导语：如何才能写好一篇切口妊娠，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
剖宫产术后子宫切口妊娠是一种罕见而危险的异位妊娠，它是剖宫产的远期并发症之一，随着剖宫产率的增加，发生率有上升趋势，占异位妊娠的015%［1］。笔者现将1例误诊病例资料报告如下。
1病历摘要
2讨论
子宫切口妊娠如处理不及时，往往危及生命，多以切除子宫止血。剖宫产术后瘢痕妊娠的病因不明确，可能与子宫切口愈合不良瘢痕宽大有关［2］。诊断依据：（1）有停经史；（2）清宫术后反复出现阴道流血，术中大出血；（3）血HCG下降缓慢；（4）超声检查见子宫下段特殊包块及包块周围血流丰富。其临床表现与宫内妊娠、先兆流产、宫颈妊娠相似，早期诊断较困难。该患者药物流产前超声提示：子宫下段见胚囊回声及原始心管搏动，未引起门诊医师重视，对该病的认识不足，误认为宫内妊娠，即给予米非司酮药物流产，导致反复大量阴道流血，并多次宫腔操作，给患者身心健康造成一定的不良影响。因此，在临床工作中，对有剖宫产史的妇女妊娠行人工流产前，如未明确诊断，切忌盲目行人工流产或清宫，即使要手术，术前应做好充分准备，在超声介导下进行。若在刮宫时发生阴道大流血，局部压迫止血有效，子宫前壁包块
为了减少子宫切口瘢痕处妊娠的发生率和并发症，作为妇幼保健工作者，我们应采取多种形式开展产前教育，大力宣传剖宫产和阴道分娩的特点，开展无痛分娩、导乐分娩，消除孕妇的恐惧心理，增加孕妇阴道分娩成功的信心，让分娩回归自然。降低剖宫产率，有效的避孕措施是预防本病的关键。
参考文献
关键词：剖宫产；切口妊娠；诊断；治疗
近年来，由于生活水平提高、孕产妇惧怕生产疼痛以及人们对新生儿的期望增高，致使剖宫产率逐年升高，随之而来属于剖宫产的远期并发症如子宫切口妊娠、切口憩室、切口愈合不良等相应增高，尤其是子宫切口妊娠CSP（CSP是指妊娠囊、受精卵或胚胎着床于既往子宫切口瘢痕处，并生长发育）治疗不及时或误诊本病，可以导致子宫穿孔、子宫破裂和无法控制的阴道大出血，危及患者生命，发生率约占人流妇女的1%，占异位妊娠的6.1%[1]。这种特殊的、临床比较少见异位妊娠，应引起妇产科医生的高度重视，而且早期发现、及时正确诊断治疗是提高产妇生活质量、保留生育功能的关键。为了探索瘢痕子宫切口妊娠的发生发展及诊治情况，本研究收集了近6年来我院就诊的该类患者共21例进行回顾性临床分析，现报告如下：
1临床资料
2结果
其中13例患者因血β-HCG值低于3000IU/L及阴道流血量少或无阴道流血采用米非司酮联合甲氨蝶呤治疗10例成功，2例因血β-HCG下降不满意且子宫下段切口处肌层厚度较薄而行子宫切口妊娠病灶切除术+子宫切口修补术，1例超声监测下行清宫术后治愈；另8例因β-HCG值高于3000IU/L且阴道出血较多而采用介入栓塞联合甲氨蝶呤治疗后再行清宫术，7例成功，1例失败后由于形成血肿、子宫切口损伤且阴道大出血患者无生育要求行子宫次全切除。
3讨论
4治疗
参考文献：
[1]刘欣燕，范光升，金征宇等.子宫下段妊娠人工流产术中大出血临床分析-附4例报告（J）.中华妇产科杂志，2003，38（3）：162
[2]郑俊娥，张向丽.剖宫产率、剖宫产指征变化及其围生儿结局的关系[J].山东医药，2008，48：59～60.
[3]AshA，SmithA，MaxwellD.CaesareanXIIpregnancy[J].BJOG，2007，14（2）：253-263.
[4]RoschJ，DotterCT，BuownMJ.Selectivearterialembolization：anewmethodforcontrolofacutegastrointestinalbleeding[J].Radiology，1972，102（3）：303-306.
