Formthebeginningsofcivilizationpeoplehavebeenconcernedaboutthequalityandsafetyoffoodsandmedicines.
他山之石，可以攻玉，正如本书作者的初衷:想把学识和经验传授给祖国的同行们。作为在医药投资初出茅庐的新人，借助前辈的眼光和智慧，通过FDA的发展史，希望能够摸清医药政策的自然发展脉络，从而看清未来中国医药政策的方向。
谈论美国食品药品的监管历史，实际上就是谈论美国食品药品监督管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）的历史，FDA是一个特殊的机构，兼备科学研究和监督执法职能的公共卫生机构。管辖范围涵盖食品、药品、生物制剂、医疗设备仪器、化妆品以及兽药饲料等，甚至涵盖烟草。起始于1883年哈维·威利博士受聘为联邦农业部总化学师，发起了争取食品药品立法的运动，一开始为了提供食品中提供防腐剂的安全问题，威利带领志愿者以身试毒，之后在罗斯福总统的帮助下，促进了第一步食品药品法以及第一个执法机构（FDA前身）。
一、FDA的发展整体可分为五个阶段：
第一阶段：美国建国-1906年《纯净食品和药品法》；
第二阶段：1907-1938年，FDA执法、罗斯福新政和《食品、药品和化妆品法》；
第三阶段：1939-1962年，现代制药业的发展，营养品规范及《药品修正法案》；
第四阶段：1962-1979年，临床试验规范，生物等效性原则，GMP,GLP法规；
第五部分：1980年至今，仿制药审批简化，快速通道制度，保健品监管及新技术的挑战。
第一阶段：美国建国-1906年《纯净食品和药品法》
面临当时美国越来越多的掺假事件，1890年时任农业部总化学家1890年威利提出国家立法的主张，随着获得越来越多的支持者，威利成为全国民间反食品掺假的权威和领袖，震惊于美国士兵食用腐败食品死亡大于战场阵亡数量事件，获得时任海军部长的罗斯福支持。此后威利招募志愿者进行防腐剂人体实验，探索人体忍受极限，深刻认识到食物添加剂的问题。
1905年矛盾逐渐激化，《美国大欺诈》系列新闻报道揭露了“专利药”的黑幕，1906年参议院通过了《纯净食品和药品法》，推动该法通过的另一重磅事件是一本小说《thejungle》,译为丛林或屠宰场，一部描写移民工人家庭生活困境的小说，书中描绘了屠宰场触目惊心的场景：甲醛污染的牛奶，腐烂的肉块，腐肉制作的香肠等。该书引发了社会轰动并引起了罗斯福总统的注意，震惊于书中描绘的场景，罗斯福大力支持法案的推进。虽受到产业界的阻碍，《纯净食品和药品法》仍于1906年6月23日顺利通过。
第二阶段：1907-1938年，FDA执法、罗斯福新政和《食品、药品和化妆品法》
依照新法，农业部化学科提升为化学局，哈维威利领导化学局担任执法重任。但《纯净食品和药品法》本身存在诸多问题，更面临人员不足（仅28名稽查员）以及产业界的强大实力。
打击伪劣专利药的第一案：针对罗伯特·哈珀的治疗头痛专利药，一款20年销售200万瓶的由酒精和乙酰苯胺（麻木神经）构成的专利药。但受限于法规并未明确治疗效果标准，执法难度极高，被告团伙往往是最富有的并享有活跃的社会关系，掌握高薪的律师和游说者资源，在执法实践中，法律依赖于监管机构发现问题，然后说服厂商纠正错误，没有强力的执法能力。
威利进行了执法权力保卫战，但政治博弈并非其擅长的领域，最终在超长任期后辞职，辞职后仍通过舆论推动改革。
罗斯福新政和《食品、药品和化妆品法》
1927年农业部化学局拆分，第三任接任者坎贝尔成为食品药品农药管理局（FDIA）行政长官，1930年更名为食品药品监督管理局（FDA）。20年的执法实践中暴露了《纯净食品和药品法》的不足，在此期间社会组织不断进行着努力，终于在1932年大选迎来转机，民主党的富兰克林罗斯福获胜。
1929年经济崩溃后，罗斯福百日新政拉开序幕，坎贝尔联合参议员科普兰企图通过修正案，不出意外面临了产业界山呼海啸的反对，得益于科普兰优秀的政治妥协艺术以及坎贝尔触目惊心的“恐怖陈列室”对伪劣产品的揭露，并且期间发生磺胺事故，最终于1938年通过《食品、药品和化妆品法》，规定了任何新药上市前药品生产商必须向FDA证明这种药是安全的，并授予FDA诸多检察权。
第三阶段：1939-1962年，现代制药业的发展，营养品规范及《药品修正法案》
