把一件事尽力做好，是一种负责任的体现。
第二篇医疗核心制度992019年1月7日，刘某因腹痛一周，加重4小时余，至某社区卫生服务中心就医，后于当日转至某医院住院治疗，入院诊断为：“1.盆腔炎；2.宫腔积脓；3.皮肌炎。”2019年1月8日03时25分，刘某死亡。
2019年1月10日，公安局对刘某的死亡原因进行法医学鉴定，公安局物证鉴定所出具《法医学尸体检验鉴定书》，鉴定意见为：“刘某花符合子宫化脓性炎伴穿孔、感染蔓延扩散致感染性休克死亡。”
2019年4月23日，医学会就该医院对刘某花的诊疗是否存在不足，是否构成医疗事故进行鉴定，该医学会于2019年5月22日出具《医疗事故技术鉴定书》，鉴定意见为：“根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，本病例不构成医疗事故”。2019年10月17日，经患方申请，法院委托某司法鉴定中心对医方在刘某住院期间的诊疗过程是否存在医疗过错以及诊疗过错与刘某的死亡是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。该鉴定中心于2019年11月12日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“该医院在被鉴定人刘某就医住院期间的诊疗过程中存在遗漏心电图检查、抢救现场没有由级别和年资最高的医师主持、没有履行死亡病例讨论制度等过错，该医疗过错与被鉴定人刘某的死亡之间存在一定的因果关系，建议医疗过错在刘某死亡后果中的原因力大小以轻微因素为宜”。
法院认为，刘某是因子宫化脓性炎伴穿孔、感染蔓延扩散致感染性休克死亡，与司法鉴定中心的鉴定意见并不矛盾，该意见已明确载明医方在刘某住院期间的诊疗过程中存在一定的医疗过错，该医疗过错与刘某的死亡之间存在一定的因果关系，原因大小以轻微因素为宜。故不应因刘某生前患宫颈癌而免除医方应承担的过错责任，酌情认定医方对刘某的死亡应承担15%的赔偿责任。
本案中医方显然违反了《医疗质量安全核心制度要点》中第九项死亡病例讨论制度。具体制度规定如下：
（一）定义
指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。（二）基本要求
1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。
第二篇医疗核心制度1003.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。
4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。1.医疗机构往往将“死亡记录”视同为“死亡讨论记录”，实际上未落实死亡病例讨论制度。在实务中医疗机构只记载了诊疗过程和死亡诊断，但并没有根据制度要求对死亡原因进行分析，更加不可能及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。
2.死亡讨论记录有可能成为一把双刃剑，故应当客观、真实、及时、准确进行讨论和记录。
笔者从最高院公布的裁判文书中查到一宗案件，案号为（2015）深中法民终字第43号。该案一审阶段因患方未进行死因鉴定，鉴定机构无法推定死因不予鉴定，判决驳回了患方的诉讼请求。
由此可见，在未进行死因鉴定，无法推定死因的情况下，《死亡病例讨论记录》可能成为唯一记录患者死亡原因分析的证据材料。故实务中应当根据客观实际情况进行死亡病例的讨论和记录。
综上所述，如果医疗机构未进行死亡病例讨论显然是违反上述制度的，但笔者发现实际上绝大多数甚至全部医疗机构的死亡讨论记录，都会将死亡原因归责与患者自身疾病的转归，以达到对自身的保护。因此，再次提醒患方，一旦发生死亡后果的医疗纠纷，一定要进行死因鉴定，为后续的维权打下坚实的基础。（本文系原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
第二篇医疗核心制度101医疗查对制度
查对制度是保证患者安全，防止差错事故发生的一项重要措施。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。
1.临床科室
（4）给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（6）为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。
2.药房
（1）配方前，查对科别、床号、住院号（门诊号）、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌，医师签名是否正确及是否符合用药资质。
（3）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；杳药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。
3.血库
（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，夜班一人工作时要重做一次。
（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。4.检验科
（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号（门诊号）、姓名、性别、年龄、检查目
第二篇医疗核心制度102的。
（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号（门诊号）、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
（3）检验时，查对试剂，检验项目、化验单与标本是否相符，以及标本的质量。（4）检验后，查对目的，复核结果。
（5）发报告，查对科别、病房。
5.病理科
（1）收集标本时，查对科别、住院号（门诊号）、姓名、性别、年龄、申请单与标本联号、标本、固定液。
（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
（4）发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、科室。
6.医学影像科
（4）发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。
7.理疗科及中医（针灸）科
（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
