开通VIP，畅享免费电子书等14项超值服
首页
好书
留言交流
下载APP
联系客服
2024.11.18
I导读：脉诊是现代中医院校教育最为薄弱的一环。即使是最会背书的学生，没有足够的实践和指导，终究“在心易了，指下难明”。本文并不是机械的概念化的套话，立足教材而超脱教材，有不少深刻的个人体会，值得一读。（导读/依伊）
作者/高桂林
简介：高桂林，1923年生于北京市海淀镇，1943年考入华北国医学院，1947年毕业，即在院附属门诊部工作。1949年成为第一批领有中央人民政府卫生部部证(中医师证书)的中医师，获得开业资格。
1955年参加北京中医学会门诊部(现名为北京市西城区中医医院)工作。1985年退休，时任主任医师。高桂林先生不仅认真研读岐黄、张仲景、李时珍及历代医籍经典，从中汲取祖国医学的甘甜还曾师从施今墨等老前辈学习医学本领，尤其是学习各医家之医学理念；于古代近代先贤则尊崇王清任和张锡纯，从《医林改错》和《医学衷中参西录》中获得更多的启示以付诸临床实践。高先生一生都在不断探索和钻研医学之理，悬壶济世六十载，治愈病人无数，无愧为一代名医。著作:《高桂林医案医话经验方》。
中医学以整体观和平衡观为核心，建立了独具特色的生命理论和诊疗体系，并在此基础上形成了独具特色的诊断学体系。中医诊断学的基本原理被概括为“以表知里”，即被称之的“黑箱理论”。该理论认为人体表象信息（四诊信息）与疾病的本质（证候）之间存在着必然的联系。
脉诊是中医在诊断疾病时望、闻、问、切四诊中的重要步骤和手段。由脉诊（切）所得的脉象反映人体各种生理和病理状况，是观察体内功能变化的一个重要窗口，对识别病症、判断病情、分辨病机和推断预后，观察治疗效果等，都有其独特的诊断方法和准确的判断力。
记得是上世纪60年代初，我曾为中央部委的一位干部看病，诊断是“劳损”。他是位战争年代过来的老同志，身上还留着战争中的弹片，每逢阴雨天他就会预先感知，腰腿酸痛，全身状况不太好。
我接诊后，头一个月要求他配合治疗，夫妻不要同房。结果他没能按医嘱办，自然疗效不理想，我诊脉后提醒他一定要遵从医嘱，他当时十分尴尬，还力图分辩，我告诉他：你的脉象已经告诉我全部过程，问诊只不过是从患者的角度再验证和补充医生的诊断而已。
自此每每诊断之后，他都会主动配合治疗，身体恢复得非常好。以后我们成为极好的朋友，他重提那次诊断并问其中奥秘，我在给他讲了中医四诊之后，他才知中医诊断的博大精深。
脉象对人体的状况的反映是全天候的全方位的信息，它可以把每一瞬间身体的机能状态、发展趋势，用它自己的语言，即中医的四诊（望闻问切）、八纲（阴阳表里寒热虚实）的定位方法，及时准确地告诉你。
有一位朋友的女儿来诊，说是感冒了。我一诊脉是妊娠之脉：脉来滑数冲和。李时珍（1518~1593）所著之《濒湖脉学》早有记载：“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾，上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎。”于是就告诉她不要用药，其实她也并未生病，只不过是正常的妊娠反应，要注意保养，准备做妈妈。
累积了数千年来丰富临床经验的“脉诊”，是中国医学独特的诊病方法，《濒湖脉学》是明代李时珍所撰，是作者研究“脉学”的心得。他根据各家论脉的精华，列举了二十七种脉象。先以简明的字句，再以适当的比喻来叙述各种不同的脉象，并将脉象、相类脉鉴别、脉象主病等，用韵语文体编成歌诀，以帮助读者诵记。
