姓名：xxx性别：x年龄：xx科别：骨床号：xx病案号：xxxxxx
患者xxx，男性，x0岁，汉族，已婚，农民，xxx市xxx人，病史陈诉者：患者本人。入院日期：xxxx-xx-xx9:00记录日期：xxxx-xx-xx9:00
主诉：腰椎部疼痛2年，伴下肢憋胀2周。
现病史：患者于2年前无明显诱因出现腰痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休息对症处理后可减轻，反复发作，近2周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重，腰椎活动受限，曾口服药物治疗（具体不详），效果不明显，CT示（自带）：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。
患者自发病以来，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌、气短，大、小便未见异常。
既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手术、外伤史及药物过敏史。无输血史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。
体格检查
T：36.7℃P：82次/分R：19次/分BP：130/80mmHg
骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在，直腿抬高试验阳性，足背伸、内翻力量减弱。
辅助检查
CT示：腰椎间盘突出、腰椎管狭窄。
初步诊断：腰椎间盘突出
腰椎管狭窄
xxxx
xxxx-xx-xx
病程记录
姓名：xxxx性别：x年龄：xx科别：骨床号：xx病案号：xxxxxxx
首次病程记录
xxxx-xx-xx09:00
患者xxxx，男性，xx岁，汉族，已婚，农民，x'x市xxxxxx人，主因腰椎部疼痛2年，伴下肢憋胀2周于xxxx-xx-xx09:00入院。病例特点：1、老年男性。2、患者于2年前无明显诱因出现腰痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休息对症处理后可减轻，反复发作，近2周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重，腰椎活动受限，曾口服药物治疗（具体不详），效果不明显，CT示（自带）：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。3、查体：T36.7℃BP：130/80mmHg，神志清楚，查体合作，心肺腹未见异常。腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在，直腿抬高试验阳性，足背伸、内翻力量减弱。初步诊断：腰椎间盘突出。诊断依据：1）老年男性。2）查体：腰椎生理曲度变直，腰椎活动受限，腰椎部广泛疼痛，双下肢感觉存在，直腿抬高试验阳性，足背伸、内翻力量减弱。Ct示：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。诊疗计划：1）给予骨科一般护理常规，二级护理。2）给予血常规等检查及抗炎、活血等治疗。
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今日查房，患者精神、饮食可，体温不高，腰部疼痛减轻，压痛减弱，活动可，未诉特殊不适，嘱其锻炼腰背肌活动，继续抗炎等治疗，观察病情变化。
今日查房，患者一般情况可，体温不高，腰部及下肢疼痛明显减弱，嘱其锻炼腰背肌活动，继续抗炎等治疗，观察病情变化。
今日查房，患者生命体征平稳，患处疼痛不明显，腰椎活动良好，继续药物治疗，观察病情变化。