（3）高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。
（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。8.供应室
（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度，有无破损。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期，核定数量、质量、有无破损、清洁度以及送消毒的日期。
（4）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况，以及消毒灭菌日期。9.特殊检查室（心电图、脑电图、肺功能等）
（1）检查时，查对科别、床号、住院号（门诊号）、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
第二篇医疗核心制度103（3）发报告时，复核科别、病房、住院号（门诊号）、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。
10.手术查对制度
（1）术前查对：接患者前要查对患者科别、病房、住院号（门诊号）、床号、姓名、性别、年龄、诊断、拟施手术名称、手术部位及病历资料外，还应查对术前准备情况是否完善，如术前检查、术野皮肤准备、术前用药、是否禁食、有无发热、女性患者是否月经来潮等。
（2）术中查对：麻醉前对患者科别、病房、住院号（门诊号）、床号、姓名、性别、年龄进行查对；还应查对手术部位、麻醉方法、麻醉用药是否正确、有无仪器、金属物等可能影响手术操作的物品等，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途径。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。
手术切皮前，实行“暂定”，由手术者主持，与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。
（3）术后查对：术毕需要对手术使用器械、物品进行查对；查对贴电极片皮肤；各穿刺处、引流管等是否安全牢固等。
（4）凡进行体腔或深部组织手术，要在手术前与缝合前清点所有下敷料和器械数。（5）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。（6）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。11.其它科室
应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
第二篇医疗核心制度104定义
基本标准
2每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
3医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。要点释义
哪些临床诊疗行为需要进行复核查对
答：患者身份错误事实上可以发生在诊断和治疗的任何阶段。患者可能是在镇静状态、意识不清或没有充分集中注意力；也可能是在住院过程中更换床位、房间或病房；或患者因听力障碍或其他情况都可能导致在确认患者身份时出现差错。
医疗机构内针对具体患者个人的医疗行为和环节，包括但不限于开具和执行医嘱、给药、手术/操作、麻醉、输血、检验标本采集、检查、发放营养膳食、接送转运患者、检验检查结果/报告等环节的行为均需要进行复核查对。
如何查对患者身份
答：身份查对包括患者姓名、住院号(门急诊号)、身份证号(或护照号或其他身份ID)、出生年月日以及电子设备身份认证(包括腕带或其他可穿戴设备上的二维码、条形码等)等，至少使用两种身份查对方式确认患者身份，如姓名+住院号、姓名+门急诊号等。核对姓名时，请患者主动陈述本人姓名以便确认。禁止使用病房号或床位号进行身份核对。医用腕带信息可替代患者床头卡信息，但仍需患者以口语化方式，如陈述自己姓名以确认身份。
第二篇医疗核心制度105如何落实口语化查对
答：用电子设备识别患者身份时，仍须进行口语化查对。查对时应通过开放式提问，如“您叫什么名字？”请患者陈述自己的姓名，而不是用诱导式提问，如“您是否是某某”等问题来确认患者的姓名。
如何对昏迷、意识不清等无法表明自己身份的患者进行身份查对
答：包括“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。高警示药物调配发放和使用前的查对要注意什么
答：高警示药物调配发放和使用前要实行双人核对，在夜间，本岗位只有一人的情况下，采用单人双次复核查对和两次签字形式。
病理查对包括哪些内容
答：
（1）接收检查申请单时，要核查申请单填写是否齐全、临床诊断及检查目的是否清楚。（2）标本接收和取材时要核对申请单号码与标本号码是否一致、标本号码与病理编码是否唯一。
（3）取材后医师与技术人员交接时要核对数量，出片时要核对切片数量及号码是否正确。
（4）切片观察和出具报告时要核对患者姓名、病区、病床号、住院号、送检材料和部位是否与申请单一致。
第二篇医疗核心制度106（5）外借病理切片时要再次核对患者姓名、病理号和病理诊断是否正确。还片时要核对会诊意见是否与原诊断一致，并做好记录。
医疗器械、设施设备的查对包括哪些要点？答：医疗器械、设施管理部门应定期对医疗设施设备开展巡查及保养工作，并做好相应记录，以确保医疗工作正常开展。巡查频率较高的设备，可委托临床科室代为巡查，但需规范巡查流程，承担巡查职责的医务人员必须经过医疗器械、设施管理部门的定期培训，并考核通过后才能开展巡查。
生命支持类设备应有该设备是否运行正常的明示标记。
第二篇医疗核心制度107手术安全核查制度
一、手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。本制度所指的手术医师是指术者或第一助手。
二、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的腕带标识以便核查。三、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、传染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
（二）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方核查人确认后分别签名。
（五）核查过程要求主持人唱读。