[5]任彤，赵峻，万希润etal.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及处理〔J〕.现代妇产科进展，2007，16（6）：433
[6]张英，陈义松，王佳佳，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析[J].中华妇产科杂志，2010，45：664-668
【关键词】剖宫产切口；瘢痕妊娠；结局影响
1资料与方法
1.1一般资料选取2011年10月～2012年10月本院收治的剖宫产切口瘢痕妊娠住院患者56例为研究对象，所有患者按照入院顺序分为对照组和观察组，各28例。对照组患者经过初次诊断确诊为瘢痕妊娠，年龄23～39岁，平均年龄（27.3±4.7）岁；观察组患者经过初次诊断确诊为没有瘢痕妊娠，年龄21～39岁，平均年龄（27.8±4.2）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2纳入及排除标准纳入标准：①患者的剖宫产史明确；②患者子宫内没有妊娠囊；③患者手术后的病理显示符合瘢痕妊娠。排除标准：①子宫瘢痕的形成非剖宫产导致的患者；②瘢痕子宫非瘢痕部位妊娠的患者；③根本不符合纳入标准的患者。
1.3方法两组患者均在使用甲氨蝶呤（MTX）的基础上在B超引导下进行清宫术以及双侧子宫动脉栓塞术等手术治疗。
1.4统计学方法采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P
2.1两组患者术前血β-HCG水平值对比观察组患者手术前血β-HCG水平值与对照组相比相对较低，差异具有统计学意义（P
2.2两组患者入院前出血量对比患者出血量80～200ml为量中，>200ml的患者为量多，0.05）。
2.3两组患者术中出血量对比对照组患者术中出血量（187.37±259.94）ml，观察组患者术中出血量（395.08±708.96）ml，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4两组患者发生休克几率对比对照组患者发生休克1例，休克率3.6%，观察组患者发生休克3例，休克率10.7%。两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
临床有多种治疗瘢痕妊娠的方法，尚缺乏相对规范的方案，杀灭胚胎，使妊娠尽早终止，促妊娠产物排出，保留患者生育功能为诊治原则。早期确诊者，多用药物流产后实施清宫术治疗或予以保守治疗。MTX对细胞内分布的DNA合成存在抑制作用，为一种叶酸拮抗剂，进而达到对滋养细胞生长进行抑制的效果，甚至具有促其凋亡的作用。米非司酮可对孕酮维持的蜕膜发育抑制，与孕酮竞争受体，引起蜕膜及绒毛组织变性，促使胚囊坏死。人体正常宫颈由结缔组织构成的比例占85%～90%，胶原纤维为主要成分，妊娠后胶原纤维降解，通过孕激素作用而被抑制，宫颈紧闭。米非司酮可减少胶原纤维合成，促使其降解，使宫颈松弛、变软、扩大，有促宫颈成熟效果，共同应用，可有效改善预后。
本次研究发现，观察组患者手术前血β-HCG水平值与对照组相比相对较低，差异具有统计学意义（P0.05）。两组患者都没有发生腹腔大出血以及子宫破裂。
综上所述，剖宫产切口瘢痕妊娠经过积极有效的处理大多数患者能够避免发生严重的子宫破裂以及腹腔大出血情况。
[1]黄晓宇，刘思思.阴式子宫切口疤痕妊娠病灶清除术治疗剖宫产切口疤痕妊娠的可行性分析.医学信息，2015，28（4）：43.
关键词子宫下段切口妊娠诊断治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.167
近年来，随着我国剖宫产率的不断增高，剖宫产后子宫下段切口妊娠的发生率也不断上升。临床上子宫下段切口妊娠的误诊及漏诊率很高，如未能及时发现而使妊娠进展可引起子宫破裂从而导致子宫切除，如误诊为早孕行人工流产可发生难以控制的大出血而危机患者生命。因此，早期诊断及及时正确的处理对预后具有重要意义。通过回顾性分析子宫下段切口妊娠患者13例的临床资料，探讨其临床特点，为临床诊断及治疗提供借鉴。
资料与方法
诊断：13例患者行血β-HCG检测均显示为阳性，测定值102.7～39628.1mIU/ml。13例患者仅有3例初次检查即确诊为子宫下段切口妊娠，主要依靠既往剖宫产手术史及超声检查，超声结果提示宫腔内未见孕囊，妊娠囊位于膀胱与子宫前壁之间，子宫前壁不连续或下段肌层变薄。误诊的10例患者初诊时均诊断为宫内妊娠，3例停经后反复出现阴道流血，7例行人流或药流术后出现阴道流血，其中2例因大出血急诊行子宫全切术后病理诊断为子宫下段切口妊娠，病理结果提示瘢痕处可见绒毛植入，1例人流术后血β-HCG不下降而误诊为妊娠滋养细胞疾病予以化疗。误诊患者除2例病理诊断外，其余均进一步行彩色多普勒超声、经阴道超声或磁共振检查而确诊，彩超及阴超检查提示在子宫峡部或子宫下段体颈交界处见不均质团块，部分可在团块中或周边见血流信号；磁共振检查提示子宫瘢痕处混杂信号的团块影及团块与膀胱的关系。
