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2021.04.06
降压药哪种好？
一个血压刚刚高一点的朋友问我怎么办，我告诉他先用非药物疗法控制2个多月，但是血压依然高，他问我可以选什么降压药。
我推荐的是什么降压药呢请听我慢慢说来。
选择降压抗高血压药的原则是：
1、24小时平稳降压，一天一次，方便高血压朋友们服用。
2、副作用小，高血压朋友们易于坚持。
3、可以保护高血压朋友们的心、脑、肾等靶器官。
目前有一种降压药物疗效肯定、不良反应少，被认为是所有降压药中最安全的，能被绝大多数各种年龄和不同，并且对于大多数患者首选都是这种药物。
你知道是那种药物吗？
1、ARB作为抗高血压一线药物的地位。ARB可降低轻、中度高血压患者的血压，并可显著改善因长期高血压所致的左心室肥厚（LVH）。
2、单剂ARB治疗轻、中度高血压的疗效，与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮抗剂（CCB）、β受体阻滞剂和利尿剂同样有效，并且与小剂量的噻嗪类利尿剂联合使用，可加强降压效果。
3、高血压合并左心室肥厚、微量白蛋白尿、肾功能不全、陈旧性心肌梗死、心力衰竭、阵发性心房颤动、终末期肾病和蛋白尿、代谢综合征、糖尿病等临床情况时，可首选ARB类药物治疗。
4、ARB具有降低脑卒中发生率的作用。氯沙坦与阿替洛尔的降压效果相似，但氯沙坦降低脑卒中危险的作用优于阿替洛尔。
国内外已经用于临床的8种ARB类药物分别是氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、依普罗沙坦、奥美沙坦酯和阿齐沙坦酯。国内目前使用较多的是前6种。
1、ARB类药物可分为两类：
（1）联苯四唑类，包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦
（2）非联苯四唑类，包括替米沙坦、依普罗沙坦。
2、ARB类药物各个药物如何代谢
（1）缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦及依普罗沙坦具有直接活性作用，无须转换即可起作用，而氯沙坦及坎地沙坦本身不具有活性作用，须转换才具有活性作用。
（2）氯沙坦、坎地沙坦和厄贝沙坦由肝、肾两种途径代谢，60%以上随粪便排出，余下部分随尿液排泄。
（3）替米沙坦几乎全部经过肝脏清除，其在肝脏内与葡萄糖醛酸结合，无药理作用，并快速地由胆汁排泄。
（4）缬沙坦和依普罗沙坦不依赖于肝脏的代谢，绝大部分经消化道清除，前者80%以原形随粪便排出。由于缬沙坦、依普罗沙坦和替米沙坦不经细胞色素P450同工酶代谢，因而与经该酶系代谢的药物之间相互作用的可能性很小。
（6）替米沙坦对清晨血压的控制较好，替米沙坦早晨服用不仅能够恢复高血压患者的“正常”血压模式，而且降压效果优于氨氯地平和氯沙坦，特别是在给药间隔的最后４小时，即高血压患者的清晨危险时刻，有更强的保护作用。
1、ARB类药物的不良反应较少，多数患者对该类药物有良好的耐受性。
2、常见的ARB类药物不良反应包括晕眩、头痛、高钾血症。
3、罕见的不良反应有首剂直立性低血压、皮疹、腹泻、消化不良、肝功能异常、肌痉挛、肌痛、背痛、失眠、血红蛋白降低、肾功能损伤、咽炎和鼻塞等。
——医院纪事105
天津市泰达医院李青
临床工作中，经常遇到患者提出这样的疑问：这么多降压药，我该怎么使用？
不只是患者不知道怎么用，一些非专科医生也可能不知道降压药的合理使用。
这个老爷子不到70岁，高血压20余年，近两年血压维持在180mmHg左右，稍一激动就到200mmHg。去年因双下肢水肿、血肌酐升高住院治疗，诊断为高血压性肾脏病，慢性肾衰竭，肾性高血压，肾性贫血。给络活喜（苯磺酸氨氯地平）+必洛斯（坎地沙坦）+氢氯噻嗪联合降压治疗，以及纠正贫血、保肾等治疗，血压逐渐降至140/90mmHg以下，而且观察几天很平稳，好转出院。
回家后，出院带的药用完了，就到附近的诊所开药。诊所的医生告诉他，已经发生了肾衰就不能再用“沙坦”了，所以给他停了必洛斯。而诊所里没有络活喜，就给他换成了拜新同（硝苯地平控释片）。