四、《手术安全核查表》由手术科室带入，分别由查对主持人填写、签字。五、手术结束后巡回护士负责对患者术中所用血液、器械、敷料等物品进行及时清点核查，手术巡回护士和手术器械护士共同核查签字并完成《手术清点记录单》。手术清点记录单手术科室留档归入病历。手术清点记录内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、签名等。六、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
七、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
第二篇医疗核心制度108八、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
十、医院医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
基本要求
1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
5.实施手术安全核查的内容及流程：
第二篇医疗核心制度109（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号)手术方式、知情同意情況、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年龄）、手木方式、手木部位与
标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
(四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
8.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
手术安全核查的意义是什么
答：手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以获取或去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。手术治疗应尽量避免对患者造成不必要的损害，实施过程中要求确保“正确的患者、正确的麻醉、正确的手术部位、正确的手术方式”，手术安全核查是保障这4个基本要求的必要手段。因此，医疗机构必须建立手术安全核查制度并认真组织落实，在系统层面有效降低手术差错发生概率，保障医疗质量与患者安全。
第二篇医疗核心制度110国家有关规定中对手术安全核查过程和内容的最主要要点是什么
答：根据2010年版《手术安全核查制度》（卫办医政发〔2010〕41号）的要求，医疗机构执行手术安全核查至少应包括以下内容。
（1）所有手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识，并按照本机构的要求，做好手术标记。
（2）确认正确的麻醉、正确的患者、正确的手术部位和正确的手术方式。（3）确认用药和输血。
（4）确认手术用物。
答：医疗机构执行手术安全核查表应注意以下关键内容：
②切开皮肤前，安全核查的关键内容是确保三方核查人员在各自专业角度关键问题上的再次沟通、风险预警及相应准备。
第二篇医疗核心制度111③患者离开手术室前，安全核查的关键内容是确保准确的手术物品清点及标本处置、术后注意事项等。
（3）其他需要注意的问题。
①手术安全核查强调口头确认手术安全核查表的所有项目，应避免把核查表仅当作书面文件使用，不得流于形式。
②避免核查内容不完整或核查人员缺席，手术团队各成员应高度负责，按照制度要求就手术安全问题进行认真问答、充分沟通，避免简单或草率。
如何将手术安全核查表纳入病历
答：手术安全核查表作为对手术安全核查工作的客观记录，按照2010年版《手术安全核查制度》（卫办医政发〔2010〕41号）的要求，住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。如何对阴道分娩与剖宫产分娩进行手术安全核查
患者因“左右手大拇指均存在缩窄性腱鞘炎”，此次以治疗“右手大拇指的问题”入院。进行手术后，家属发现患者的“左手大拇指”被动了手术，而此次治疗的目标“右手大拇指”反而没有接受手术。
第二篇医疗核心制度112案例点评：
结果产生的原因：错误的起源是手术医生弄错手术部位；其次是麻醉医生和巡回护士都已经发现错误，并给予提醒，但是手术医生坚持以该手术部位存在问题，需要手术为由强行开展手术，但是麻醉医生和巡回护士没有坚持阻止，也没有上报科室负责人和职能部门，反而配合手术医生完成手术。
危害经过在每个环节的疏忽漏洞就像奶酪的空洞被全部贯通后，必然出现事故。（图片来自网络）
理论上人都是会犯错误的，可以通过制度的规范和多人参与能极大防范错误的发生。《手术安全核查制度》油然产生。
改进建议
1．手术部位标记。手术部位标记被认为是一项有效的防范手术部位和侧向错误的措施，鼓励患方参与手术部位确认。
2．安全文化的可视化。公布不良事件上报路径，鼓励上报并定期反馈;表扬或奖励及时中止错误发生的医务人员，公开支持敢于质疑和敢于批评违规行为的人员;公布患者参与安全管理的途径和渠道等。
法律风险
1．民事责任风险
第二篇医疗核心制度113《侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
2．行政责任风险
《执业医师法》第三十七条医师在执业活动中，违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的，面临警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书的行政处罚。
《医疗事故处理条例》第五十五条医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分。
对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。
《医疗纠纷预防与处理条例》第四十七条医疗机构及其医务人员未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二篇医疗核心制度114手术(有创操作)分级管理制度为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本制度。
1.手术分级
根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，医院建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：