治疗：13例子宫下段切口妊娠患中11例行药物治疗，给予甲氨蝶呤(MTX)50mg/m.2单次肌肉注射，联合米非司酮50mg口服，2次/日，连续3天。其中5例为人流或药流术后确诊患者，因阴道出血量不多，予药物治疗，监测血β-HCG，均逐渐下降至正常；1例于用药过程中出现阴道出血量明显增多，血β-HCG定量检测无明显下降，行选择性子宫动脉栓塞术，术后继续药物治疗，血β-HCG下降满意；5例患者药物治疗有效，待血β-HCG下降＞15%，超声图像显示局部无血流后，在超声指导下行刮宫术，4例成功，出血量较少，术后刮出标本送病理检查见绒毛组织，1例在刮宫时出现阴道大出血，行纱布卷填塞效果不明显，患者出现失血性休克及弥散性血管内溶血(DIC)，立即行子宫全切术，术后病理证实诊断。余2例患者因误诊而直接行人工流产术，术中发生大出血，1例因迫切要求保留生育功能行选择性子宫动脉栓塞术，术后在备血，做好手术准备的情况下行刮宫术，手术成功，出血少；1例无生育要求，开腹手术中发现瘢痕处难以修补而选择全子宫切除术。
结果
13例患者均治愈出院，随访其血β-HCG值最终均降至正常。除2例子宫切除患者外，其余11位保留子宫患者均恢复正常月经周期。
讨论
子宫下段切口妊娠的诊断：临床表现无特异性，误诊率高。其典型的二维超声图像表现[1]：①子宫外形为两端小中间膨大如梭形；②宫腔内无孕囊，子宫峡部明显膨大，其内可见孕囊，囊内可见胚芽及胎心搏动；③子宫峡部膨隆内结构紊乱，中间有光团、光点及暗区，但以实性为主，上方可见增大或正常大小的宫体及宫腔，下方可见部分宫颈及宫颈管，内口开大；④峡部膨隆内彩色多普勒可见血流信号丰富呈彩球状，阻力指数RI＜0.5，明显低于正常。
治疗：子宫下段切口妊娠一经明确诊断，应及时终止妊娠。治疗采用个体化方法，针对患者发病时的具体情况，包括发病部位、病灶大小及妊娠囊侵入子宫壁的深浅等，结合患者的生育要求及经济状况综合考虑选择。
对我院收治一例子宫切口瘢痕妊娠处妊娠分析如下：
剖宫产瘢痕妊娠（caesareanscarpregnancy，CSP）是指孕囊、受精卵或胚胎着床于剖宫产术后的切口瘢痕上，属于异位妊娠的一种，是剖宫产的远期并发症，如不及时诊治常出现，常出现难以控制的出血，危及患者生命安全[1]。Jurkovic[2]报道在当地早孕妇女中CSP的发病率约为1：1800，Seow[3]认为在所有妊娠中CSP的发病率1：2226，在既往有剖宫产史中的发病率为0.15%。CSP的早期临床表现与其他异位妊娠一样:停经，多伴有阴道出血，但多为无痛性阴道出血，血、尿hCG升高。剖宫产多为前壁下段，该部位肌层菲薄，收缩力差，盲目刮宫容易导致致命出血。故对有剖宫产史的病人人流术前应常规行彩超检查。确定胚胎着床部位，1997年Godin等[4]提出诊断标准:①宫内无妊娠囊;②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫下段前壁；④妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层有缺陷.阴道超声检查可以发现子宫前壁下段近切口处的妊娠囊或混合型包块[5]，并能观察该处的子宫肌层的厚度，是诊断CSP的主要方法，该方法简单、经济、无创伤，并可重复应用应为首选检查方法。
目前有多种治疗方法，1、药物治疗全身或局部应用MTX、米非司酮、天花粉、2、子宫动脉栓塞、3、彩超监测下羊膜腔内注入氯化钾，其目的均为杀灭胚胎，排出妊囊，减少出血，4、病灶切除术。5、子宫全切术，往往是早期无法诊断CSP为抢救患者，避免大出血死亡而采取的。多数医生认为一旦确诊该病应立即终止妊娠，本病人因为当地轻率刮宫而导致失血性休克，失去保留子宫的机会，失去生育能力。临床诊断应重视有剖宫产史的妊娠者，要意识到CSP的可能，超声定位有助于早期诊断CSP，并指导治疗，早期诊断有助于保留子宫以保留患者的生育功能。
[1]RotasMA，HabermenS，LevgurM.Cesareanscarectopicpregnancies:etiology，diagnosis，andmanagement[J].ObstelGynecol，2006，107(6):1373-1383.
[2]FylstraDL.Ectopicpregnancywithinascarareview.ObstelGynecolSury，2002，57:537-543.
[3]SeowKW，HuangLW，LinYH，etalCesareanscarpregnancy.
IssueinmanagenentUItrasoundObstelGynecol.2004，23(3):247-253.
