眼部美容手术术前告知暨知情同意书范本模板20240416002719.pdf

根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其

一、禁忌证

严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、注射部位感染、妊娠期

和哺乳期等。

二、医疗风险

(一)一般风险

1.医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性,可能会出现某些并发症,若出现上述情况,请

就医者及时就医以便得到有效治疗。

2.受医学技术发展水平所限,目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求:另外,由于各人

的审美观点不同,有时在手术非常成功的情况下,患者仍可能认为效果不理想,故请就医者在手

术前与医师进行充分沟通,对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识,以避免此类不愉快的发

生。

3.术后手术部位仍会留有瘢痕,瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关,多数患者的瘢痕会在一

年左右消退,但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险,且难以消退。

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而异。

5.使用组织代用品,有发生排异反应的风险,许多情况尚难以预料,若发现异常应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致,费用将不予以退还,就医者应对此事先理解。

组织代用品产地:材料:品牌:

其他:

(二)特殊风险

1.术后可能有出血、淤血和慢性水肿,水洗和污染伤口会导致感染,甚至伤口裂开。

2.手术切口会遗留疤痕,其程度与患者是否瘢痕体质有关,两侧瘢痕也不可能完全对称。

3.正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称,上睑皮肤过松需切除较多皮肤,切

口瘢痕可能会超出重睑皱折。

4.重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折不自然,年龄越大这一情况越明显。

5.有较严重内眦赘皮患者,重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。

6.埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落,使重睑变形或消失。

7.轻度上睑下垂着,虽可行重睑术,但效果欠佳,较严重的上睑下垂者甚至不能形成重睑。

8.上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全,早期需每天使用眼膏点眼,否则易导致角膜炎甚至失明。

因两眼病情的不同,即使手术仍难以使两眼完全对称,严重者需二次手术修整。

10.眼袋矫治术后,因多种因素缘故,下睑切口、形态等会有一定程度不对称。

11.眼袋矫治术后,下睑可能会稍凹陷,下睑眼轮匝肌的宽度和厚度也可能不对称。

12.重睑成形术、眼袋矫治术不是除皱术,术后仍会遗留眼周皱纹。

13.内眦赘皮矫治术后的瘢痕可能因无法隐蔽而较明显,两侧也会有不对称的风险。

14.眉部瘢痕、纹眉后外观不佳和眉形不佳而进行的眉部整形手术会留有瘢痕,被切除的眉毛不

会再生,上睑皮肤会比以前稍紧,原有的重睑也可能较以前略增宽。

15.上睑凹陷脂肪填充术后会有上睑肿胀,填充的脂肪不均匀,数月后脂肪大部分吸收,需再次

填充。

16.上睑凹陷脂肪填充术有损伤上睑提肌或泪囊,引起暂时性睁眼困难、上睑下垂或明显眼睑和

面部水肿风险。

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17.其他:

三、注意事项

1.就医者必须为年满18岁,具有完全行为能力的人,未满18岁或限制行为能力的就医者应由其

监护人陪同就医和签字。

2.就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常应尽快来院就诊,以便及时处理。

3.就医者如有禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激

素等),就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若有隐瞒病史,由此出现的不良后果,由就医

方负责。

4.就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查,如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X胸片

等。

5.若实行硬膜外麻醉或全身麻醉等,术前至少6小时禁止饮食。

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