一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2.手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格。依据本科室医疗人员其受聘卫生技术资格、相应技术岗位工作年限、技术能力、专业特长等，授予相应的手术权限。（1）住院医师
①低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
②高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
（2）主治医师
①低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。
②高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。
（3）副主任医师：
①低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。
②高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
（4）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。
3.各级医师手术权限
（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（2）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步
第二篇医疗核心制度115开展二级手术。
（3）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（4）高年资主治医师：可主持三级手术。
（5）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下可逐步开展四级手术。
（6）高年资副主任医师：可主持部分四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
（7）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
（8）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
4.手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。（1）常规手术
①四级手术：科主任主持进行术前讨论，须填写《重大手术审批书》，科主任签署意见后报手术总监审核，医务科及分管副院长审批，医务科备案。由高年资主治医师及以上医师报批手术通知单。
②三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。③二级手术：科主任审批，高年资主治医师及以上医师报批手术通知单。④一级手术：科主任审批，低年资主治医师及以上人员报批手术通知单。各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。(2)特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。①被手术者系外宾、华侨、港、奥、台同胞的；
②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、知名人士等。③各种原因导致毁容或致残手术的；
④存在医疗纠纷隐患的；
⑤非计划重返手术室的；
⑥高风险手术；（是指手术科室经科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术）⑦外院专家来院手术的；（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）⑧属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术；
⑨年龄大于70岁的三级以上的手术。
（3）急诊手术
第二篇医疗核心制度116原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。术后24小时内完善相应的手术审批手续。
（4）外出会诊手术
（4）医疗质量管理委员会主任、院长签批；
（6）医务科备案。
6.监督管理
（1）医务科履行管理、监督、检查职责；
第二篇医疗核心制度117定义
何谓手术分级？
答：手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以获取或去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。
按照《医疗机构手术分级管理办法(试行）》（卫办医政发〔2012〕94号）的规定，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级。
一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。
1
按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。
2
医疗机构应当根据其功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定手术分级管理目录，进行分级管理。
3
4
医疗机构及其医务人员开展手术技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
5
明确医疗机构内部手术分级管理组织架构、各部门职责、管理运行机制和要求，为医疗机构履行主体责任提供基本遵循。
6
第二篇医疗核心制度118二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。
限制类技术如何执行手术分级管理？
第二篇医疗核心制度119医疗机构手术分级管理应注意的要点有哪些？答：
（3）手术医师的手术权限与其资质、能力相符。
答：医疗机构应建立关于患者生命安全处于紧急状态下的越级手术管理制度，明确规定针对急危重症患者抢救生命安全的紧急手术范围。
遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，如现场无相应手术资质的医师，其他医师可以越级开展紧急手术，但同时应向本机构医疗管理部门（夜间向医院总值班或医疗总值班）报告。医疗管理部门在接到报告后，应立即协调有资质的医师前往现场——如手术尚未结束，由该有资质的医师接续完成手术；如手术已经完成，则由其对手术情况进行分析评估并指导后续治疗方案。
手术分级管理与医师职称有何关系？
