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2022.10.27河南
本期作者
北京协和医院心内科郭帆
心内膜心肌活检（EMB）是利用心肌活检钳经外周血管到达右室（或左室）夹取心内膜心肌组织的技术，迄今在临床上应用已超过50年。
从心肌活检部位来说，可分为右室心内膜心肌活检（颈静脉、锁骨下静脉、股静脉入路为主）及左室心内膜心肌活检（桡动脉、股动脉入路为主）。
当前研究表明，绝大多数心内膜心肌活检在室间隔右室面取材即可，只有病变主要累及左室（如左室肿物）时才需要做左室活检。右室活检创伤相对更小、操作相对简便，同时还可辅以右心导管检查，以明确患者心脏血流动力学及氧动力学情况。
以下就右室心内膜心肌活检做简要介绍。
评估患者病情（过敏史）、生命体征（血压、心率、心律）、意识状态、合作程度，完善常规检验检查[如血常规、肝肾功能、凝血、感染指标、心肌酶、B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、心电图、超声心动图、冠状动脉影像学等]，有条件的单位应完善心肌磁共振帮助定位心肌病变部位。
明确心肌活检适应证、禁忌证，评估操作入路（瘢痕、感染、甲状腺肿大等）必要时需要备皮，交代风险，签署知情同意。
心脏缺血性疾病（如冠状动脉粥样硬化性心脏病等）是导致各种心肌病变、心力衰竭的最常见原因，因此所有患者拟完善心肌活检之前应完善冠状动脉影像学以充分除外心脏缺血性疾病。
心肌炎（炎症性心肌病）：如感染性心肌炎、自身免疫性心肌炎、嗜酸粒细胞心肌炎、巨细胞心肌炎等。
心力衰竭：2周以内不明原因新发心力衰竭，无论心脏大小是否正常；或者2周以上不明原因心力衰竭，同时经常规治疗1～2周仍然见左室进行性扩大、恶性心律失常难以控制（室性心律失常、严重窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞）。
心脏移植术后排异反应监测。
绝对禁忌证：活检钳入路所至血管、心腔内存在肿物/血栓/赘生物（感染性心内膜炎）等。
相对禁忌证：高出血风险（如血小板减少、凝血功能障碍），完全性左束支传导阻滞（操作可能引起右束支传导阻滞从而引发完全性传导阻滞及严重心律失常），心脏室壁瘤，心脏人工瓣膜（机械瓣/生物瓣），严重心力衰竭未控制，急性感染，新近植入起搏器/除颤器（操作可能引起电极脱位），严重水电解质平衡紊乱，不能配合操作。
无菌手术包、碘伏、2%利多卡因、肝素、0.9%氯化钠、5～10ml注射器、刀片。
静脉血管鞘管套装（7～8.5Fr，或按活检钳型号选择，通常包括鞘管、导丝、穿刺针等组件）。
心肌活检钳（推荐使用Jawz2.2mm，Maxi-Curved50cm或Straight105cm活检钳）。
床旁心电监护仪（配备有创血压模块），床旁超声心动图仪。
除颤仪、简易呼吸器、供氧设备、简单手术/心包穿刺器械。
以上一次性无菌物品、药物需仔细检查包装完整性、有效期。
图1常用Jawz2.2mmMaxi-Curved50cm心肌活检钳及钳瓣
操作者戴帽子、口罩，着刷手衣，刷手后穿手术衣、戴无菌手套。
患者排空膀胱，取去枕平卧位，建立外周静脉通路，连接监护设备，测录生命体征[血压（BP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、指氧饱和度（SpO2）]，记录意识状态。
检查穿刺针、扩张器、鞘管及引导钢丝能否配套使用，并用肝素氯化钠冲注鞘管；可稀释利多卡因至1%；检查活检钳钳瓣工作是否正常，并用肝素氯化钠冲洗表面。穿刺部位消毒、铺无菌巾。
常用的心肌活检操作入路主要为颈内静脉/锁骨下静脉（采用50cm活检钳）及股静脉（采用105cm活检钳），推荐使用右颈内静脉。