最后所附明代李言闻删补宋代崔嘉彦《脉诀》所著的“四言举要”，也是以易诵、易记的文法，全面地叙述有关“脉学”的各种问题。
脉象的变化反应了五脏六腑气血盛衰。根据脉象的变化，可探测人体脏腑的气血、阴阳、生理与病理的状况。脉症的变化极为繁多，医生所能感知的信息讯号也是极其微弱的，加上中医相授多以口诀和感觉为主，若无多年训练，也很难把握，难以得到正确的辨证。
《脉经》作者王叔和曾说：
“在心易了，指下难明”。
正说明了传统中医在其发展的过程中，没有形成规范化可重复性标准的重要原因，更多的是带有个人体验的色彩。
现在，很多的中医现代学者准备借用现代的科学技术手段去发掘中医的宝贵遗产，使之发扬光大，应该说是个好事情，但要有持之以恒的精神，把几千年形成的宝贝，三下五除二就都解决了，发明一个仪器把脉诊都代替了，恐怕有些难。
大家都知道，中医看病，总要把脉，因为通过脉象的变化，既可以搜集病情资料，又可以了解正气的强弱，还有助于预测病情是趋于好转或是趋向恶化。
感冒了，将手轻轻按在桡动脉上，常能明显地觉察到脉搏的跳动，称为浮脉，中医形容它好像是木头漂在水面上一样，所谓浮脉如“水中漂木”。《濒湖脉学》这样来描述浮脉：
体状诗：浮脉惟从肉上行，如循榆荚似毛轻；三秋得令知无恙，久病逢之却可惊。
相类诗：浮如木在水中浮，浮大中空乃是芤，拍拍而浮是洪脉，来时虽盛去悠悠。浮脉轻平似捻葱，虚来迟大豁然空，浮而柔细方为濡，散似杨花无定踪。
主病诗：浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘；浮而有力多风热，无力而浮是血虚。寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸，关上土衰兼木旺，尺中溲便不流通。
浮脉在其他外感疾病的初期阶段也常见到，表示病变部位较浅。如果必须用力按压，才能触知脉搏的跳动，称为沉脉，常见于不少慢性病，表示病变部位较深，已经涉及脏腑。脉搏跳动增快，称为数脉，大多是热性病证的反映。脉搏跳动减慢，称为迟脉，含有姗姗来迟的意思，是寒性病症的表现。脉搏跳动无力，称为虚脉，说明正气不足。
如果病人气阴两虚，常常出现一种细弱的脉象，中医形容它是“细如丝线”。脉搏跳动有力，称为实脉，表示正气尚强。如果病人正气旺盛，而邪热也盛，往往出现一种洪大的脉象，好像波涛汹涌，来盛去衰。中医的脉诊是经验的总结，也是历代医家文化的深厚的积淀，即人们常说的文、史、哲的融合。
有些脉象，对于某些疾病有比较重要的参考价值。比如脉象不柔和，绷得较紧，好像按在弓弦上一样，称为弦脉，往往提示病人可能患有动脉硬化症或高血压病。脉搏跳动不规则，常有停顿，或时强时弱，称为结代脉，大多见于心脏病人。
脉搏往来流利，称为滑脉，中医形容它是“如珠走盘”，一般多见于痰饮病人，但也不可一概而论，弦脉也常见于一般痛症或外感病证，偶尔的结代脉有时心脏并无疾病，以上谈到的滑脉在正常的妊娠妇女中更是常见。
脉象还有助于判断预后，病情虽然沉重，但脉象和缓有力，预示病情仍有转机；如果脉象细微欲绝，简直摸不清楚，则是预后不良的象征。此时，虽然患者的表现可能与脉象提示的结果大相径庭，可能脉象所反映的更接近真实。
我们常听医家讲“回光返照”之说，即是患者所见的临床表现和脉象已南辕北辙，表面给人以病情好转之象，但实际脉象已告诉医家，病人已病入膏肓。