如何建立手术医师的技术档案？
（1）医疗机构的医疗与人力资源管理部门应为本机构内每一名手术医师建立个人技术考评档案，并存有手术医师个人的资质文件（经审核的医师执业证书、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。
案件评析
该案被评为2017年度国家卫生行政执法优秀典型案例，是某省卫计委第一起以《医疗质量管理办法》进行立案处罚的案件，对今后办理医疗质量方面的案件具有一定的探索和示范作用。该案卫生监督员重点查明了违法行为的认定；违法主体；法律适用等3个方面的问题。
思考建议
ー、医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。保障医疗质量安全，是我国卫生事业改革和发展的重要内容和基础。在《医疗质量管理办法》出台后，如何加强医疗机构医疗质量的监管，从哪些方面加强医疗质量的监管，需要各级卫生健康监督执法机构认真思考和加强研究。一是加强《医疗质量管理办法》的宣传贯彻，督促各医疗机构进一步落实医疗质量管理的主体责任，组织医务人员加强《医疗质量管理办法》学习并抓好贯彻落实，稳步提升医疗质量。二是提高自身业务水平，医疗质量专业性非常强，涉及医学知识比较多，需要卫生监督员学习掌握医疗质量业务知识，提升自身业务水平，才能在监督执法中发现医疗质量安全问题。三是加大医疗质量处罚力度，国家出台了《医疗质量管理办法》，实际工作中就要善于应用，对医疗机构违反《医疗质量管理办法》的违法行为，一定要及时查处。
二、目前心血管介入手术应用非常广泛，部分县级医疗机构也在开展心血管介入手术。2015年以后，心血管介入手术等限制性医疗技术由许可管理改为形式上的备案管理。如何在日常监督执法工作中加强事中事后管理？各级卫生监督机构应转换监督理念，综合运用《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗机构手术分级管理办法（试行）》《心血管疾病介入诊疗技术管理规范(2011年版)》等法规及标准规范进行监督，将心血管介入手术等限制性医疗技术作为医疗监督执法一项重点内容，保障医疗机构医疗质量安全，保障人民健康权益。
第二篇医疗核心制度122新技术准入及临床应用管理制度医疗新技术是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段。
第二章医疗新技术准入及管理
一、医疗新技术准入及临床应用管理组织
医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的准入及临床应用管理工作；科室医疗质量与安全管理小组负责科室拟开展新技术的初审及新技术开展的日常监督工作；医务科具体负责新技术的申报登记及新技术临床应用情况的动态管理。
二、新技术准入管理
（一）医疗新技术准入管理按照国家卫计委《医疗技术临床应用管理办法》的要求实行分类管理。具体分为：
第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
（二）新技术准入必备条件
3.拟开展新技术的主要人员为具有执业资格并在本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员；
4.有与开展该项新技术相适应的设备、设施和其他辅助条件，并具有相应的资质证明；5.医院伦理委员会审查通过；
8.符合卫生行政部门规定的其他条件。
（三）新技术准入审批流程
凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先需由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及具备相应的技术条件、人员和设施的基础上，经科室集中讨论和科主任同意后，填写《拟开展医疗新技术申报审批表》（以下简称“审批表”）交医务科组织审核和集体评估。
1.拟开展新技术属一类技术的，科室填写“审批表”向医务科申请，由医务科组织审核和集体评估，经分管院长批准后开展。
3.拟开展新技术属三类技术，按照国家卫计委《第三类技术临床应用能力技术审核申请及审核流程》进行申报审批。
（四）所需提交材料
开展二类、三类医疗技术时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告。报告内容包括：
1.医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；2.开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；
3.该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应征、禁忌征、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；
5.医学伦理审查报告；
6.其他需要说明的问题。
三、新技术临床应用管理
（一）新技术分级评估
2.根据新技术的科学性、先进性、实用性等分为四个等级。
（1）特级新技术是指国际领先、国内首例，在国际医学领域产生重大影响的技术；
第二篇医疗核心制度124（2）国家级新技术是指国内领先，在国内医学领域产生重大影响的技术；（3）省级新技术是指省内领先，在省内医学领域产生重大影响的技术；（4）院级新技术是指在我院首次开展的技术。
3.凡申请特级和国家级新技术的科室需提供正式查新检索机构的查新证明。（二）新技术临床试用期质量管理
1.新技术临床试用期间，实行医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组及项目负责人三级管理体系。
2.医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的临床应用管理，由医务科负责具体工作，组织专家进行跟踪评估，并建立技术档案；
科室医疗质量与安全管理小组督促医疗技术按计划实施,定期与医务科联系，确保医疗新技术顺利开展；
5.中期评估
新技术实施过程中定期进行总体评价。评价内容应包括：
（1）新技术开展总体进展情况，包括已开展的例数、完成的效果及完成预定目标的情况等；
（2）新技术开展过程中的管理情况，包括实施人员资质、设备与药品、技术损害、告知义务履行情况，是否存在违规行为及采取的措施等；
（3）提出下一阶段工作重点及应注意的问题。
6.结题总结
新技术试用期结束后1个月内由医务科组织医院质量管理委员会针对新技术开展情况进行总结。评价内容基本同中期评估，但以评价新技术的社会效益为主。书写结题报告并报医务科存档。
（三）暂停新技术临床试用的情况
