛋或大豆的磷脂酰胆碱)组成的脂质体在肠道环境中不稳定，容易被胆盐和磷脂酶分解。因此，经常使用替代脂质，使膜更坚固，抵抗酶的攻击——例如，合成的双硬脂酰PC、鞘磷脂或原始细菌脂类，其中的两亲性是双头的，并横跨“双层”膜的两侧。然而，使用这种脂质会使生产过程变得复杂，而且包封率也不是100%，因此需要进行纯化工序，然后进行广泛的表征，以确保每批产品的一致性。许多疾病模型都报道了口服免疫应答的成功产生。有关脂质微粒作为粘膜疫苗佐剂的综述，请参见Corthesy等人，其中包括本文稍后描述的油滴方法。
脂质体的一种变体，ISCOMs(免疫刺激复合物)，其中磷脂与免疫刺激皂苷两亲体共同制备，已显示出作为疫苗载体的前景，在非肠道给药后可诱导强烈的体液和T细胞应答。囊泡体积小，内部的水溶空间小，因此与ISCOMs结合的抗原通常被嵌入外膜。因此，该载体最初被认为最适合提呈病毒和其他膜结合抗原。然而，事实上，即使抗原没有被物理地结合到ISCOMS，也会产生良好的免疫应答，因此在某些情况下，可以设想与更广泛的抗原一起使用。
有少数研究对口服ISCOMs进行了观察，并取得了一些成功。应该指出的是，该载体的内在特性可能限制其通过口服途径的适用性，即囊泡是不稳定的，很容易被肠道内的去垢剂分解，在肠液中稀释可以很容易地从免疫刺激剂中分离出那些没有被物理结合到ISCOMs中的抗原，表面抗原暴露在蛋白酶的攻击下，而结合到ISCOMs中的抗原只局限于膜结合的子集。最后，微粒形式的皂苷对许多癌细胞具有毒性，对正常细胞的毒性较小，可能存在调控问题，需要解决。
8.2.2聚合物微粒
最近对硫醇有机硅纳米粒的研究表明，这些物质可以通过M细胞的胞吞作用被派尔集合淋巴结自发吸收，最佳吸收取决于它们的大小。直径为0.1微米似乎是首选，尽管更大的微粒也可以在较小的程度上被吸收，这可能是通过一种不同的机制实现的。其他研究人员观察了疏水性乳剂微粒被派尔集合淋巴结吸收的情况，也发现亚微米微粒优先被吸收。用嵌段共聚物包覆在微粒表面，使其表面亲水，从而抑制了微粒吸收，表明M细胞对疏水微粒的吸收具有自然偏好。然而，也观察到携带正电荷或负电荷的亲水性微粒的吸收，这表明它们与某些表面结合受体之间存在非特异性的相互作用。值得一提的是，尽管脂质体由脂类(尤其是磷脂)组成，但它们不能被认为是疏水性的，因为它们的高极性磷脂酰胆碱头基位于囊泡的最外层，呈现出非常亲水的表面。因此，为了实现派尔集合淋巴结的吸收，建议在脂质体外加入特定的靶向配体。
在适当的条件下，聚合物微粒似乎可以不借助外力就能进入派尔集合淋巴结，这使得它们的成本更低，也便于生产制造。它们在冻干状态下也很稳定，在水介质中很容易复溶。然而，聚合物微粒的一个潜在问题是它们的降解动力学。它们需要能够降解，以便在细胞内释放它们的内容物。另一方面，它们的降解速度不应太快，以至于在到达派尔集合淋巴结之前，它们就会在肠道腔内分解。因此，需要达成一种微妙的平衡。其他的担忧是，大量的亲水或疏水剂可能破坏骨架，改变降解动力学，或者骨架可能破坏抗原，导致有害的结构变化。最后一个问题是，对于微粒包裹的内容物的性质和数量来说，这些微粒可能没有那么万能；小分子可能会从骨架中渗漏，而大的蛋白质则会被阻止释放。当作为药物递送载体使用时，这不是一个问题，因为只需要结合一种药物即可。然而，对于疫苗，最好包含大量不同的组分，由于它们可以协同作用，以刺激免疫系统达到最佳效果，因此不可能同时最佳地控制所有这些疫苗组分的行为。
由于PLGA(聚乳酸乙醇酸)是一种可生物降解的材料，并且在临床应用中有着悠久的历史，因此在体内构建微粒的材料选择是PLGA。这些微粒的亲水/疏水平衡可以通过改变乳酸/乙醇酸的比例来控制。此外，还利用聚甲基丙烯酸甲酯或含有Toll样受体激动剂（单磷酸化脂质A（MPLA）、CpG及Pam3CSK4）的包衣材料构建PLGA微粒。由于壳聚糖本身具有多阳离子性质，具有良好的免疫刺激特性，因此也对壳聚糖的微粒结构进行了研究。
