1、各种他汀类药物如何选择？他汀类药物因能安全有效地降低胆固醇、稳定逆转斑块，目前已成为抗动脉粥样硬化，降低心血管疾病风险的基石。临床常用的他汀类药物有洛伐他汀（美降之）、辛伐他汀（舒降之），普伐他汀（普拉固）、氟伐他汀（来适可）、阿托伐他汀（立普妥）、瑞舒代他汀（可定）以及匹伐他汀（力清之）。这么多他汀有什么不同，哪一种适合自己呢？他汀类药物有相同的功能团羟基戊二酸，都具有相同的共性，如均可竞争性抑制胆固醇的合成。但因具有不同的取代基，故每个他汀类药又具有独特的异质性（个性）:如药效学的强度（降脂效价）、药动学的参数、适应证、肌肾毒性的大小、相互作用的多少以及药物基因
6、50嚇为高强度若要降低LDL-C水平50%，指南只推荐阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。因此，这两种药物也称为强效他汀。虽然常用的7个他汀类药物都具有降脂作用，但由于它们化学结构功能团的不同，其适应证也有差别。美国食品药品管理局（FDA）批准7种他汀类药的适应证就各不相同，（见下表“V”表示可于相应疾病的治疗）。2007年3月8日FDA又一次批准阿托伐他汀的5个新增适应证:非致死性心脏病发作、致死性与非致死性卒中、住院心力衰竭患者、某些心脏手术以及心脏病的胸痛。此外，2010年6月29日，国家食品药品监督管理局（SFDA）亦批准了阿托伐他汀直接治疗冠心病的
9、结构式中的磺酰胺基团，同时由于瑞舒伐他汀的种族差异，FDA批准瑞舒伐他汀最大日剂量为40mg,而CFDA批准其最大日剂量为20mg临床上使用他汀类药物的患者多数联合使用其他药物，而他汀类经过CYP450进行代谢，临床上易于发生药物间的相互作用，从而导致严重后果；普伐他汀及匹伐他汀这两种药物几乎不经CYP45C代谢，对需经肝脏代谢的药物影响较小。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀需经P4503A4代谢，和CYP3A4强抑制剂(红霉素、克拉霉素、伊曲康唑等)联用时，注意调整药物剂量，避免发生肌溶解和急性肾功能衰竭。葡萄柚汁含有抑制细胞色素P4503A4的成分，能够增加细胞色素P4
11、症趋化因子、白介质6、血小板聚集因子、抗肿瘤坏死因子、CD4提高前列腺素E2等多重抗动脉粥样硬化作用并减少血管事件发生。水溶性他汀类药物：如普伐他汀（或称美百乐镇或普拉固）、氟伐他汀（来适可）等已被羟化，不必通过肝酶即细胞色素C（CYP450系统代谢，只需水解后即具有抑制胆固醇合成的活性药物。脂溶性他汀类药物：因为所有药物中50%-60%必须通过肝酶代谢氧化还原后才能发挥活性作用或灭活，而CYP45C系统中最拥挤的通道是3A4（只占全部肝酶36%确有50%-60%勺药物代谢要通过它），如辛伐他汀（舒降临）阿托伐他汀（立普妥）洛伐他汀（血脂康）等都要通过3A4这条通道，而
12、且它们又都属于通过时的慢代谢药物，挤不过别的快代谢药物就容易发生血药浓度过高而产生横纹肌坏死、（急性肾功能障碍），肝功能损害等。而许多通过3A4的药物和水果如：红霉素类、抗霉菌的依曲康唑、氟利康唑、及许多心血管药物如力平脂、络活喜、硝苯吡定、阿斯匹林、心律平、氨碘酮、狄高辛、华法令及一些ACEI和某些ARB类降压药等，而西柚汁、葡萄汁这些都是通道中的强代谢物。他汀中的瑞苏伐他汀（可定）90%通过肾脏排泄不走肝酶，安全性好些。需要说明的是即使不走肝酶代谢的他汀不等于不会发生肝功能异常，这可能和他汀类药物本身相似的化学结构有关。因此服用他汀后1-2个月内要注意有无肌痛、肌无力