过了两天，他的血压就开始逐渐升高，高压达160-180。他又去找该医生，医生就给他开了心痛定（硝苯地平片），嘱其高了就吃一片。结果吃了心痛定后血压确实能下来，但过不了半天，血压又上去了，而且可能更高。如此几天，感觉头非常的难受。因为春节，不方便来医院看病，所以一直挺到节后上班来诊。
该患者为高血压引起了肾脏病，肾脏病又导致肾性高血压，原发性高血压和继发性高血压纠缠到一起，非常难控制，往往需要3种以上的降压药，而且要大剂量使用。他出院后的血压升高和波动，用药不合理是一个原因。
那究竟怎样选择降压药呢？
一、α-受体阻断剂：
1940s上市，代表药为特拉唑嗪。
通过阻断肾上腺素α受体，直接扩张血管而降压。降压作用比较强，但血压下降后反射性引起心率增快，个别患者因此诱发心绞痛。最大的副作用是体位性低血压（卧位或蹲位突然站立等体位改变时出现低血压甚至虚脱）。因其副作用大，临床不作为一线降压药，较少使用。但对肾性高血压等难治性高血压，还可以使用。
二、利尿剂
1950s上市，代表药物氢氯噻嗪。
利尿剂大体分为4种：1、噻嗪类：代表药氢氯噻嗪；2、袢利尿剂：速尿、托拉塞米等；3、醛固酮拮抗剂：也称保钾利尿剂，代表药螺内酯（安体舒通）；4、渗透利尿剂：甘露醇。
钠摄入过多是高血压的一个主要原因，而且体内过多的钠抑制某些降压药的疗效。利尿剂治疗高血压不是为了排尿，而是为了排钠。利尿剂是降压治疗的基础用药，几乎能和其它任何降压药联合使用。
1、氢氯噻嗪的利尿作用较缓，但排钠作用不差，所以是降压用利尿剂的首选药。氢氯噻嗪的用量为每日12.5mg~25mg(半片-1片)，如果加大剂量，降压的作用未增加，但低血钾的风险就会加大。一些ARB类降压药比如安博诺（厄贝沙坦氢氯噻嗪片）、复代文（缬沙坦氢氯噻嗪片）等就是在制药时加入了12.5mg的氢氯噻嗪片，以增加降压效果。
2、第三种利尿剂螺内酯的利尿作用也比较缓，是醛固酮增多症引起的继发性高血压的特效治疗药物。因其减少钾的排泄，可抵消其它利尿剂导致的低血钾，常与噻嗪类利尿剂联合使用，既可增加利尿效果，又可避免血钾紊乱。长期单独使用可能引起高血钾。注意：螺内酯可引起男性乳房发育等女性化倾向，所以年轻男性高血压患者使用要慎重。
3、第二种利尿剂的利尿作用非常强，用于严重水肿、心衰等的利尿治疗，常引起低血钾，所以一般不用于降压治疗。
4、第四种利尿剂不能用于降压治疗。
5、此外，寿比山（吲哒帕胺片）也是一种利尿剂，通过排钠和缓解血管痉挛而降压。
注意：利尿剂可干扰尿酸的排泄，因而可以诱发痛风发作。
三、β-受体阻断剂
1960s上市，代表药物倍他乐克。
肾上腺素受体分为3种类型，即β1受体、β2受体和β3受体。β1受体主要分布于心肌，激动可引起心率增快和心肌收缩力增加；β2受体分布于支气管，激动可引起支气管扩张；β3受体主要分布于脂肪细胞上，激动可引起脂肪分解。β-受体阻断剂就是阻断上述的作用，引起与激动相反的效果，比如心率减慢、心肌收缩力下降、支气管痉挛等。
β-受体阻断剂目前分为三代：
1、第一代，为非选择性β-受体阻断剂，代表药为心得安。这一类药物不加选择的阻断三种受体，不但引起心率减慢、血压下降，还能引起支气管痉挛，诱发哮喘，还干扰糖代谢，导致血糖升高。降压能力不强，副作用却不少，所以这一类药基本上已被淘汰。
2、第二代，选择性的阻断β1受体，代表药为倍他乐克（美托洛尔），其它还有阿替洛尔，比索洛尔等。可降低血压，减慢心率，对气管和血糖没有影响，是目前β-受体阻断剂的主力军，可优先选择。
3、第三代，也是非选择性β-受体阻断剂，但添加了α-受体阻断剂，拮抗了第一代药的副作用，而且降压效果更好，是β-受体阻断剂这一类药中冉冉升起的新星。代表药为阿罗洛尔、卡维地洛等。
β-受体阻断剂对心脏有额外的保护作用，对以舒张压（低压）高为主的高血压可优先选择使用。此外，对焦虑症引起的高血压，以及精神因素占主要作用的高血压可优先选择。
β-受体阻断剂的绝对禁忌症是II度以上房室传导阻滞。
四、钙通道阻滞剂(CalciumChannelBlockers,CCB)
