无微不至（第二季）|山东省立医院输卵管妊娠大家谈
输卵管间质部妊娠属于输卵管妊娠的一种，其发病高危因素与其他部位输卵管妊娠相同。
常见高危因素：输卵管炎症、输卵管妊娠史或手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败等。
输卵管间质部妊娠和宫内妊娠一样，子宫也会出现相应的变化，如子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。
超声是诊断输卵管间质部妊娠最重要和实用的诊断方法，可以更加准确的显示间质部妊娠病灶的整体结构，其诊断准确率可以达到93.55%。
输卵管间质部妊娠有以下超声影像学特点：宫腔未探及孕囊回声，间质部妊娠包块明显地突出于子宫底部一侧轮廓之外。间质部妊娠包块周围肌层较薄，或不完整（孕囊或不均质包块周围的肌层厚度小于5mm）。
间质部妊娠包块不与宫腔相连接，存在“间质线特征”。“间质线特征”是指在宫底横切面宫角区域，自子宫体腔外侧与孕囊或妊娠包块之间的线状高回声。属于输卵管间质部妊娠的特异超声表现，对于输卵管间质部妊娠诊断的特异度为98%，敏感度为80%。
根据输卵管间质部妊娠不同的结局，超声检查分型如下：
MRI检查对输卵管间质部妊娠的诊断准确率高达88.71%，但在急诊处理中临床实用性受限。
血清hCG测定对于早期诊断异位妊娠至关重要。但是因为输卵管间质部妊娠不同于其他部位的异位妊娠，血清hCG倍增规律与正常宫内妊娠差异较小，单纯依靠血清hCG检测诊断困难。
腹腔镜不是输卵管间质部妊娠的常规诊断手段，但仍有一些患者因腹腔内出血为首发症状，需行腹腔镜探查明确诊断，于腹腔镜手术中确诊为输卵管间质部妊娠。
宫腔镜检查对输卵管间质部妊娠的诊断意义不大。对于早期未破裂型输卵管间质部妊娠与宫角妊娠的鉴别诊断有一定的意义。
对考虑有腹腔内出血的患者，经阴道后穹隆穿刺可以明确诊断。目前已较少应用。
共识推荐：超声检查尤其是经阴道超声可协助诊断输卵管间质部妊娠，还可借以分型，“间质线特征”是输卵管间质部妊娠的特异性超声表现（符合2A类证据）；MRI检查可协助诊断未破裂型输卵管间质部妊娠（符合2B类证据）；单一血清hCG检测、宫/腹腔镜检查、经阴道后穹隆穿刺及腹腔穿刺均不可作为诊断输卵管间质部妊娠的常规手段（符合2B类证据）。
输卵管间质部妊娠需要与宫内妊娠、宫角妊娠、近宫角的肌壁间妊娠、输卵管其他部位妊娠、残角妊娠相鉴别。
（1）未破裂的输卵管间质部妊娠与正常宫内妊娠临床表现及血清hCG变化规律相似，鉴别困难。
（2）阴道超声：宫内妊娠可见宫腔内孕囊，全部孕囊被蜕膜包绕；而输卵管间质部妊娠，孕囊周围没有蜕膜包绕。
（1）宫角妊娠时，孕囊种植在圆韧带内侧的宫角内，与宫腔相通；输卵管间质部妊娠时，孕囊种植在子宫输卵管交界处及圆韧带外侧，与宫腔不相通。因此宫角妊娠时，孕囊破裂出血会流向宫腔；而输卵管间质部妊娠一般会出现输卵管积血（见图9、10）。
（2）宫角妊娠时，孕囊部分被蜕膜与子宫肌层包绕，肌层厚度大于5mm；输卵管间质部妊娠时，全部孕囊均无子宫内膜包绕，孕囊靠近浆膜层或肌层不完整，厚度多小于5mm。
（3）宫角妊娠时，间质线特征阴性；输卵管间质部妊娠时，孕囊与宫腔之间可见1～9mm间质线。
（1）发生于输卵管其他部位的妊娠，常有停经、腹痛、阴道流血、腹部包块等症状；而输卵管间质部妊娠患者少有腹痛及阴道流血等症状，甚至很多患者确诊时尚无临床症状出现。
（3）影像学均显示宫腔内无妊娠囊。输卵管其他部位妊娠，妊娠囊或包块位于子宫外侧，周边无肌层包绕，无“间质线特征”；而输卵管间质部妊娠，妊娠囊或包块位于子宫肌层偏心位置，周边仅有间断薄肌层围绕，有“间质线特征”。