[关键词]经阴道；彩超；切口妊娠
1.1研究对象
选取1998年1月至2011年6月，我院术后病理诊断为CSP的患者31例，年龄20~48岁，平均36.5岁。
1.2仪器设备
使用AcusonSequoia512彩色超声诊断仪，腔内探头频率7MHz。
1.3检查方法
患者排空膀胱后，取截石位，多切面观察子宫及附件的情况，明确孕囊的位置、大小、形态，仔细观察孕囊与剖宫产切口、宫腔及宫颈管的关系，以及周边血流分布情况。
2.1超声诊断结果
31例子宫切口妊娠患者，经阴道彩色超声正确诊断24例，诊断准确率77.42%（24/31）。误诊7例（其中误诊为宫颈部妊娠3例，不全流产2例，滋养细胞疾病1例，血凝块1例）。
2.2超声分型
根据超声声像图表现为典型孕囊型（25例）、残留型（3例）、类滋养细胞疾病型（1例）和类血块型（2例）。
2.2.1孕囊型宫腔下段见胚囊，前壁下段的肌层回声变为不均匀；彩色多普勒血流显像（colorDopplerflowimaging，CDFI）显示：前壁下段的血管供给胚囊。
2.2.2残留型超声检查子宫增大不明显，宫腔未见异常，宫腔下段见回声紊乱区，病灶向前壁下段的肌层伸入；CDFI显示：病灶周围血供丰富，而内部血流信号较少。
2.2.3类滋养细胞疾病型宫腔下段见回声紊乱，向前壁下段的肌层浸润，几乎达浆膜层，CDFI显示：病灶内部及周围血管增多、增粗、周围血管呈环状，内部呈条索状。均为低阻力型血流，本组误诊为滋养细胞疾病。
2.2.4类血块型宫腔下段见回声增强，或中等强度回声区，边界不规则；CDFI显示：内部少许血流信号。
CSP属于一种特殊类型异位妊娠，病因不明，可能与剖宫产后，切口部位肌壁及内膜损伤，切口愈合不良，瘢痕过于宽大有关，再次妊娠时，胚胎着床于子宫下段切口瘢痕处。由于妊娠的部位特殊，孕卵着床部位肌层菲薄，多伴有绒毛或胎盘的植入，肌层收缩功能差，处于子宫动脉分支入口处，血供极为丰富，如在临床诊断不明的情况下行终止妊娠术极易发生难以控制的大出血，从而导致严重的并发症。
通过对本组31例CSP的观察与分析，总结本病的超声影像学特征：①宫腔内及宫颈管内未见孕囊；②子宫下段前壁肌层连续性中断，该处回声不均匀；③子宫下段前壁切口处见无回声、孕囊或不均质回声团块；④妊娠囊或不均质回声团块与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，且与切口处肌层之间的界限不清，回声紊乱；⑤CDFI显示：病变处血流信号丰富，一般呈低速，低阻力血流频谱。
诊断CSP时应该与以下几种疾病鉴别：①宫颈管妊娠：由于宫颈妊娠位置与切口妊娠非常接近，常易误诊。本组3例切口妊娠，误诊为宫颈管妊娠，但是宫颈部妊娠孕囊位于宫颈管内而非前壁下段肌层内，与切口亦有一定距离，其膨大部分为宫颈管而非子宫下段；②不全流产：当宫内残留物位于宫腔下端时，较易与切口妊娠混淆，本组1例不典型切口妊娠误诊为不全流产，但是妊娠残留物仅位于子宫腔内，不累及肌层，而切口妊娠病灶位于前壁下段肌层内，且子宫下段膨大；③滋养细胞疾病：本组2例误诊为滋养细胞疾病，两种疾病的病灶内血供都较丰富，且多为低速低阻型的，故两者在血流动力学上没有明显的区别，极易误诊，需要结合临床及血液人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotrophin,HCG）检查，滋养细胞疾病的血液HCG异常增高可资鉴别；④血凝块：由于声像图的相似性，本组1例不典型切口妊娠误诊为血凝块，但是彩色多普勒血凝块内没有血流信号可以鉴别。
4结论
子宫切口妊娠发病率低，早期诊断困难，处理不当易产生严重并发症。因此，对于有剖宫产病史并再次妊娠的患者，超声检查应当高度警觉，应特别注意观察孕囊的位置、孕囊与切口的关系、切口瘢痕处肌层厚度、孕囊与肌壁的分界以及宫颈与宫腔的情况，结合血流的分布情况与血流频谱分析，对于切口妊娠的早期诊断具有极其重要的临床价值。
[1]符元春，田艾军.经阴道彩超对子宫切口妊娠的诊断价值[J].中国超声诊断杂志，2005，6（7）：543-544.
[2]孙莉，常才，张珏华.20例剖腹产瘢痕部位妊娠的超声结果分析[J].中国超声诊断杂志，2001，2（9）：56-57.
【关键词】子宫下段剖宫产妊娠
1.3超声检查可见子宫增大36例，宫腔内膜线清晰，未见妊娠证据，子宫下方见不均质占位病变并突向膀胱，平均直径均≥4cm，周边血流丰富，其中16例可见妊娠囊样回声，4例囊内见胎芽及胎心管搏动，包块下方宫颈形态正常，宫颈长度均≥2.5cm。其中6例破裂型腹腔有液性暗区，余腹腔未见明显积液。
1.4治疗方法
