（1.成都市第三人民医院消化科，四川成都610031；2.成都市第二人民医院）
【摘要】目的探讨小探头内镜超声检查（mEUS）对上消化道隆起病变的诊断价值。方法对626例患者的643个内镜提示上消化道隆起病变作mEUS检查，分析其检查结果。结果643个上消化道隆起性病变中，胃339个、食道218个、十二指肠69个和贲门17个。检出间质瘤和平滑肌（肉）瘤307个(位于黏膜肌层115个、粘膜下层8个和固有肌层184个)、异位胰腺62个、脂肪瘤25个、囊肿39个、外压性病变89个、粘液腺瘤2个、血管瘤9个、息肉53个。142个病变取得病理诊断，其中126个与mEUS诊断符合。结论内镜超声检查能清楚显示消化道壁的层次结构，对上消化道隆起病变具有准确的定位作用，并能提示病变的性质；但对间质瘤和平滑肌瘤的鉴别诊断及其良恶性的判断有困难。成都市第三人民医院消化内科史维
【关键词】小探头内镜超声；隆起病变；上消化道；诊断
通信作者：孙晓滨，E-mail：sunxiaobin@medmail.com.cn
SHIWei1，SUNXiao-bing1,ZHAOCong2，XIWei-dong1，NONGChun-yan1
（1.DepartmentofGastroenterology,TheThirdPeopleHospitalofChengdu,Chengdu，Sichuan610031,China，2.TheSecondPeopleHospitalofChengdu）
Keywords：miniprobeEndoscopicUltrasonography；eminencelesions；uppergastrointestinaltract；diagnosis
上消化道隆起性病变泛指上消化道粘膜和粘膜下组织的肿物，及消化道壁外脏器或肿物压迫引起的隆起。常规内镜检查对粘膜下及壁外病变诊断困难。小探头内镜超声检查（miniprobeEndoscopicUltrasonography；mEUS）具有操作灵活方便、消化管壁层次结构显示清晰之优点，能分辨出病变位于消化管壁的准确位置［1-3］，佐以细针抽吸（FineNeedleAspiration，FNA）或经内镜粘膜切除（EndoscopicMucosalResection；EMR）技术，可对病变做出病理诊断［4-6］。我们对行mEUS检查的643个上消化道隆起性病变做回顾分析，探讨mEUS对上消化道隆起性病变的诊断价值。
1对象和方法
1.1研究对象2000年5月－2006年12月间因胃镜检查发现上消化道隆起病变而来我科行内镜超声检查的患者626例，男309例，女317例，平均年龄50岁（13-90岁），病变共643个，mEUS检查前活检已经明确诊断癌和淋巴瘤者未纳入本研究。
1.2仪器和方法应用PENTEXEG-3840T型双钳道电子胃镜、PENTEXCGI-4000型电凝-注水机、FUJINON-SP-701小探头超声系统，探头频率7.5MHz、12MHz和20MHz。用双钳道胃镜先做常规上消化道检查，明确隆起部位后以一个钳道注水使病变部位浸入水中，另一钳道送入超声小探头作超声检查。肿物回声性质参照消化道第三层（高回声）和第四层（低回声），依据病变大小、影像特征以及起源于管壁何层作出影像学诊断［3，7］。其中141例患者（142个病变）行FNA、电凝切除、EMR或手术治疗，根据病理诊断，分析病变的超声影像特征。
2结果
2.1病变部位、病变类型及性质
643个上消化道隆起性病变中，食管病变218个（33.90％），贲门17个（2.65％），胃339个（52.72％），十二指肠69个（10.73％）。消化道壁外压迫及未发现病变者分别为89例（13.84％）和4例（0.62％）；侵犯消化道的壁外病变2例（0.31％），其中腹腔鳞癌1例（食管癌转移），肺癌1例；发生于消化管壁病变548个（85.23％），其中粘膜下肿物466个（72.47％），食管癌和胃癌共12例（1.87％），淋巴瘤1例（0.16％），息肉53个（8.24％），粘膜炎性增生11个（1.71％），粘膜瘤样增生1个（0.16％），十二指肠副乳头4个（0.62％）。病变分布部位见表1。
