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2023.04.04黑龙江
你不知道的21个病历冷知识！！！
1、病历≠病案
颁布部门：国家卫生计生委、国家中医药管理局
条款：第二条，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
2、电子病历＝纸质病历
条款：第四条，按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。
3、打印的病历文档≠电子病历
颁布单位：卫生部
条款：第三十一条，打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。
条款：第三条，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
4、门急诊病历包括检查检验报告单
条款：第十二条，门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。
5、用药医嘱单也是处方
条款：第二条，本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
6、患者有权要求医生书写门急诊病历
条款：第十条，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。
8、抢救记录可在抢救结束后6小时内补记
颁布部门：国务院
条款：第十五条，因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、病危患者病程记录每天至少1次
10、一级护理：每小时巡视患者≠每小时记录一次护理记录
条款：第十四条，对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征。
11、手术记录可以由第一助手书写
条款：第二十二条，（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
12、口头医嘱要及时补记
条款：医嘱制度：除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。
13、无医师医嘱应做好记录并报告
条款：医嘱制度：无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
14、电子病历归档后原则上不得修改
颁布单位：国家卫生计生委、国家中医药管理局
15、复印病历应及时
颁布单位：全国人民代表大会
条款：第一千二百二十五条，患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。
16、主观病历（住院志）也可复印
条款：第十六条，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。
17、可以对已完成病历先行复印
条款：第二十一条，按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
18、复印的病历要盖章
条款：第十六条，患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。
19、封存的病历资料可以是原件，也可以是复印件
条款：第二十四条，发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。
20、病历资料封存后，医疗机构可以自行启封
条款：第二十四条，病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。
21、隐匿或者拒绝提供病历资料，推定医疗机构有过错
条款：第一千二百二十二条，患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。