1.4.3全子宫切除9例4例应用MTX保守治疗后仍大出血；8例B超下清宫术中大出血；6例阴道大量出血。18例孕周均>55d。B超特点：包块平均直径>6.5cm，包块外突部分可见肌层回声，厚均>0.3cm，正常子宫部分下缘距正常宫颈上缘距离>4.0cm，血流信号丰富。手术中见子宫下段增粗，外突，宽和长均>6cm，紫蓝色，下段肌壁和包膜完整，横行切开，其内大量陈旧血块及坏死组织，清除后见子宫及宫颈完好，探查宫腔和宫颈无异常，下段膨大，血流丰富，肌壁明显受侵，僵硬，厚度0.3~0.5cm。
1.4.4修补术8例6例破裂腹腔出血剖腹探查；1例人工流产后阴道大量出血手术。B超特点：外突包块与膀胱之间肌层菲薄、不连续，正常子宫部分下缘距正常宫颈上缘距离1~3cm，包块平均直径7.2cm。术中探查：切开包膜，仅见浆膜层，见子宫下缘和宫颈上缘组织新鲜，下段无明显膨大、受侵，切缘无明星活动性出血，探查宫腔和宫颈后，行修补术。
1.4.5随访每周监测血β-HCG至正常，监测B超至盆腔包块消失。
2.1子宫下段剖宫产切口处早期妊娠的诊断孕期≤45天者10例，6例应用MTX保守治疗成功，4例B超下清宫术获成功，故早期诊断早期保守治疗的成功率高。其早期诊断除依据临床表现外，应结合影像学检查，超声诊断标准：①宫腔、宫颈内无妊娠依据；②妊娠囊位于子宫前壁下段；③妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。亦有研究者认为应探及到滋养层血流信号。本研究36例患者中，16例B超有较明确妊娠囊样回声，余20例仅提示不均质包块，可能由于清宫及药流干预等因素，使孕囊遭到不同程度的破坏，对于有剖宫产史，有正常子宫及宫颈形态，子宫前下方突向膀胱的高速低阻血流信号的不均质包块，同时尿hCG阳性和或血β-hCG升高者，均应警惕子宫下段剖宫产切口妊娠的可能。
2.3子宫下段剖宫产切口处早期妊娠的治疗子宫下段剖宫产切口处妊娠的治疗目前尚无定论，无一种治疗方案被认为是完全可靠的。目前报道的可采用的治疗方法有：①MTX保守治疗。②清宫术。③手术治疗。④子宫动脉栓塞介入治疗。⑤腹腔镜治疗。无论哪一种治疗方法都存在一定的局限性，应根据患者病情、病例特点和经济状况等因素，选择适宜的治疗方法，亦可多个办法联合应用。
总之，子宫下段剖宫产切口部位妊娠是异位妊娠的一种少见类型，随剖宫产率增加发病率有上升趋势，提高对其认识，早期诊断早期治疗对保留生育能力非常重要，根据不同类型选取不同的治疗手段，以达到杀死或清除胚胎、保留生育能力、挽救患者生命的目的。
关键词:子宫切口妊娠介入治疗清宫术护理
子宫切口妊娠是指受精卵，滋养叶细胞着床于子宫剖宫产术后的瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，极具危险性，但孕早期难以诊断，且易误诊为先兆流产，不全流产，宫颈妊娠等。一旦继续妊娠或误诊后盲目行人工流产术可引起子宫穿孔，破裂大出血等严重并发症，如果抢救不及时可危及患者生命。随着剖宫产率上升，此病例逐渐增多，Seow等报道其发生率为0.045，占剖宫产率的0.144。介入治疗具有微创安全，并发症少，治疗成功率高，可保留子宫等优点，现已被广泛的应用。
1.1选取2013年2月-2013年8月在本院就诊的17例子宫切口妊娠患者，年龄在23岁-38岁，平均为30岁，均为多次妊娠，距上次剖宫产史12月-12年。均有停经史及阴道不规则流血。血HCG升高，B超示子宫切口处不均光团与暗区，可见孕囊暗区。
1.2.治疗方法介入治疗是通过对子宫动脉栓塞而阻断胚胎的血流供应，使胚胎死亡，从而减少胚胎脱落或清宫术时的出血，采用Seldinger穿刺技术经一侧股动脉插入导管，将导管插入子宫动脉内经造影证实后实施甲胺喋啶灌注化疗，以新鲜明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，造影证实栓塞成功后退出导管，同法行对侧子宫动脉栓塞，栓塞成功后加压包扎，介入治疗护及时查血HCG下降情况及B超检测孕囊供血情况，以判断子宫切口妊娠的预后。明胶海绵可吸收，一般于栓塞后14-21d开始吸收，甲胺喋啶的杀胚作用在24h内达到高峰，3-4d作用较完全。一般介入治疗术后24h―1周内在超声引导及监视下行清宫术。本院17例患者行介入治疗后在超声引导及监视下行清宫术均取得满意效果。
2护理
2.1心理护理
2.2术前护理
1.做好心电图，血常规，肝肾功能，凝血等术前一套的检查化验。检查患者两脚足背动脉搏动情况，有利于术后观察对比。2.备皮，做好抗生素和碘过敏皮试，留置尿管，建立静脉通路.3.协助患者取下首饰，做好交接工作。
2.3术中护理
给予心电监护，氧气吸入，严密监测患者的生命体征变化及意识，尿量的变化。严格无菌操作，观察出血情况，积极配合医生。了解造影剂的剂量和速度，与患者沟通，分散注意力，以减少患者恐惧和紧张情绪，并做好各种记录。
2.4术后护理
2.4.1一般护理