表1：643个上消化道隆起病变类型与分布（例）
EUS及病理诊断
食管
贲门
胃
十二指肠
合计
间质瘤和平滑肌肿瘤
155
5
138
9
307
异位胰腺
0
62
瘤样增生
1
癌
7
12
淋巴瘤
囊肿
4
8
27
39
粘液腺瘤
2
脂肪瘤
3
16
6
25
血管瘤
息肉（包括管状腺瘤）
11
24
53
炎性增生
局限性增厚
Brunner腺增生
壁外压迫
58
89
十二指肠副乳头
侵犯管壁的壁外病变
EUS无法定性
1（1）
8（1）
未见异常
218
17
339
69
643
说明：表中FNA病理检查仅查见少许上皮细胞和红细胞的间质瘤2例和异位胰腺、脂肪瘤各1例为影像诊断，食管1例mEUS无法定性而病理证实为间质瘤。其他有病理结果者以病理诊断计，无病理结果者均为影像诊断。
2.2mEUS诊断与病理对照
141例患者（142个病变）行FNA、电凝切除、EMR或手术治疗并行病理检查，其中126例病理诊断与mEUS诊断符合（符合率88.73％），病理与mEUS诊断不符的16例中，4例为FNA的病理结果，仅查见少许细胞。见表2。
表2：142个病变mEUS诊断与病理对照（例）
病理诊断
mEUS诊断
间质瘤异位胰腺癌淋巴瘤囊肿脂肪瘤息肉炎性增生无法定性
59
60
食管/胃癌
囊肿*
炎性/增生性息肉
33
36
管状腺瘤
肺癌
腹腔鳞癌
少许细胞＃
66
13
142
注：*5例FNA抽出淡黄色液体，3例行EMR病理证实，＃均为FNA结果
2.3间质细胞瘤和平滑肌源性肿瘤mEUS诊断及特点
307个间质细胞瘤和平滑肌源性肿瘤中,发生于食管者最多,为155个（占50.49％），其次分别为胃底64个(占20.85％)，胃体47个（占15.31％），胃窦27个（占8.79％），十二指肠9个（占2.93％），贲门5个（占1.63％），发生于固有肌层184个（占59.93％，胃底病变均位于固有肌层），粘膜肌层115个（占37.46％），粘膜下层8个（占2.61％）。声像图特点为均匀或不均匀的边缘清晰低回声病变。60个行EMR或手术切除后病理证实，恶性病变9个，其中食管恶性间质瘤1个，胃恶性间质瘤5个，胃平滑肌肉瘤3个。分布特点见表3。
表3：间质瘤和平滑肌源性肿瘤分布特点（个）
胃底
胃体
胃窦
粘膜肌层
99
115
粘膜下层
固有肌层
50
64
44
14
184
47
2.4异位胰腺mEUS诊断及特点
62个异位胰腺中，胃窦57个（91.93％），胃体5个（8.07％）；病变发生于粘膜下层56个（90.32％），粘膜肌层6个（9.68％）。内镜下表现为脐样隆起42个（67.74％），半球状隆起17个（27.42％），扁平隆起3个（4.84％）。超声影像主要表现为以中高回声为主的混合回声占位性病变,可见管状无回声结构，边界清晰或不清晰。3个mEUS诊断间质瘤的均匀低回声病变病理证实为异位胰腺。
2.5消化道壁外器官和病变压迫mEUS诊断及特点
89个消化道壁外器官和病变中，以脾脏压迫胃底最多见，共40个，占44.94％，其次为血管压迫食管，共27个，占30.34％。壁外病变压迫5个，占5.62％，其中1例纵隔结核同时合并肺结核，抗结核治疗1年后复查见食管隆起和纵隔肿块消失；1例纵隔肿瘤和3例腹腔肿瘤结合CT或MRI作出诊断。壁外器官和病变分布见表4。
表4消化道壁外器官和病变分布特点（个）
血管
气管
脊柱
纵隔肿瘤
纵隔结核
心脏
肝脏
10
脾脏
40
胆囊
胰腺
腹腔肿瘤
肠管
41
2.6脂肪瘤mEUS诊断及特点
25个脂肪瘤中，食管3个，胃窦12个，胃体3个，胃底1个，十二指肠6个；病变均发生于粘膜下层。内镜下表现为半球状隆起，触之质软，超声影像主要表现为边缘清晰的均匀高回声占位性病变23个，均匀中低回声占位性病变2个。
2.7囊性病变mEUS特点
41个囊性病变中，食管4个，胃窦2个，胃体6个，十二指肠29个；病变均发生于粘膜下层。内镜下表现为半球状隆起。超声诊断囊肿39个，影像表现为无回声边缘清晰囊性占位，偶见分隔；病理诊断粘液腺瘤2个，影像表现为混合性低和无回声占位。