穿刺前必要时可行超声定位，穿刺静脉后留置静脉血管鞘，予肝素氯化钠冲注。
图2心肌活检部位（室间隔右室面）示意
将活检钳送入静脉血管鞘，在X线引导下保持钳瓣处于关闭状态缓慢向前推送，若遇阻力需要适当调整活检钳方向。
可先将活检钳送至右房中部，右手逆时针旋转活检钳手柄使其头端指向三尖瓣，跨过三尖瓣后继续推送，必要时可继续逆时针旋转调整方向，若遇阻力可将活检钳退回右房重新尝试进入。
接触室间隔右室面后可感到心脏跳动；心电监护可见室性期前收缩。
心内膜心肌活检既可在X线引导下进行，也可经超声心动图引导，或者二者结合使用，尤其在右心肿物活检时。X线+超声心动图引导，可明显减少并发症的发生。
具体定位方法如下：
①后前位X线透视：可见活检钳头端位于脊柱左缘4～7cm处；
②左前斜30°～45°X线透视：可见活检钳头端指向脊柱（但不超过脊柱）；
③右前斜30°～45°X线透视：可见活检钳头端位于室间隔中远段；
④超声心动图（心尖切面）：可见活检钳头端位于室间隔右室面。
图3心肌活检正确部位示例：后前位X线透视可见活检钳头端位于脊柱左缘4cm处（左），左前斜45°X线透视可见活检钳头端指向脊柱、但不超过脊柱（右），右下为超声心动图探头
图4心肌活检错误部位示例：后前位X线透视可见活检钳头端位于脊柱左缘1～2cm处（左），左前斜45°X线透视可见活检钳头端并未指向脊柱（右），提示活检钳可能指向右室前壁或游离壁
确认活检钳位置正确后，X线透视下张开钳瓣，继续向前推送保持活检钳适当弯曲呈一定张力，右手拇指用力按压手柄关闭钳瓣，轻拽活检钳使其脱离室间隔。
如轻拽2～3次仍不能使之脱离，则可能是钳咬的组织块过大或为腱索等瓣膜下结构，应松开钳柄，撤出活检钳，冲洗钳瓣后重新操作。
若轻拽活检钳时有明显离断感，则说明已钳取到心肌组织，保持钳瓣处于关闭状态，将其撤出鞘管。
将活检钳头端置于盛有氯化钠的器皿中，轻柔取下心肌组织，避免二次损伤。
组织通常为粉红色肌肉组织，大小1～3mm2为佳，若为灰白色组织或组织漂浮于水面，则通常为脂肪组织或三尖瓣瓣叶/腱索等瓣膜下结构。
此后于肝素氯化钠中冲洗活检钳，继续重复上述步骤，一般取3～6块心肌组织。
操作结束后应尽快处理心肌组织，将≥2块心肌组织放置于室温固定液中（10%福尔马林溶液，即4%左右甲醛溶液），送检病理（光镜、免疫荧光）。
将1块心肌组织放置于室温2.5%戊二醛溶液中，转移至4℃冰箱保存，送检病理（电镜）。
将1块心肌组织用无菌棉吸附水分，放置于干燥冻存管中，转移至-80℃冰箱保存，送检质谱分析或病原学检测。
询问患者有无胸闷喘憋、胸痛、心悸等不适，观察生命体征，同时行X线透视及床旁超声心动图检查，观察有无心包积液（增多）征象。
若无特殊异常，缓慢撤除鞘管，无菌敷料压迫、覆盖穿刺部位，可予弹力绷带加压包扎（避免包扎过紧压迫颈动脉窦，从而出现迷走反射）。
术后应复查心电图明确有无新发心律失常（尤其是传导阻滞）；复查胸部X线明确有无气胸/血胸；复查超声心动图明确有无心包积液增多或新发瓣膜病变。
推送活检钳过程中不要张开钳瓣，以免心脏穿孔。
回撤活检钳过程中也需保持钳瓣关闭，以免心肌组织脱落。
若无超声心动图引导，室性期前收缩为活检钳进入心室的重要标志；部分心脏扩大患者，活检钳容易进入冠状静脉窦，此时并无室性期前收缩，切勿盲目进行活检，应于左前斜30°～45°X线透视下明确活检钳位置。
活检钳头端正确位置应在膈肌上方，否则需要调整方向；若活检钳尖端始终偏下，可适当回撤活检钳1～2cm，此时活检钳头端通常会上抬，此后再继续推送活检钳。
注意活检过程中盛放心肌组织应使用室温氯化钠，冰氯化钠可导致心肌收缩带形成，致使病理观察相对困难。