子宫肌壁间妊娠（intramuralpregnancy，IMP）是指受精卵在子宫肌层内着床生长发育，四周被肌层组织包围，与宫腔和输卵管腔均不相通。是罕见的异位妊娠，发生率约为1/30000。早期诊断困难，多以急性腹腔内出血就诊，临床表现同输卵管妊娠破裂）。IMP术前诊断方法主要依靠超声和MRI。IMP手术诊断主要依靠大体标本及病理检查。
与输卵管间质部妊娠影像学表现的鉴别要点如下：
（1）IMP的妊娠囊完全被子宫肌层包围；输卵管间质部妊娠包块周围肌层较薄，或不完整。
（2）IMP与宫腔和输卵管不相通；输卵管间质部妊娠位于宫腔外的间质部肌层内，是输卵管通入宫腔的部分。
目前，对于RHP尚无统一的超声诊断规范。国内学者总结了5点超声诊断，具体如下：
（1）子宫仅见一侧宫角内膜。
（2）对侧可见肌性回声，可与子宫分开或有宽窄不一的相连。
（3）肌性回声内可见妊娠样结构或存在绒毛样中等回声，周边血流信号较丰富。
（4）不对称的双角子宫或两个大小类似的双角子宫其中一个宫腔与子宫颈管不相通，小的宫腔内或与子宫颈管不相通的宫腔内有妊娠样结构或存在绒毛样中等回声，周边血流信号较丰富。
（5）胎盘植入肌层伴血管侵入的血流信号。
其中同时满足上述1～3点或满足第4点可诊断为RHP，第5点可作为支持RHP的依据。
共识推荐：输卵管间质部妊娠需结合临床表现、血清hCG水平变化、超声检查、MRI甚至是手术诊断技术与宫内妊娠、宫角妊娠、输卵管其他部位妊娠、近宫角部的肌壁间妊娠、残角子宫妊娠相鉴别（符合2B类证据）。
开窗取胚术可保留患侧输卵管，不影响子宫完整性，尤其适用于有生育要求的患者，包括传统术式和改良术式。
为减少术中出血，将传统的开窗取胚术进行改良如下：（1）注射垂体后叶素；（2）荷包缝合；（3）开窗取胚；（4）缝合浆肌层。
优点：改良的开窗取胚术不影响子宫的完整性，可降低再次妊娠子宫破裂风险，减少了术后粘连的发生，降低了对再次妊娠的影响。
注意：输卵管间质部妊娠行保守性手术后，持续性异位妊娠发生率为4.2%～17.0%。术后预防性局部注射甲氨蝶呤，可减少持续性异位妊娠的发生。随着腹腔镜技术的进步，如果术中绒毛清理较为干净，则无需注射甲氨蝶呤。是否应用甲氨蝶呤，目前仍存在争议。
宫角部楔形切除术是根治性手术，具有病灶清除彻底的优点。腹腔内出血多、生命体征不稳定、医疗条件不足时仍需行该术式。
但由于该术式破坏了子宫的完整性，再次妊娠子宫破裂风险较高，所以有生育要求的患者应尽可能不采用。
共识推荐：改良的开窗取胚术经过提前的预处理可明显降低术中出血风险及手术难度，保全子宫的完整性，尤其适用于有生育要求的患者（符合2A类证据）。术中预防性局部注射甲氨蝶呤尚有争议（符合3类证据）。
建议无生育要求的妇女长期避孕。有生育要求的妇女再次妊娠时，应尽早行超声检查，明确孕囊着床位置。输卵管间质部妊娠行宫角楔形切除的患者应严格避孕1年以上再妊娠，行改良开窗取胚术的患者一般术后3个月可以再妊娠。
输卵管间质部妊娠临床少见，约占输卵管妊娠的3.2%，但是病死率较高。输卵管间质部的解剖特点决定了该部位血运丰富，起病隐匿、破裂后发病凶险，因此需引起重视。临床中应严密观察，并且将风险告知患者，有问题及时处理。
输卵管间质部妊娠早期诊断困难，无特异的临床表现，与宫角妊娠、近宫角的肌壁间妊娠、残角子宫妊娠等鉴别较困难，术前主要依靠超声检查诊断。一经确诊，应尽早手术治疗，临床上多采用改良的开窗取胚术。
刘薇主任
山东省立医院主任医师医学博士硕士生导师
国家留学基金公派瑞典访问学者
山东省医学会计划生育分会候任主任委员
全国卫生产业管理协会生殖外科与输卵管学组委员
山东省妇幼保健协会妇科分会副主任委员
山东省妇幼保健协会妇幼健康临床规范专委会副主任委员
山东省抗癌协会宫颈癌学组副组长
山东省医学会显微外科分会委员
山东省医师协会宫腔镜分会委员
中华医学会计生分会生信学组委员
国家妇幼健康研究会安全避孕专业委员会常务委员
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