13、，若有这种现象建议立即找医生反映，要查肌酶，无论有无肝病症状也得查一下肝功能。所以在选择他汀类药物时应注意常规服的药物中有没有通过肝酶CYP45C中的3A4通道的药物，可能这一点要请教临床药理专家了。原来服的药物除上述药物外可能还有许多药物，实在医生也讲不清就各种药物是否通过肝酶代谢？走哪一个通道？那你尽量选的水溶性的他汀如普伐他汀、氟伐他汀（来适可）或极少通过肝酶的瑞苏伐他汀（可定）和匹伐他汀等。他汀类药物的等效性与各种他汀类药物的剂量都不一样。如果希望使LDL下降33%-35%你应选用氟伐他汀40-80mg普伐他汀40mg辛伐他汀20mg阿托伐他汀10mg瑞苏伐他汀5mg洛
14、伐他汀40mg（血脂康每片含有洛伐他汀5mg）。他汀类药物加倍服用LOL也只能下降6%加二倍服用LDL也只能下降12%（这就是他汀类等效性的6淀律）。如果常规剂量既不能达标又不敢再加量怎么办？可以用一个标准剂量他汀以外再加5-10mg依折麦布（依适存）这样联合两种不同类型的药可使LDL下降幅度大于55%以上，也不必担心为了达标而加倍服用他汀类的付作用。它是肠道胆固醇回吸收抑制剂，可以抑制食物中吃入或肝肠循环肠道中胆固醇50%上的回吸收。依适存10mg可使LDL下降20流右，相当于三倍标准剂量的他汀作用，而且不经过肝酶代谢不会增加他汀类药物的血药浓度。那么好的药竟然十几年也没进医
15、保。最后说一句你既有高胆固醇血症，又有高甘油三脂血症，尽量不要联合用降低甘油三酯的贝特类药物如力平脂和力普妥、舒降脂、洛伐他汀同时服用，因为它们都通过肝酶中的3A4最拥挤又狭小的共同通道，甘油三脂5以下只要体重下降后都会下来。2002年拜耳公司新研发上市的新药拜斯亭（西立伐他汀）降LDL特好、剂量又小0.3mg片，在中国用得很好，没发现肌病和肝损，到美国后，有些医生要搞课题把0.3mg改成0.8mg,还联合一个贝特类（吉菲诺其）的药物，把人当小白鼠，结果26个人因横纹肌溶解死于急性肾功能衰竭。拜耳公司不得不把拜斯汀彻出全球市场。惨痛的历史今天依然在上演，过度诊断和由此产生的过度治疗
17、舒降之阿托伐他汀-立普妥瑞舒伐他汀-可定洛伐他汀-美降之普伐他汀-普拉固、美百乐镇氟伐他汀-来适可那么这么多他汀，如何选择呢？我从三个方面来说说第一：药物降脂强度不同，不同人群选择不同说到降脂强度，最好的是瑞舒伐他汀和阿托伐他汀。瑞舒伐他汀基本剂量降得最低，可以以5mg启动或者维持，一般是10mg口服维持，有效降脂率41%有媒体称之为超级他汀，阿托伐他汀降脂效果次之，降低38%。以上两种称为强效他汀，其他的品种基本持平，都在30%左右，可以称之为为中效他汀。不同人群选择也不同。根据自己的血脂情况和心血管危险程度选择，举个例子，比如一个冠心病患者，低密度脂蛋白比
18、较高，首选瑞舒伐他汀和阿托伐他汀。有的病人仅仅是低密度脂蛋白轻度升高，其他没有严重危险因素，可以选择中效类，不一定非要强效降脂药。第二：代谢机理不同因为他汀类药物的副作用和代谢方式有关，他汀主要在肝脏内代谢，通过一种酶叫细胞色素P450代谢，这种酶负责绝大多数药物和酒精的代谢。如果你还吃其他许多经过P450药物，比如说奥美拉唑等等，就有可能影响他汀代谢，导致浓度蓄积，增加不良反应发生率。备注：氟伐他汀，普伐他汀，瑞舒伐他汀不经过P450代谢，可以考虑和其他经过P450代谢的药物合用，这样可能更安全一些。第三，肾功能不全患者用哪个他汀比较好？各种他汀理论上都不会直接导致严重的肾