2.8息肉mEUS特点
53个息肉，食管11个，贲门9个，胃窦11个，胃体7个，胃底6个，十二指肠9个。51个发生于粘膜浅层，2个发生于粘膜深层，内镜下表现为半球状隆起，均行电凝切除。其中2个病理诊断管状腺瘤，36个病理诊断为炎性息肉或增生性息肉，影像表现为边缘不清楚均匀或欠均匀的高回声病变17个，中等回声病变21个，稍低回声病变15个。
2.9其他病变mEUS特点
9个血管瘤均发生于粘膜下层，内镜下表现为蓝色半球状隆起，超声影像表现为无回声边缘清晰囊性占位，6个经内镜多谱勒检查（Endo-dop）证实有静脉血流信号。食管和胃底分别1例mEUS误诊为固有肌层间质瘤，手术证实为肺癌和腹腔转移性鳞癌侵犯消化管壁。11个炎性增生中有10个位于粘膜层，1个位于粘膜下层，超声影像表现为边缘不清楚均匀高回声或中等回声增厚。9例扁平隆起超声影像表现为粘膜肌层或粘膜下层局限性增厚。十二指肠球部Brunner腺增生5个，2个表现为囊性病变，囊壁厚而不规则，3个为不均匀高回声病变。十二指肠副乳头4个，表现为肠壁全层边缘不清的不均匀低回声影像，内可见无回声管样结构。9个粘膜下层声像图不典型病变，mEUS未能作出定性诊断，其中1个EMR后病理诊断间质瘤。1个食管不规则扁平隆起超声诊断为早癌，影像表现为粘膜层欠均匀低回声局限性增厚，病理证实为瘤样增生。
3讨论
内镜结合组织活检能使许多消化道疾病（主要是粘膜表浅病变）得到明确的诊断，但对于粘膜深层及以下的病变和消化道外脏器或病变压迫的上消化道隆起性病变，内镜检查往往无法作出诊断。mEUS能在内镜直视下直接对可疑病变及其周围进行超声扫描检查，从而获得清晰的超声图像，准确显示病变在消化道壁的层次部位或与消化道管壁的关系，并根据其起源层次和病变回声强弱、均匀与否、边缘情况及周围淋巴结等影像特点提示病变的性质，是目前诊断上消化道隆起病变尤其是粘膜下肿物及壁外压迫的最好方法[1-3,8-11]。
本组上消化道隆起病变中，以胃病变最为多见，占52.72％（339/643），食管占33.90％（218/643），发生于消化道管壁本身的病变占85.23％（548/643），其中粘膜下肿物占72.47％（466/643），并以间质细胞瘤和平滑肌源性肿瘤最为多见，占47.74％（307/643），未发现病变及消化道壁外压迫和病变者共占14.77％（95/643）。病变的分布特点与文献报道相似[12]。142个病变取得病理结果，与mEUS诊断的符合率为88.73％，病理与mEUS诊断不符的16例中，7例为粘膜下层病变，9例mEUS未能作出定性诊断的病变也均位于粘膜下层，我们将另文对此作进一步分析和讨论。
异位胰腺多数位于胃窦大弯侧粘膜下层，主要表现为脐样隆起，声像特征为粘膜下等回声或高回声占位，病变内无回声管样结构具有特征性，但也有极少表现为低回声病变，本组3例mEUS诊断间质瘤的低回声病变病理证实为异位胰腺。脂肪瘤位于粘膜下层，声像特征为密集的高回声占位，病变较大时可见后方回声衰减，但少数脂肪瘤回声稍低，要注意鉴别。囊肿多表现为粘膜下层无回声囊性占位，囊壁边缘清晰，十二指肠多见。囊肿、Brunner腺增生、粘液腺瘤和血管瘤超声影像均可见无回声结构，要注意分辨各自特点。我们对7例血管瘤做了内镜多普勒检查[14，15]，6例探及静脉血流，故内镜多普勒检查对消化管壁血管瘤的诊断可能具有价值。
外来压迫多为消化管外正常脏器（占94.38％），以脾脏引起的胃底隆起最多，其次为血管压迫食管；我们认为对于上述隆起以及息肉、十二指肠乳头等，如内镜检查时仔细观察，通常可作出正确诊断，不必作内镜超声，以减少患者不必要的检查和医疗资源的浪费。
综上,小探头内镜超声检查对上消化道隆起性病变能作出定位诊断，并能根据超声影像学特点对病变作出较准确的定性诊断，但对间质瘤和平滑肌源性肿瘤的鉴别诊断及其良恶性的判断困难。
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