总而言之，脉诊是一种重要的诊病手段，也是中医诊病的一种独特方法，是四诊中的重要环节。中医经过长期体验，对脉诊积累了丰富的经验，而且有不少脉学专著，如晋代王叔和的《脉经》、明代李时珍的《濒湖脉学》等。现代对脉象也进行了不少研究，有人用脉象仪初步描出了各种不同的脉象；有人用心电图研究脉象产生的原理。
多年的临床经验给我这样的体会：诊脉不是只诊出一种脉，就可以从一个脉确定病所。诊脉必须诊出脉的病位、气血、表里、虚实、寒热，再继而辨明病证是有余还是不足（以便知道是补其不足还是泄其有余），先治何病，后治何疾（以便确定治疗方案），这些都要通过脉诊来解决和确立。
譬如表有病不论风寒风热，脉的部位一定在浮位。同是浮脉又因其有力、无力、虚、实、洪、缓、濡、滑、迟、紧、数、散、细、涩有区别。如浮而有力表实、浮而无力表虚、浮洪表热、浮缓中风、浮濡伤暑、浮实阳盛、浮滑风痰、浮迟表寒、浮紧风寒、浮数风热、浮散极虚、浮细气虚、浮涩气滞等。
可见，单凭一个浮脉不能断定是什么病，必须再进一步判断其表里、寒热、虚实与气血，如浮滑是风痰、浮数是风热等。但是，要想形成一个完整的诊断，还必须再深入到第三个层面的分析，如浮滑数是风痰热，浮紧弦是风寒体痛。
这样还不够，要想进一步看清病人的疾病，弄清病人的体质与疾病的转机，还要再深入到第四个层次，如浮滑数而按之弦细，弦则肝郁，细为血虚，脉象就可以诊为，在患者素有血虚肝郁的基础上，现患有风火痰热，因此在治风火痰热时，一定要注意到患者血虚肝郁的体质背景。在治风火痰热时不可用药过凉，不可以过于祛风，以免形成讨伐之势，旧疾未除又添新病。
诊脉的同时，要配合望、闻、问等其他三诊，使诊断更准确和深入。通过望舌、观色、看形体、问病情及病史，初步诊出病源病机，以决定正确的治疗方案，再通过初步治疗，投石问路，进一步决定确诊与否。以最终形成最优化的治疗方案。
所以，在临床实际工作中，单纯通过诊脉即达到理想的要求是比较难的，而我们可以结合望、闻、问诊进行分析，不断地丰富积累临床经验。
诊脉是中医临床的基本功，是长期认真实践体味的结果，是查之毫厘感于细微的硬功夫，完全依赖医生指端感觉的灵敏度。要掌握诊脉的技术，必须在有经验的老师指导下，经常做诊脉的训练，时时和老师进行交流。
就像不断校正枪的准星一样，每每都要修正自己判断中的不真切的部分，逐渐达到炉火纯青，当然，还要尽力去保持自己诊断特色，真正做到青出于蓝而胜于蓝。
“动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛。”
测脉定位当以浮取（举）、沉取（按）、中取（寻）三部（或称三种手法）来分，以更好地确定疾病的表、里，确定病体的状态与实质。诊脉时用轻指力按在皮肤上叫举，又称浮取或轻取；用重指力按在筋骨间叫按，又称沉取或重取；指力不轻不重，还可亦轻亦重，以委曲求之叫寻。
因此，诊脉必须注意体会举、按、寻之间的脉象变化。以举部定表分，按属里，寻为半表半里。总之，寻主功能方面疾病，而按与举主实质性的疾病。又如新病与久病，气病与血病，外感与内伤等，都能用举、按、寻三部辨别清楚。下面谈谈取脉方法。
1.浮取（举）部的取脉法。医生用指轻轻地按在病人桡骨动脉皮肤上，举位表示病位在表分，如伤寒病人初起病在太阳，温病则为病在卫分，或病在肺与皮毛。当然，举只表示病在表位，要想全面了解病因、病机，还要看兼脉的情况，如浮滑主风痰，浮数主风热等。若想进一步测虚实、寒热、表里、气血，或停痰、停饮、郁热、血瘀等，就必须检查其他兼脉，不然就难以详细确诊病位与病机。