手术结束后予绷带和多头腹带加压包扎，穿刺点用沙袋压迫6h，严密观察穿刺部位有无渗血，周围有无红肿，绝对卧床休息，右下肢制动24h，观察右下肢足背动脉搏动，皮肤温度及皮肤颜色等的情况，每30分钟观察一次，连续6次，平稳后每4h观察1次。保持尿管通畅，观察尿液颜色和量。保持外阴清洁，若无恶心呕吐鼓励患者多饮水以利造影剂的排泄，进食清淡易消化营养丰富饮食，少量多餐。保持床单位平整干燥，术后患肢活动可根据患者情况量力而行，防止压疮发生。监测HCG数值，保持静脉通畅。
2.4.2病情观察
密切观察生命体征变化，注意有无发热，观察腹痛及阴道流血情况，盆腔缺血可引起栓塞综合征，即下腹疼痛，坠胀。遵医嘱使用止痛药，局部热敷等措施，部分患者1周后疼痛可自行缓解。
2.4.3观察药物不良反应
术中因予氨甲喋啶右髋关节，患者可能出现恶心呕吐，口腔溃疡，白细胞降低等，应鼓励其多饮水，进食蔬菜水果，避免进食过冷过热食物，餐后保持口腔清洁，用软毛刷刷牙，温盐水含漱，加强口腔护理。遵医嘱使用升高白细胞药物，同时进行保肝药治疗。
2.4.4预防感染
密切观察体温变化，介入术后妊娠物坏死吸收后体温可升高，一般不超过38度，结合患者血象变化，配合医生合理使用抗生素，鼓励患者多饮水，保持外阴清洁，每日会阴护理2次，每日更换股动脉穿刺部位的敷贴。
2.4.5清宫术护理
栓塞术后1周内行清宫术较为合理，可有效缩短病程，减少出血。术前做好皮肤，输血的准备，并让患者及家属了解术中一旦大出血有切除子宫的可能，术后严密观察阴道出血情况，保持外阴清洁，遵医嘱应用抗生素。
2.4.6出院指导
出院注意休息，避免劳累，禁止性生活及盆浴1个月，严格避孕1年，定期门诊复查血HCG至正常（5miu/ml），加强营养，以提高机体抵抗力，对有生育要求（禁用宫内节育器）若有怀孕计划者，孕前做B超了解切口情况，在医生指导下怀孕。注意阴道出血量如突然增加应及时就诊。
3.小结
参考文献:
1YangWenzhongLanWeishunXiaFeng，etal.ApplicationofTransuterineArteryChemotherapyandEmbolizationofPregnancyattheUterineIncisionafterCesareanSection【J】.Ra-diolPractice,2006,21(9);953-935
2.LucyChie.DeborahLevineSonographyoftheLoweruterinesegment【J】.UltrasoundClinic,2006,1;303-319
3SeowKWHuangLWLinYHetal.Cearenscerpregnancytissuesinmanagement【J】.UltrasondObstetCynecol,2004,23;247-253
【关键词】彩色多普勒超声检查；经腹、经阴道超声检查；剖宫产切口瘢痕妊娠。
1.1临床资料
收集营口地区近10年，诊断为瘢痕妊娠的病例32例。将全部病例分为三组。A组14例：因早孕行人工流产、药物流产过程中发生大流血甚至休克而住院病例；B组16例：因早期确诊或高度疑诊瘢痕妊娠，而未盲目操作，经过药物治疗等综合治疗方案后，病情转归的病例；C组2例：妊娠足月瘢痕处胎盘植入1例；妊娠晚期瘢痕不完全破裂伴出血误诊胎盘早剥伴卒中一例。
1.2仪器与方法
使用飞利浦HD11XE超声诊断仪，腹部探头频率7.5MHZ，阴道探头频率7.5MHZ。对于有剖宫产病史的，早孕期妊娠囊位于子宫峡部前壁瘢痕处的孕妇进行二次超声会诊检查，经腹及经阴道检查子宫、宫腔、双附件区及盆腔。重点观察子宫峡部剖宫产切口部位的回声，了解和测量切口瘢痕处异常回声团的大小、形态、边界、内部回声、局部血流分布及其与膀胱之间的子宫肌层是否存在，如存在，其厚度测量值。并追踪观察临床治疗与图像变化。
1.3超声早期诊断分类
根据上述超声检查图像的特点，将瘢痕处妊娠分为三种类型：①内生型：患者虽有剖宫产瘢痕，但超声影像下前壁肌层连续，厚度均匀，妊娠囊虽着床于瘢痕处，但完全向宫腔内生长，胎囊完整（或有胎芽甚至胎心发育良好）；②外生型：子宫前壁肌层不连续，在瘢痕处出现肌层断裂，断裂处呈一毛球状团块样不均回声占据，周围血流丰富；或断裂处有卵黄囊结构，宫腔内空虚，有出血时，断裂处浆膜凸向膀胱；③混合型：是介于上述两种情况之间的一种类
型，超声影像见子宫前壁肌层虽连续，但瘢痕处肌层变薄，仅余2～6mm左右，不均质团块样回声部分突向宫腔。除上述分型外，超声应描述妊娠组织在瘢痕处是否偏向一侧，如切口瘢痕左角区，或右角区，或中区，此描述对临床处理手段的采用有警醒作用，如妊娠组织位于瘢痕中段区域，出血风险相对小；而位于左侧或右侧角区域，出血风险相对大。