1970s上市，也叫钙拮抗剂，由于这类药的药名中都有“地平”二字，所以通俗称地平类，代表药络活喜（苯磺酸氨氯地平）。
通过阻断心肌和血管壁平滑肌细胞膜上的钙离子通道，直接扩张血管，使血压降低。
CCB是一个大家族，成员众多，“性别、年龄、性格”等各不相同。概括起来，目前分为老少三代。
五、血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensionconvertingenzymeinhibition,ACEI）
1980s上市。由于这类药的药名中都有“普利”二字，所以通俗称普利类，代表药洛丁新（贝那普利）、蒙诺（福辛普利），其它还有卡托普利，依那普利，赖诺普利，雷米普利，培哚普利等。
血管紧张素II是一种强烈的收缩血管的物质，是引起高血压的“主角”之一。ACEI通过抑制血管紧张素II的生成，以此来降血压。此外，ACEI还可以扩张肾小球的出球小动脉，以及抑制肾组织内的血管紧张素II，所以，除了降压之外，ACEI还有另外两个独立的作用：降尿蛋白和延缓肾损害（保肾）。因为这两个作用，ACEI是肾脏病和糖尿病患者高血压的首选药物。
六、血管紧张素受体阻断剂（Angiotensionreceptorblockers,ARB）
1990s上市。由于这类药的药名中都有“沙坦”二字，所以通俗称沙坦类，代表药代文（缬沙坦）、必洛斯（坎地沙坦）、安博维（厄贝沙坦），其它还有氯沙坦，替米沙坦，奥美沙坦等。
该类药是目前最新上市的降压药，可以说个个都是精品。
也是针对血管紧张素II，所以，高血压指南中都是将二者相提并论，使用中任选其一。不过，二者不同的是，ACEI抑制血管素II的生成，而ARB阻断血管紧张素II的作用，以此来降血压。
和ACEI一样，ARB也有降压、降尿蛋白、保肾等三大作用，适应症也和ACEI一样，但ARB比ACEI要安全的多，没有干咳的副作用，血钾和血肌酐升高的副作用也要轻的多。所以，ARB逐渐取代了ACEI也是情理中的事情。
最初认为，血肌酐＞265umol/L就不能使用ACEI，血肌酐＞350umol/L就不能使用ARB，甚至有人误认为只要血肌酐升高就不能使用这两类药物。这也是故事开头那个社区医生让患者停用坎地沙坦的原因。后来大量的资料证实，这些担心都是多余的。血肌酐值已不再是禁忌，但要监测血肌酐的变化，如果使用过程中血肌酐升高＞30%应该减量，如果升高大于50%就应该停药。
其它的情况，比如血钾大于5.5mmol/L，或者孕妇，或者双侧肾动脉狭窄，都不能使用ACEI和ARB。
此外，ACEI和ARB不能合用。
通过以上的介绍，大家不难发现，那位社区医生让患者停用坎地沙坦是没有道理的，单用CCB类降压药治疗肾性高血压是难以奏效的，拜新同长期合用心痛定也是不对的，
总结：
一、血压控制的最高境界应该是：
1、平稳降压：意思是要平稳的把血压降下来，不能让血压波动。只有长效药才有此功效，所以，必须使用长效药降压；
2、控制达标：一般人血压降到140/90mmHg以下，肾病、糖尿病等降到130/80mmHg以下才叫达标。不达标，并发症就难以控制。
3、器官保护：治疗高血压，仅仅把血压降下来还是远远不够的，还应该保护心、脑、肾等重要器官，避免并发症。一般认为，CCB、ACEI、ARB和β-受体阻断剂有器官保护作用。
二、降压药使用的几个原则：
1、个体化用药：不能朋友、邻居、亲家用什么药好，你就选择什么药。应根据每个人的身体状况和病情，在医生的指导下选择使用降压药；
3、联合用药：除非早期高血压单一用药之外，一般提倡2-3种降压药联合使用。这样副作用小，疗效好。如果一种药血压控制不好，应加品种不加量，一味的加量，疗效未必增加多少，副作用却明显增加了。
综上所述，尽管降压药有那么多，其实可选的就几种。大致为：利尿剂——氢氯噻嗪片；β-受体阻断剂——倍他乐克、阿罗洛尔等；CCB——苯磺酸氨氯地平（络活喜、施慧达、玄宁等）；ACEI——洛丁新、蒙诺等；ARB——代文、必洛斯、安博维等所有的产品。
一般公认理想的组合有：
ARB或ACEI+利尿剂
第三代CCB+利尿剂
ARB或ACEI+第三代CCB
第三代CCB+β-受体阻断剂