借助于《食品、药品和化妆品法》通过，对Marmola案进行了重申并取得胜利，坎贝尔光荣卸任，此后也顺利打击了无良庸医卡迪诊所。
战争结束后，美国制药业繁荣，支持基础研究，研发新药成为企业的营运方针，1935年-1955年，发明的真正有效的药物，超过人类历史上以往所有发明的总数。抗生素和磺胺药物的使用，大大降低了原本死亡率最高的传染类疾病，平均寿命从1920年的50岁提升至1950年的68岁。但也带来了处方药的滥用行为，1951年处方药修正法案应运而生。
由于战后人们迫切需要营养以使身体恢复，营养品推销商迎来机会，通过五花八门的方式进行推销，诱导或暗示“医治”的含义，其中著名的霍恩西案-打击销售伪劣保健品。并于1958年通过《食品添加剂修正案》，形成对食品营养品的立法。
沙利度胺灾难：1954年西德一家小制药企业格兰泰开发抗生素时，发现了化学物质沙利度胺。在临床实验中发现了平静和舒缓的作用，但在实验中发现的毒性极强的结果并未引起公司重视，药品作为镇静剂上市。并且由于公司隐瞒了负面信息，官方批准其作为不需要处方的药物上市。
1958年8月，格兰泰公司宣布，沙利度胺作为一种有效的止吐剂，具有抑制晨吐的作用，适合妊娠期和哺乳期妇女使用。
在美国，由于测试药物的结果和格兰泰公司不一致，沙利度胺遭遇史克法兰西公司和莱德利公司的拒绝，最终和维克化学公司及其子公司梅里尔公司签订许可协议。梅里尔公司早有前科，长期蔑视法律。1960年梅里尔公司向FDA提交沙利度胺许可申请，审核工作分配给法兰西·凯尔西博士负责。凯尔西不满意申请书的错漏百出以及缺乏证据的临床报告，提出要求梅里尔公司提供更多数据。在等待过程中她怀疑该药品会对胎儿产生影响并得到了同事的支持，因此要求公司提供对孕妇安全的数据。凯尔西不满足公司后续提供的不充分报告，持续不放行药物。
基福弗正苦于没有支持者，于是决定通过沙利度胺事件争取社会舆论的支持，最终引起舆论的喧哗和公众的愤怒。新闻事件发表不到三个月，1962年10月国会两院一致通过《药品修正法案》，赋予了FDA更大的管辖权，随机双盲对照临床试验成为新药上市的黄金标准。
第四阶段：1962-1979年，临床试验规范，生物等效性原则，GMP,GLP法规
1966年新局长戈达德上任，一改拉里克时期的亲善风格，实行强硬策略。在任期间，整顿了FDA组织，更换人员，重新使FDA焕发活力，并获得国家科学院的支持，历时三年完成了80%药物复查任务，但最终完成撤下无效药物的行动持续了22年直到1988年，期间受到制药企业不断的拖延阻挠。
回想上任局长的大刀阔斧的改革以及国会监督FDA执法权的长久听证会都和1960年美国严重社会动荡的背景有关，越南战争的抵抗入伍活动和马丁路德金的游行等汇聚了空前的强大力量。
1969年尼克松赢得大选，认为FDA大多具有民主党倾向，一举换掉莱伊局长在内的FDA重要官员，任命查尔斯·爱德华兹。爱德华兹得到国会支持资金，解决了困扰FDA多年的资金问题，重组了FDA的组织架构，提高了执行效率。
由于膳食补充剂（保健品）的泛滥和行业标准的缺失，FDA在执法中输掉了地方官司，为此在爱德华兹局长的支持下，1973年发布了14项针对监管膳食补充剂的法规。同年爱德华兹局长调离FDA，升任卫生教育和福利部助理部长，主管卫生，并直接负责和领导FDA，人们形容他是“兼备经理，外交官和医生这三者的专长”。
此外临床试验不规范以及造假问题已成为这一时期的重点问题，并于1979年6月正式发布《药物非临床研究质量管理规范》（GLP）。
20世纪70年代一种叫做达尔康盾牌的宫内节育器由于严重的产品问题造成了严重的健康问题，1976年发布《医疗器械修正法》，建立三级制度分别对医疗器械进行管制。
同时代“苦杏仁苷治癌”案，一场声称利用苦杏仁苷治疗癌症的骗局风靡一时，经过一系列听证会和诉讼，最终在国家癌症研究所公布的临床实验结果下结束，从而给FDA带来了有权撤销任何声称治疗特定疾病但并无效果的药物的权力。
第五阶段：仿制药审批简化，快速通道制度，保健品监管及新技术的挑战
随着癌症的发病率不断提升，1971年，尼克松发表了著名的“向癌症宣战”的演讲。物理学家巴尼特·罗森伯格领导的研究小组发现了一种特定的铂基质的分子顺铂，显示了强大的抗癌活性，并在国家癌症研究所的争取下获得了癌症研究实验的优惠政策，是快速通道审核政策的雏形。