2.1A组14例分类。盲目人工流产过程中，或药流清宫等术程中，引发瘢痕撕裂而大流血。部分病人在会诊时，发现瘢痕妊娠处已形成“外生型”表现，但依据病人早期的超声影像及流产术中记录分析，应是内生型和混合型为多见，因不当操作而演变为“外生型”表现。这组病人中9例因血HCG值高，病例是在我院、外院或诊所行药物流产、人工流产过程因突发流血量大，或流产不全行清宫术时突发大量流血，甚至引发失血性休克而收治的病例，经过超声复合会诊，确定为瘢痕妊娠的病例。这部分病人在行早孕诊断时，只是证实早孕，而未实施瘢痕妊娠的排查，更不用提超声下瘢痕妊娠的病情凶险，且强烈要求保留子宫，均转入上级医院，行子宫动脉栓塞术后，局部治疗联合全身用药而转归。余部分病例中4例因血HCG值迅速下降、出血减少，而在我院保守治疗、转归。仅1例病人因年龄大于40岁，有子宫肌瘤，要求手术治疗，实施病灶楔形切除同时肌瘤核除，术后恢复良好。
2.2B组16例病例多是近5年的病例，由于对CSP的认知越来越广泛、深入，超声在早孕期即做出“疑诊CSP”的诊断，临床治疗过程中不再盲目保胎，盲目宫腔操作，而是采用在严密观察及局部、全身联合用药杀胚基础上，结合超声复诊会诊的分型，或开腹、腹腔镜手术治疗（适用于外生型）；或宫腔镜电切术、清宫术（适用于内生型、混合型），病人出血相对少，病情相对平稳。（上述16例病例中有6例强烈要求转入上级医院，余10例均在我院完善治疗，16例病人病情均平稳转归，未发生失血性休克，无严重贫血）。
2.3C组病例2例，一例为妊娠足月，二次剖宫产术时发现胎盘着床于瘢痕处并植入，剖宫产同时切子宫，术中失血1000毫升。另一例为妊娠7个月时腹痛入院，以胎盘早剥伴子宫卒中而剖宫产终止妊娠，术中发现胎盘位于瘢痕处，而瘢痕呈不完全破裂，仅余一层浆膜，术中清除胎盘，修剪瘢痕处后，缝合保留子宫。
续；④各种原因造成妊娠囊着床延迟，而到达子宫下段区。
3.2超生诊断及鉴别诊断依据：超声对瘢痕妊娠进行早期诊断依据如下：①停经史，血HCG值高；②有剖宫产瘢痕；③妊娠囊或不均回声团块位于瘢痕处，而宫腔余部位、宫颈管、宫外均未见妊娠囊；④瘢痕处组织超声影像表现出上述三种类型特征；⑤CDFI：提示是妊娠囊或妊娠不均质团块周边血流更丰富，团块内部血流差些，且PVV呈高速低阻频谱。主要鉴别诊断：①宫颈妊娠：宫腔形态正常，宫颈膨大呈球形，一般内口闭合，外口可见部分扩张，妊娠组织位于颈管内，不超过内口；而瘢痕妊娠组织团块多位于内口上方，可因压迫而使内口略扩张，但颈管形态及外口正常。②妊娠滋养细胞疾病：彩色多普勒超声提示团块组织内部血流更为丰富，低阻，血HCG值可作为参考鉴别，且常伴有卵巢黄素化囊肿。
3.3早期超声分型诊断的意义
内生型CSP：妊娠早期胚胎发育好，病人有生育要求，可随诊观察胚胎的发育。多数胚胎可继续妊娠至足月；但应严密观察瘢痕处的形态变化；足月分娩或剖宫产术中应注意瘢痕破裂及胎盘植入的可能，做好防护急救准备。如果需早孕终止妊娠，可考虑药物杀胚（局部用药或全身用药）后，血HCG明显降低，可行宫腔镜切除胚胎，也可在超声监护下清宫术清除胚胎。
混合型CSP：该型胚胎停育，流血的多见，即使胚胎发育良好，一般不主张继续妊娠，而主张终止妊娠。由于妊娠组织部分入侵瘢痕，子宫肌层薄，仅2～6mm，应先杀胚治疗，后超声监测下清宫术，或宫腔镜下电切除妊娠组织，但操作过程中有可能发生瘢痕裂伤增大、加深、穿孔而需按外生型处理。因而操作要求技术纯熟的医生和资深超声医生配合。
外生型CSP：该型病人少见，部分病人是因不当操作而人为形成外生型状态。该型病人应以药物杀胚后开腹手术楔形切除病灶，重新缝合子宫为首选（也可以在腹腔镜下施术），尤其是有再生育要求的，重新缝合的子宫切口良好愈合，对再妊娠更为安全。无再生育要求的，病情允许的，也可仅清除妊娠组织（操作难度大，需超生监护下，由资深医生完成），不必开腹手术重新缝合。
如果有子宫动脉栓塞作后盾，任何操作其可靠性均增加，风险降低。
妊娠组织偏瘢痕一侧角区的，操作时应注意动作轻柔，避免损伤粗大的分支血管而引发大出血。
3.4预防CSP发生的思考：
①严格执行剖宫产指征，降低剖宫产率；②强化手术缝合技术：内膜层对位，肌层对
合，浆膜层覆盖等；切口位置的选择，缝线疏密，松紧的尺度掌握等等。
[1]丹，杨清。剖宫产术后瘢痕妊娠的诊治[J]。中国实用妇科与产科杂志，2012，28（9）：651-653
[2]黄丽萍，梁爱琳，刘辉。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治进展[J/CD]。中华妇幼临床医学杂志：电子版2010，6（2）：139-141
[3]戴晴。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的超声诊断[J]。中华超声医学杂志。2008，5（5）：1-2。
[4]张爱青，刘朝晖。剖宫产切口瘢痕妊娠的声像图特征及临床分析[J]。临床超声医学杂志，2008，10（9）：622-624。
关键词:宫腔镜;MTX;切口妊娠