新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停新技术临床试用，由医务
第二篇医疗核心制度125科组织专家进行调查，调查情况报医院质量管理委员会讨论，以决定是否恢复临床试用。1.发生重大医疗意外事件的；
2.可能引起严重不良后果的；
3.技术支撑条件发生变化或者消失的。
（四）新技术临床试用期间鼓励政策
1.新技术临床试用期间，对于按计划顺利开展、产生良好经济和社会效益的新技术，按照一定比例给予资金扶持和奖励。
2.新技术奖评选。申报科室于年底将所开展的新技术进行总结，填写新技术评选申请表，上报医务科参加医院年度评比。医务科每年年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励，与职称晋升挂钩，并向上级部门推介。
一、新技术准入管理
（一）申报者原则上应为主管护师（或护龄5年）及以上者，须认真填写《护理新技术、新业务申请书》，经护理单元充分讨论、论证，护士长签署意见后上报护理部。（二）护理部组织护理质量管理委员会对护理新技术、新业务申请进行审核批准后，护理单元方可实施。
二、新技术临床应用管理
（一）护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经护理质量管理委员会审核同意方可进行。
（二）护理部应对开展的护理新项目进行检查与督导，按期进行项目验收。项目负责人定期向护理部书面报告新项目的实施情况。
（三）对不能按期完成的护理新项目，项目申请人须向护理质量管理委员会详细说明原因，护理质量管理委员会根据具体情况，对项目申请人提出质疑、批评或处罚意见。（四）护理新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交护理部存档备案。
（五）护理部每年组织对护理新技术进行筛选、评奖。
第二篇医疗核心制度126定义
1医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。
4新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。
5医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。
6医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。
7医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。要点释义
何谓新技术和新项目
答：“新技术和新项目”是指在本医疗机构范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术。主要包括但不限于以下几点。
(1)临床上新的诊疗技术方法或手段（包括新诊疗设备的临床应用，使用新试剂的诊断项目）。
(2)常规开展的诊疗技术的新应用。
第二篇医疗核心制度127(3)其他可能对人体健康产生影响的新的侵入性的诊断和治疗等。医疗机构应建立医疗技术临床应用论证和评估制度。对已证明安全有效，但属本机构首次应用的医疗技术，应当组织论证，重点论证本医疗机构技术能力和安全保障能力，必要时邀请外院专家参加论证，通过论证的方可开展。
新技术和新项目准入申报方式应该包括哪些内容
基于全国各医疗机构功能任务及管理体制与模式存在差异及不同，很难用一个流程来要求，建议但不限于以下内容。
科室应有计划地组织开展年度新技术的申报工作，拟申报的新技术必须符合本机构《医疗机构执业许可证》中登记的诊疗科目。
对当年拟开展新技术和新项目的临床、医技科室，由科室讨论后提交《新技术和新项目准入申报表》。
新技术和新项目管理期限是如何规定的？
什么情况下新技术和新项目可转化为常规技术
第二篇医疗核心制度128术临床应用管理委员会提出转为常规技术的申请。医疗技术临床应用管理委员会对技术开展情况、疗效、并发症及不良事件发生情况进行评估，必要时邀请外院专家参加，证实其应用过程安全、有效，可转为常规技术。
转为常规技术后，应有新技术和新项目推广的培训，确保所有应用该新技术和新项目的人员具备同样的实施能力，至少有不少于一个上述管理期限的重点观察过程，并进行专项监督管理，以避免推广过程中出现可避免的负性事件。
医学伦理委员会和医疗技术管理委员会审核内容有哪些
答：医学伦理委员会审核内容包括但不限于：申报者的资质、新技术和新项目是否符合科学性和伦理原则；被实施者可能遭受的风险程度与预期受益相比是否合理；知情同意方式，被实施者权利保护。
医疗技术临床应用管理委员会对科室申报的新技术和新项目进行审核，审核内容包括但不限于以下内容。
(3)所涉及的医疗仪器、药品、试剂等，是否已具备开展新技术和新项目的条件。(4)参与人员的专业能力和职称及针对该项目的分工及职责，是否能够满足开展该新技术和新项目需要。
(5)是否有医疗技术风险防范预案或/和医疗技术损害处置流程，对可能造成的不良后果、并发症及相应的防范措施。
新技术和新项目安全隐患和技术风险的处置预案包括哪些内容
答：应包括但不限于技术/项目负责人，项目组成员；可能出现的并发症和不良反应及预防措施和处置措施(包括消除致害因素、补救措施、多科协调诊治)；报告流程；技术中止的情形等。
如何界定开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围
第二篇医疗核心制度129新技术和新项目质量控制的要点包括哪些
答：临床应用新技术和新项目质量控制的要点包括但不限于以下内容。(1)经批准开展的新技术和新项目。实行科室主任负责制，督促项目负责人按计划执行并取得预期效果，医疗管理部门履行监管责任。
(2)实施该项新技术和新项目过程中的医师应向患者及其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见，在征得其同意并在相应知情同意书上签字后方可实施。(3)科室质控小组对开展的新技术和新项目进行定期追踪，督察项目的进展情况，及时发现医疗技术风险，并督促及时采取相应控制措施，将医疗技术风险降到最低程度。(4)项目负责人至少每3个月将新技术和新项目的开展情况(诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、不良反应、随访情况等)和科室质控小组的质控平价意见，由科主任报医疗管理部门，建技术档案。
(5)医疗技术临床应用管理委员会应定期或不定期对全院开展的新技术进行全程管理和评价，并将结果反馈科室。
何谓全程追踪管理
答：全程追踪管理是指对新技术和新项目申报、开展和使用及开展和使用后的疗效观察整个过程的管理。管理关键环节包括申请准入管理、实施情况监管(包括诊疗病例数，适应证掌握情况，临床应用效果、并发症和不良反应的发生情况)、疗效追踪管理、中止情形管理等。