20世纪80年代，艾滋病流行，临危受命的FDA新任局长弗兰克·杨，1985年化合物齐多夫定（AZT）被发现，体外显示了攻击艾滋病毒的迹象，在进行二期对照试验3个月后，服用AZT组145名病人仅一人死亡，安慰剂组已有19人死亡，FDA基于“富有同情心”出发，叫停临床试验，直接把药物分给艾滋病人，让AZT跳过三期临床，提前批准上市。1987年FDA酝酿的快速通道政策成立。
1990年11月布什总统签署《营养标签和教育法》并于其后十几年不断完善。21世纪克林顿总统医疗保健改革引起了制药公司的一致反对，新当选的国会众议院议长公开指责FDA的新药审批制度，指责其阻碍了创新，目的是废除FDA的监管，开展了听证会并纠集了众多的FDA反对者，FDA在任凯斯勒局长顶住压力，剖析了众议院有关药物审批滞后、增加FDA维护商业利益权力和取消FDA审查权的三项议案，分别说明了FDA是当前世界审批药物最有效率的组织、以消费者健康为基础和FDA长期积累的资源和审批经验，有力反驳了众议院的议案。在不断的质疑声和压力下，FDA不断的进行抗争和坚定的执法，
2013年，由于配药药房的诸多违规问题，奥巴马总统签署《药品质量和安全法》，授予FDA更多权力，从而使其对配置药物的生产和分销过程进行监督。
二、政策改革脉络及对美国制药产业界的影响
1938年的《食品、药品和化妆品法》、1962年《药品修正法案》、GLP，GMP建立和《医疗器械修正法》的建立，从药物的临床发现、上市审批、生产制造和上市后监管所有环节建立了完善的监管制度。所有的上述监管制度的建立以及执法过程经历了百年的发展史，在不断出现问题，解决问题中最终成熟，并且由于美国对于商业的保护，产业界的力量强大，FDA和产业界的博弈精彩纷呈。
但同时政策对于制药业也非一味打压，其本质是为了更好的满足人们对健康的追求和克服疾病的恐惧，因此政策是为规范和促进制药业健康发展。战胜疾病需要不断地新药发现，因此FDA也出台了促进创新的政策，如代表性的1984年《药品价格竞争和专利期限补偿法》和快速通道政策。
在此之前，美国市场上充斥着大量原研上市的药物，称为品牌药，同时存在仿制药。仿制药对抗品牌药实际上是一场仿制药企对抗行业巨头的战争，但由于本身巨头的成熟市场营销体系以及仿制药本身的疗效不如品牌药的情况，尽管仿制药的价格一般为品牌药的10%-50%，但在决策中仍以品牌药为主。《药品价格竞争和专利期限补偿法》法案分为两个部分，一部分是对于仿制药的上市简化了流程，同时以国家背书，通过等效性实验的药物疗效可以看作和原研药等同，一举击碎了原研厂家建立的“品牌药”的壁垒，极大的促进了仿制药企业仿制的热情。第二部分针对创新药物的专利期的延长，激励有实力的巨头企业进行创新，延长创新药的获利期。美国仿制药在1984年之前仅占全美处方量的不足20%。法案实施后，仿制药所占处方量逐年增加。2014年，仿制药所占处方量达到接近90%。但是仿制药销售额仅占20%左右。一方面鼓励创新，另一方面降低仿制壁垒，失去创新药的产业是没有未来的，同时负担过重的药价会压垮经济，本次法案巧妙的引导了制药产业走向健康的发展。
快速通道政策雏形诞生于癌症治疗，发展成熟于艾滋病治疗，本质是对于疾病治疗的考虑，加速社会急需药物的上市。在后续的发展中，出现了加速审批以及针对罕见病等药物的特殊审批政策，鼓励产业进行创新药物的发展，给予便利条件。
三、对比中国政策变革及启示
中国制药业同样离不开监管，从医改的角度来看，大致分为两个时期；
第一阶段：1998-2015年医保扩围、医保控费和反腐
医疗需求随着科学技术的发展带来的更先进的治疗呈现滚雪球式的发展，但支付能力是悬在产业头上的乌云。医疗卫生总费用和GDP的增长整体上呈现趋同的走势，但在GDP高速增长时相对平稳，经济低迷时并未断崖式下降，本质上是由于医疗需求相对刚性，经济繁荣并不会使人们多看病、经济低迷同样不少看病。其中卫生总支出包括个人现金支出，政府支出和其他社会支出，全民医保制度的建立以保险的形式降低了个人看病的风险，能够为产业支付能力加速。
1998年国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议，发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，城镇职工医保在1999年完成制度建设，2000年开始全国全面铺开，2002年新农合制度建立。
2006年以来，为消除郑筱萸等人严重违法违纪造成的不良影响，药监部门开始大力整顿和规范药品市场秩序，维护群众切身利益。2006年9月起，国家食品药品监管局对已换发的药品批准文号开始全面清理。