ARB+第三代CCB+利尿剂。
尤其是最后一个组合，对大部分高血压基本是上战无不胜。
1970s上市，也叫钙拮抗剂，由于这类药的药名中都有“地平”二字，所以通俗称“地平类”，代表药络活喜（苯磺酸氨氯地平）。
【降压机理】通过阻断心肌和血管壁平滑肌细胞膜上的钙离子通道，而减弱心肌收缩力，降低心肌氧耗量，直接扩张外周血管，从而使血压降低。
【优势】1、降压作用强；2、对老年单纯收缩压升高疗效较好；3、安全，几乎没有禁忌，可用于所有的病例，严重肾衰也可以使用；4、降压的同时有心脑等重要脏器的保护作用；5、可与任何其他类降压药联合使用。
【劣势】1、第一代钙拮抗剂引起反射性交感神经系统兴奋，可导致心率加快甚至猝死，已被禁止使用；2、体位性低血压；3、面色潮红、头痛；4、脚踝部水肿；5、牙龈增生。
【选择】CCB是一个大家族，成员众多，“性别、年龄、性格”等各不相同。概括起来，目前分为老少三代。
【降压机理】血管紧张素II是一种强烈的收缩血管的物质，是导致高血压的“元凶”之一，减少血管紧张素II的生成，或者阻断其作用就可以降血压。普利类降压药通过抑制血管紧张素II的生成，以此来降血压。
【优势】1、抑制肾组织内的血管紧张素II，扩张肾小球的出球小动脉，降低肾小球球内压。所以，普利类降压药还有降尿蛋白和延缓肾损害（保肾）的作用，是肾脏病和糖尿病患者高血压的首选药物；2、不影响性功能，甚至还有改善作用；3、无反射性心动过速，对心肌肥厚有较好的疗效；4、对血尿酸、血脂、血糖有益。
【选择】1、慢性肾脏病的高血压首选；2、糖尿病肾病的高血压首选；3、慢性肾脏病和糖尿病出现蛋白尿，无论有没有高血压，也应该使用；4、年轻人高血压。
【降压机理】血管紧张素II是一种强烈的收缩血管的物质，是导致高血压的“元凶”之一，减少血管紧张素II的生成，或者阻断其作用就可以降血压。沙坦类降压药对血管紧张素II的生成没有影响，但可阻断血管紧张素II的作用，以此来降血压。
【优势】1、阻断肾组织内的血管紧张素II的作用，扩张肾小球的出球小动脉，降低肾小球球内压。所以，沙坦类降压药也有降尿蛋白和延缓肾损害（保肾）的作用，是肾脏病和糖尿病患者高血压的首选药物；2、不影响性功能，甚至还有改善作用；3、无反射性心动过速，对心肌肥厚有较好的疗效；4、对血尿酸、血脂、血糖有益，氯沙坦还有降尿酸作用；5、没有干咳。
最初认为，血肌酐＞265umol/L就不能使用普利类降压药，血肌酐＞350umol/L就不能使用沙坦类降压药，甚至有人误认为只要血肌酐升高就不能使用这两类药物。后来大量的资料证实，这些担心都是多余的，血肌酐值已不再是禁忌，但要监测血肌酐的变化，如果使用过程中血肌酐升高＞30%应该减量，如果升高大于50%就应该停药。
血钾大于5.5mmol/L，或者孕妇，或者双侧肾动脉狭窄，都不能使用普利类降压药和沙坦类降压药。
此外，普利类降压药和沙坦类降压药不能合用，只能任选其一。
七、复合制剂
除了以上的单药之外，还有两种或两种降压药的复合制剂，目的是方便用药，或者增强疗效，或者降低价格。
1、北京降压0号：是我国著名的胸心血管外科专家吴英恺院士和著名数学家华罗庚根据数学优选法共同研制的复方降压药，其组份为氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸双肼屈嗪和利血平等。疗效肯定，价格低廉，用于轻、中度高血压。该药研制时，一些新降压药还未上市，而其中的成分比如利血平作为单药已经被淘汰。基层使用较广。
2、沙坦类降压药+氢氯噻嗪：比如安博诺（厄贝沙坦氢氯噻嗪片）、复代文（缬沙坦氢氯噻嗪片）、海捷亚（氯沙坦氢氯噻嗪）等，在制药时加入了12.5mg（相当于半片）的氢氯噻嗪，以提高疗效。但该类复方药的价格往往高于两个单药的价格，从价格上不占优势，所以未受到医保的青睐。
3、缬沙坦氨氯地平片：一片药相当于一粒缬沙坦+一粒氨氯地平，而价格低于两个单药的价格，疗效增强，对联合用药者更方便。
3、器官保护：治疗高血压，仅仅把血压降下来还是远远不够的，还应该保护心、脑、肾等重要器官，避免并发症。一般认为，地平类、普利类、沙坦类和β-受体阻断剂有器官保护作用。