8.2.3油滴微粒
认识到派尔集合淋巴结M细胞对疏水微粒有偏好，使人们认识到原型疏水微粒——油滴——也可能具有作为口服疫苗载体的潜力。这一点特别有意义，因为数十年来，至少在实验研究中，以弗氏完全佐剂和不完全佐剂的形式，油一直被用作肠外佐剂处方的基质，其中矿物油被吞噬细胞吸收，并似乎本身就有刺激作用。目前市场上有许多含油注射疫苗，但在这些处方中，抗原位于油滴之外。在口服制剂中，需要保护抗原不受消化酶的破坏，并由油滴运送到派尔集合淋巴结，抗原必须包裹在油相内，这是一个挑战，因为蛋白质抗原一般是亲水的，而油是疏水的。已经采用了两种策略来克服这种根本的不相容性。
标准方法是生产所谓的双乳剂，其中水相作为液滴分散在油性介质中，而油性介质本身又分散在水相中。需要不同的两亲体来稳定这两种类型的液滴，以促进它们的形成，因为头基和脂尾的相对大小各不相同。需要耗费大量的能量才能使油包水液滴变得足够小，能够容纳直径小于或等于0.2微米的最终油滴。口服给药后在产生免疫应答方面已取得成功。然而，在商业实践中使用这些制剂处方可能会遇到稳定性问题，因为在制造或储存过程中，有可能从核心液滴中渗漏抗原；此外，水性液滴中游离水的存在增加了抗原水解的可能性，这意味着在储存和运送过程中需要冷链处理。
这些问题被一种新近的处方方法所解决，在这种方法中，抗原不是在水滴中而是在反向胶束中被包裹进入油相。事实上，所使用的技术是先形成反相胶束，然后将它们溶解在油相中形成清澈的溶液。最终的结果是一种含抗原的油相，它可以在水中自乳化(例如在肠腔内)，形成大小合适的液滴。在自乳化过程中发生的渗漏很少，有趣的是，将油乳化成液滴的两亲体也适合形成反向胶束。反向胶束中不存在游离水(在冻干过程中脱落)，因此不应该需要冷链，因为水解的威胁被最小化了。无水也意味着，散装油相可以填充到罩板包装的胶囊中，方便给药。不像这里描述的其他微粒处方，反相胶束的制造方法规定，其包封率为100%，从而避免了浪费，简化了纯化和表征程序。这些处方已成功地应用于许多临床前疾病模型，包括挑战研究，并准备在临床进行测试。
与其他类型的载体相比，基于油滴制剂的一大优点是它们可以稳定地包封大量各种不同的免疫增强剂。其中包括脂溶性维生素A、D和E，这些都是已知的在支持肠粘膜产生应答方面发挥重要作用的物质。虽然脂质体理论上可以将这些物质包封到膜中，但大量的脂质体会破坏膜的稳定性，因此它们传递这些物质的能力有限。在基于油滴的疫苗处方中，维生素E可增强抗体应答，调节白细胞介素(如IL6)和趋化因子(属于CC和CXC类)的表达，并有助于粒细胞的募集。维生素A，特别是维甲酸，能增强树突状细胞提呈抗原的能力，促进增强Th1应答的细胞因子的产生，并影响细胞的归巢应答——在这种情况下，淋巴细胞从派尔集合淋巴结或肠系膜淋巴结转移后，返回粘膜组织的能力。维生素D在控制T细胞发育的免疫刺激后期发挥重要作用，特别是增加了传染性疾病的记忆T细胞池。摩尔等人已经报道了一种含有所有这些维生素的复合口服脂质制剂，成功地证明了其能增强对鼠疫的免疫应答(鼠疫杆菌抗原F1和V)。这项工作还开创了注射启动和口服增强剂的结合，作为最大限度地提高对疾病应答的一种快速方法。
9.结语
没有理由相信新的传染病在未来不会继续出现，这些疾病很可能以最严重的形式出现在中低收入国家，在那里，气候、生活水平、公共卫生问题和营养不良共同增加了传播，削弱了自然免疫抵抗力。为抗击这些疾病而开发的新一代疫苗必须能够在这样的环境中发挥良好的作用，例如，可以方便地储存和分发、容易为当地居民所接受、非医务人员容易处理污染风险，并显示出明显的疗效证据。所有这些标准都由口服疫苗来实现，旨在解决新出现疾病问题的未来举措，特别是在中低收入国家，必须将口服疫苗作为高度优先事项。