2.中取（寻）部的取脉法。表示病在气分，或定为病在肌肉，或在胃。伤寒病是标志邪从表入里，主胃主阳明；温病则明显属气分；在一般杂病中，即称它为在肺胃之间。总之，凡脉来明显在“浮”与“中”位者，多主功能性疾病，属阳、属气分。
3.沉取（按）部的取脉法。反映邪在里之病，如《伤寒论》的太阴证，温病的营分、血分证，杂病则主肝、主筋膜之间的病变。在杂病中说明病延日久，邪已深入，当细致审证治疗。如病人脉象见于按沉，主实质性疾病，也说明了疾病的实质性问题。
诊脉不能简单、机械，必须分清浮、中、沉。临床诊脉所见，浮、中、沉所得脉象往往有迥然不同者，一般来说浮中见其标象，按沉得其本质，若诊脉能辨别浮与沉之异，则病之表里、寒热、虚实，纵其错综复杂，亦必诊断无误。
古之名医多重视沉取至骨以察其真，如朱丹溪《涩脉论》云：
“涩之见固多虚寒，亦有痼热为病者，医于指下有不足之气象，便以为虚，或以为寒，孟浪与药，无非热补，轻病必重，重病为死者多矣，何者？人之所藉以为生者，血与气也，或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂。气腾血沸，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂糅，脉道阻涩；不能自行，亦见涩状，若重取至骨，来似有力，且数，以意参之于证，验之形气，但有热证。当作痼热可也。”
涩脉缘于血少或伤精，因多虚寒，然按之至骨且有力且数，以此而知其断非虚寒可比，此乃老痰瘀血，阻塞脉道使然，郁久化热。深伏于里，故曰痼热，言其深且久也。若不沉取至骨，何以辨此痼热之证哉？此乃前贤诊脉精髓之所在也。
把脉象与病证结合起来看，也就是前人主张的“从症测脉，从脉测症”，即所谓脉的“主病”。事实上病必有其脉也是如此，脉与病，是密切关联着的，我们只要一看到某些一连串的证候。就可以推想到它会出现某种脉象，所谓“有此病，即有此脉”。
例如“伤寒脉紧、伤风脉缓、热病脉盛（洪或数）、中暑脉虚”等等，就是明显的事实。
对于诊脉的结果，首先是标明“主病”，将某一种脉与某一种病，有一定关系的，大致上把它规定下来，使我们在临症上，见证可以测脉，切脉可以测证，例如表证其脉必浮，脉浮亦为风邪之类。
其次是标明“寸关尺”两手六部，脏腑分属有别，则脉象之出现，就直接关系到各脏腑之病变。例如数脉见于右寸，数为热，右寸属肺，病主肺热；迟脉见于左寸，迟为寒，左寸属心，病主心痛停凝等等。这样，在一般主病的基础上，再进一步分部观察，对病情的了解，就更深刻。
又其次是标明“虚实”，因为任何疾病，都是一个邪正互为消长的关系，《内经》所谓“邪气盛则实，精气夺则虚”是也。医生切脉，贵在抓住这个关键，有了这个关键，才可以进一步考虑到邪属何气、病在何部。
第三步应标明“兼脉”，因为单纯的脉，或单纯的病，在临床上是比较少见的，往往是二合、三合、四合兼见。兼脉以本脉为主线，在这个主线下可能兼见的，都把它归纳起来共同考虑。这样，对错综复杂的脉与病的变化，又可以多一个认识。
但是，有一个情况须要说明，有的脉可以兼见许多变化，而有的脉则往往是与别脉兼见的，所以，同是一个脉，主线相同而又有诸多兼项，一定要提纲挈领抓住主线，治则随之，取得治疗的主动权。