如何实行动态评估管理
答：对新技术和新项目实行动态评估管理是指医疗机构应定期对新技术和新项目实施情况开展评估活动。重点评估新技术和新项目的质量安全情况和技术保证能力，根据评估结果及时调整本机构新技术和新项目的开展和监管。对存在严重质量安全问题或者不再符合有关打术管理要求的，应立即停止。
第二篇医疗核心制度130新技术和新项目开展中哪些情况需要报告
答：开展的新技术和新项目，实行科室主任负责制，当出现以下任意一项，必须及时报告医疗管理部门。
(1)该新技术和新项目出现并发症或不良反应。
(2)因人员、设备等各种客观因素造成新技术和新项目不能继续开展的。(3)申请科室认为需要暂停或中止此项新技术和新项目的。
(4)当出现重大情况(致死、致残、致医疗纠纷以及重要脏器严重功能损害)应立即同步报告医疗机构负责人。
什么情况下需要中止新技术和新项目
答：开展的新技术和新项目，实行科室主任负责制，督促项目负责人按计划执行并取得预期效果。在新技术和新项目临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项新技术和新项目的临床应用。
(1)该项新技术和新项目被卫生健康行政部门废除或者禁止使用。(2)从事该项新技术和新项目主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床。
(4)该项新技术和新项目存在医疗质量和医疗安全隐患。
(5)该项新技术和新项目存在新近发现的伦理缺陷。
(6)该项新技术和新项目临床应用效果与申请时不相符。
(7)新近证实为未经临床研究论证的新技术和新项目。
(8)省级以上卫生健康行政部门规定的其他情形。
新技术和诊疗项目临床应用清单应该包括哪些方面
答：医疗机构应依据本机构功能任务和技术能力水平情况，列明哪些医疗技术和诊疗项目可在本机构内开展，并建立明细清单，采用本机构官方文件形式予以公布，纳入“院务公开”范围公开。
清单内容包括：技术/项目的名称、类别(限制类、非限制类)、项目级别(如有)、适用科室、目前状态(正常运行、暂停/中止、终止)等。
医疗技术和诊疗项目临床应用清单不包括新技术和新项目目录，后者应单列并单独理。
第二篇医疗核心制度131案例分析
违背新技术准入
A医院在没有取得“放射性粒子植入治疗技术”资质的情况下，一次性为患者植入碘125粒子30颗。对新开展的治疗方法、临床验证、操作技能、有关副反应和风险性及其防范措施，未能明确告知和实施。无视该治疗手段的高技术性要求和高风险性特点，在实施手术过程中无防范措施，导致患者出现继发放射性肠炎，直肠残端感染等严重后果，并因此耽误了随后的肿瘤治疗，也增加了患者及其家属的经济负担。
A医院的不仅违反了新技术准入管理规范，也违反了医疗技术上应尽的最善注意义务和救死扶伤的医疗伦理道德，存在明显过错。
案例二
新技术、新项目管理内容
医院的新技术新项目包括在诊疗活动中，引进或发明各种新检查、诊断、治疗、操作等技术，挖掘、创新、改进传统诊疗方式及方法。对其管理不仅包括新技术新项目管理，还包括保障新技术新项目实施的诊疗流程、服务理念及模式改进的管理。
第二篇医疗核心制度132组织管理：新技术、新项目是一项专项工作，涉及临床、管理部门。如业务科室在新技术新项目中承担申报、推广的职责。为保障工作的开展，出台鼓励科室申报新技术新项目的激励机制。
立项管理：凡事预则立。立项是明确工作方向和方法的重要环节，建立完善新技术、新项目立项管理制度，就不会出现先射击后画靶子的情况，打到哪儿就算哪儿。立项管理制度要包括申请人资质管理、立项规范管理、立项流程管理等。论证管理：新技术项目管理委员会对新技术、新项目开展技术论证、伦理论证和价值论证。技术论证由医务主管部门进行，围绕申报新技术新项目是否符合国家有关法律法规、规章制度、诊疗规范；是否具有科学性、可行性、先进性和安全性；是否具备开展需要的资质和水平等开展，初步确定申报新技术的类型，是属于禁止类技术、限制类技术还是未纳入禁止限制类技术。
运行管理：医院新技术、新项目主管部门在项目立项后开展全过程动态管理，建立项目数据库，掌握项目进展，督促申报科室按计划推进项目。申报科室每半年向主管部门提交项目进展报告，包括项目病例数量、临床效果、以及并发症、合并症、不良反应等。对不良反应要建立快速反应机制，在不良反应24h内上报到项目主管部门，根据不良反应的类型、发生频率及后果，组织原因分析，提出整改措施。项目主管部开展新技术新项目运行的日常监督，若发现安全隐患，及时干预整改。因不良反应或安全隐患导致医疗事故的，暂停技术项目的实施。除上述原因外，申请科室无故终止或不能继续完成，则纳入科室年度绩效考核。
运行中，医务管理部门、病案信息管理部门要组织专人对新技术、新项目的资源占用情况进行科学分析，并对其纳入DRGs分组管理进行综合评估。若DRGs评估后，该技术对医疗安全、医疗资源效率情况不能改善，应重新提请主管部门决策。
第二篇医疗核心制度133新技术新项目制度实施的关键策略
医疗新技术、新项目档案电子化管理
医院新技术新项目准入、过程监管、转常规审批等各个环节均涉及大量材料的提交，以往申请书、反馈表、阶段评价表、项目总结材料均以纸质版形式提交，在送审、监管、留档、统计分析等方面存在困难。新技术新项目管理系统的引进尤为关键，管理系统与电子病历系统、不良事件系统等现有数据库的有效对接也是实现新技术新项目精细化管理的必要条件。
医疗新技术新项目分级标准设定
要实现医疗新技术、新项目的精细化管理，需要先明确新技术、新项目的定义，并进一步对项目进行分类分级，确保项目合法合规准入的同时，实现医疗新技术的开发、引导、鼓励，以提升医院医疗技术水平和服务能力。由于不同级别医院的医疗服务范围、医疗水平、人员资质等都具有一定差异，医疗新技术、新项目的分级没有固定标准，医院医疗技术临床应用管理委员会应结合医院实际设置新项目分级标准并进行定期调整。
报备类新技术新项目的简易化管理
对于部分技术含量较低，并非真正意义上的“新”项目，比如新试剂、耗材的引进，手术入路的简单改变等，可启动简易管理程序，所谓的简易管理不是省略某个准入环节或者降低准入标准，而是简化准入环节、缩短管理周期，即以指定2～3个委员进行在线审核，取代现场会议。
医疗新技术新项目的全面监管
在新技术新项目的实施过程中，对病例的及时追踪、全面监管存在一定难度，必须建立在项目负责人积极、主动上报病例信息的基础上。部分项目负责人在项目准入后，对病例的反馈不及时、不主动，直到项目达到转常规标准时，再一并提交所有材料。
医疗新技术新项目资金支持
目前，在医院DRGs付费制度改革的背景下，基于成本控制的考虑，医疗技术的创新在一定程度上受到制约，医务人员创新积极性受到影响。