2006年开始国家酝酿新医改，2007年在建立了城镇居民医保制度，2009年3月17日，中共中央、国务院向社会公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，俗称“新医改”，提出建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度；为了支持新医改的推进，政府大幅增加医疗体系尤其是基层医疗体系的基础建设，投入大量补助引导城乡居民体系的建立与扩张。在2007年后，卫生支出总额实现了年化20%以上的加速增长，领先于同期GDP增速15%。
实现了全民医保之后，快速扩容阶段结束，为提高医保资金的使用效率，从2011年开始医保控费。最初的模式是直接控制药品价格，但收效甚微，药品的实际成本、以药养医、医生受贿以及药品定价规则等等乱象使医保局摸不着头脑。其中2013年，葛兰素史克（中国）投资有限公司的部分高管涉嫌严重经济犯罪，被湖南长沙、上海和河南郑州等地公安机关依法立案侦查，2014年，GSK因行贿受贿案被判处罚金30亿元，这是当时中国开出的最大罚单。
第二阶段：2015年以后，创新药以及仿制药改革，集采控费，创新药谈判进医保，DRG支付等。
2015年CFDA新任局长毕井泉上任，带来医药产业翻天覆地之变。2015年1月4日，国家食药监局发布了2015年第1号公告：是关于药品生产经营企业全面实施药品电子监管有关事宜的公告；2015年6月5日，CFDA宣布发布2015版《中华人民共和国药典》，并在2015年12月1日起正式实施。《中国药典》是检测和评价药品质量、保障公众用药安全的法定技术规范和依据。2015年7月24日，CFDA公布最新版《中华人民共和国药品管理法》。《中华人民共和国药品管理法》的颁布施行对全面、深入、准确地贯彻实施《药品管理法》，依法加强药品监督管理具有重要的意义。2015年7月22日，国家食品药品监督管理总局发布了《关于开展药物临床试验数据自查核查工作的公告（2015年第117号）》，国家食品药品监督管理总局工作人员不分昼夜，药企坐立难安，对于市场上充斥的大量伪劣药物是沉重一击。
2015年8月国务院发布《关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》(国发[2015]44号)拉开了新一轮的药品审评审批改革帷幕，明确提出了加快临床急需创新药审评，加快4类药品的审批速度，为通过一致性评价的仿制药设立绿色通道。2016年2月，CFDA正式发布实施《关于解决药品注册申请积压实行优先审评审批的意见》(食药监药化管(2016]19号)，明确提出在当前存在审评积压情况下加快具有临床价值的新药和临床急需仿制药研发上市。
2016年6月21-22日，国家食品药品监督管理总局（简称：CFDA）在北京召开了仿制药质量和疗效一致性评价的工作会议，贯彻落实国务院关于仿制药质量和疗效一致性评价的意见，深入推进药品审评审批制度改革。
总结来说，一方面鼓励创新，推出了创新药和器械的优先审评审批制度；另一方面推出了仿制药一致性评价制度，来提高了仿制药的质量层次。
2018年3月，国家医疗保障局正式成立，此后医保推出了创新药价格谈判制度，使创新药可以通过价格谈判的形式快速进入医保，仿制药则通过集采的方式进行降价和集中度的提升，时至今日，国家集采已进入第十批，集采规则不断完善，创新方面也涌现了诸多企业，研发出了能够具有国际竞争力的药品。
四、写在最后
从上述中国药监和医保发展的近30年里，对比美国FDA的百年历史，同样经历了药品的乱象，以及药监组织变革和政策对产业界的规范发展产生的重大影响。
历史总是惊人的相似，透过2015年药监的一系列政策，能够看到美国1984年《药品价格竞争和专利期限补偿法》的影子，尊重历史的自然规律，医药产业的健康发展必然走向对于疗效和临床价值的追求，而专利期后仿制药会替代创新药成为既能满足医疗需求且大众负担的起的药物。
回归理性，制药业的发展需要底层的科学技术作为基础，在技术尚不成熟的阶段，需要逐渐积累和新技术的破局，厚积薄发。未来在政策的正确引导，鼓励创新，规范药价的基础上，长期会迎来制药业的健康发展。作为投资者，在当下政策走向成熟，技术逐渐积累的历史阶段，寻找到能够成为新时代的弄潮儿的创新药企业无疑会带来巨大的股东回报。