随着剖宫产率的不断上升,作为剖宫产的远期并发症的剖宫产切口部位妊娠发病率也逐渐上升,占剖宫产并发症的0.45‰,占剖宫产后异位妊娠的6.1%[1]。剖宫产切口部位妊娠(CSP)是妊娠着床于前次剖宫疤痕处,此处的肌层菲薄,弹性较差,因此子宫大出血是这类异位妊娠的严重并发症,甚至导致子宫切除。现回顾自2008年应用MTX联合宫腔镜治疗CSP20例临床资料,探讨此法的疗效及安全性。
1.2超声诊断:妊娠囊或包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或剖宫产瘢痕处;宫腔及宫颈管内无妊娠囊;妊娠囊或包块与膀胱之间,子宫下段肌层变薄或连续性中断;彩色多普勒在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号;附件区未探及包块,直肠子宫陷凹无游离液(CSP破裂除外)
1.3治疗方法
1.3.1药物治疗:在彩色多普勒超声引导下经阴道、宫颈将MTX(剂量50mg/m2)注射于妊娠囊内及其附着部位,监测血β-HCG,待血β-HCG降至2000以下或显着下降时出现月经量阴道流血。
1.3.2手术器械及设备:采用美国Strker公司的成套设备,宫腔为直的硬镜,光学视角1204mm,高亮度纤维冷光源,图像借电视屏幕显示。
1.3.3手术情况:术前进行全身检查,血尿常规及B超。术前晚上米索600μg以使宫颈软化,连续硬膜外麻醉,膨宫液为5%葡萄糖液,膨宫压力为100mmHg(1mmHg=0.1333kPa),流速45ml/min,效率根据具体切割效果设定,一般电切电流60~100W,电凝功率70W。置入电切镜,首先观察宫腔形态,注意子宫前壁CSP病灶位置并进行电切手术,最后用电切环或滚球电凝进行创面止血。
2.2疗效评价:术后无明显阴道流血,无一例导致贫血、感染。术后7d血β-HCG明显下降,14~30d血β-HCG降至正常,术后35~62d月经来潮。共3例患者再次妊娠,1例足月剖宫产分娩,另2例自然流产,均为宫内妊娠。
3.1CSP的病因:CSP的确切病因及发病机制尚不明确。一般认为,剖宫产子宫下段切口手术,产后子宫复旧下段恢复为子宫峡部,在各种原因的作用下,受精卵游走过快就会导致受精卵偏离正常位置而着床于子宫下段;或者当受精卵到达子宫腔时尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段。由于手术损伤了瘢痕处的子宫内膜,子宫蜕膜血管生长发育不全,极易形成剖宫产瘢痕部位妊娠。Fylstra等设想是由于剖宫产子宫切口愈合缺陷,存在裂隙,孕卵进入裂隙并深深种植于疤痕内[2]。
3.2CSP的临床表现:一般有停经史,发病常在5~6孕周。CSP患者子宫切口处瘢痕未破裂时,症状常不明显,约l/3患者可无症状,有些只是在常规作B超检查时发现为CSP。大部分患者于停经后有少量阴道流血,部分阴道少量流血的患者尚伴有轻度~中度的下腹痛,仅有下腹痛的患者较少。少数患者一开始即有大量阴道流血。妊娠中期以后的CSP可能突发剧烈腹痛及大量出血,预示子宫即将破裂或已经发生了子宫破裂。
3.3CSP的鉴别诊断:CSP需与宫颈妊娠、难免流产及妊娠滋养细胞肿瘤相鉴别。宫颈妊娠表现为停经后反复无痛性阴道流血,流血程度较CSP相对严重。超声检查显示妊娠物位于膨大的颈管内,宫腔空虚,子宫下段前壁肌层完整。
难免流产表现为下腹正中阵发性坠痛,超声发现宫颈内口水平处变形的妊娠囊,彩色多普勒探查妊娠囊周围有血流信号,而该部位的CSP妊娠囊周边可探及丰富的环形血流信号[3]。有些CSP病例,影像学检查表现不典型,表现为子宫肌层内血流丰富的团块影,宫内及宫外均未见妊娠囊及包块。同时因清宫术后仍持续阴道流血,伴有血β-hCG水平下降不满意,故CSP易被误诊为妊娠滋养细胞肿瘤[4]。
3.4CSP的个性化治疗:依据CSP的生长方式分为两类:一类是外生型,即绒毛种植于剖宫产术后子宫瘢痕凹陷处并不断向肌层浸润;一类是内生型,绒毛种植于剖宫产术后子宫瘢痕处并向宫腔内生长。CSP的治疗要因人而异,目前国际上尚无统一的处理方法,文献上报道的治疗方法有药物治疗、子宫动脉栓塞术、病灶切除术等,其目的均为杀死胚胎,减少出血,保留患者的生育功能。
从本研究可见,本院自2008年开始采用宫腔镜联合MTX对确诊的CSP患者进行CSP病灶切除术,取得了良好的治疗效果,安全有效,值得推广。
4参考文献
[1]SeowKM,HuangLW,LinYH,etal.Cesareanpregnancy:issuesinmanagement[J].ObgtetGyneeol,2004,23(2):247.
[2]FylstraDL,PoundChangT,MillerMC,etal.Ectopicpregnancywithinacaesareandeliveryscar:acasereport[J].AmJObsteGynecol,2002,187(2):302.