第二篇医疗核心制度134因此，医疗新技术新项目的开发需要资金支持，医院可设置相应奖项鼓励和支持新技术、新项目的开展，特别是对创新性高、贡献水平高的项目加大资金支持力度，在新技术新项目开展过程中如需专项资金支持的，经技术负责人申请，医务部审核，院领导同意，即可启用新技术新项目开展的扶持专项资金，扶持资金按病例数划拨。医疗技术的快速发展是基于科学的管理模式，目前我国各医院的医疗新技术准入管理尚未建立较为科学统一的评估标准，缺乏科学的管理工具。因此，需要根据医院实际情况，不断优化改进技术审核、伦理审查、过程监管等各个环节，充分利用信息化手段，逐步形成较为科学、合理、全面的准入管理模式。
第二篇医疗核心制度135临床“危急值”报告管理制度一、“危急值”项目和范围
（一）检验科“危急值”项目及范围
血>500血清尿>6000尿液B型纳尿肽前体Pg/ml75岁以下>1000,静脉血
第二篇医疗核心制度13675岁以上>2000
HIV-Ab初筛阳性血清稀有血型血型测定静脉血急诊胆碱脂酶CHE随做随报静脉血急诊心损（心梗三项）随做随报静脉血微生物检查
多重耐药菌阳性
细菌培养无菌部位发现细菌、细菌培养发现特殊菌（二）心电图“危急值”项目及范围
1.心脏停搏；
2.急性心肌梗死；
3.急性心肌损伤；
4.急性心肌缺血；
5.致命性心律失常：（1）心室扑动、颤动；（2）室性心动过速；（3）多源性、RonT型室性早搏；（4）频发室性早搏并QT间期延长；（5）预激综合征伴快速心室率心房颤动；（6）心室率大于180次/分的心动过速；（7）二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；（8）心室率小于40次/分的心动过缓；（9）大于2秒的心室停搏。（三）医学影像科“危急值”项目及报告范围：
1.中枢神经系统：
（1）严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；
（2）硬膜下/外血肿急性期；
（3）脑疝、急性脑积水；
（4）颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；
（5）脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。
2.严重骨关节创伤：
（1）X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；
（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；
（3）骨盆环骨折。
3.呼吸系统：
（1）气管、支气管异物；
（2）气胸及液气胸，尤其是张力性气胸（压缩比例大于50%以上）；
第二篇医疗核心制度137（3）肺栓塞、肺梗死；
（4）一侧肺不张；
（5）急性肺水肿。
4.循环系统：
（1）心包填塞、纵隔摆动；
（2）急性主动脉夹层动脉瘤；
（3）心脏破裂；
（4）纵膈血管破裂及出血；
（5）急性肺栓塞；
5.消化系统：
（1）食道异物；
（2）急性消化道穿孔、急性肠梗阻；
（3）急性胆道梗阻；
（4）急性出血坏死性胰腺炎；
（5）肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血；
（6）肠套叠。
6.颌面五官急症：
（1）眼眶或眼球内异物；
（2）眼球破裂、眼眶骨折；
（3）颌面部、颅底骨折。
7.超声发现：
（1）急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；（2）急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；
（3）考虑急性坏死性胰腺炎；
（4）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；
（5）晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；
（6）心脏普大并合并急性心衰；
（7）大面积心肌坏死；
（8）大量心包积液合并心包填塞。
（四）病理科“危急值”项目及报告范围：
1.病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。
2.恶性肿瘤出现切缘阳性。
3.常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。
4.送检标本与送检单不符。
6.对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。
二、“危急值”报告流程
（一）检验科“危急值”报告流程
检验科工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报告流程执行：1.确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。
2.在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）。
7.尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样。8、必要时检验科应保留标本备查。
（二）心电图室“危急值”报告流程
（三）医学影像科“危急值”报告流程
1.检查人员发现“危急值”情况时，首先要确认检查设备是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。
3.在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。
4.积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，保证诊断结果的真实性。（四）病理科“危急值”报告流程
三、如患者检验结果进入“危急值”提醒范围，计算机系统将提示。（一）医师工作站，危急值报警系统会弹出警告弹框，显示患者基本信息及危急值内容，不停闪烁伴语音提示。
（二）医师针对危急值对症处理完毕警告弹框自动消失。
（三）医师针对危急值异常指标未处理，警告弹框永久保留并提示。四、临床科室对于“危急值”按以下流程操作：
（三）接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若主管医师不在病房，立即通知科主任或病区现场年资最高医师。
第二篇医疗核心制度140时门诊部应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实。
（六）普通“危急值”处置记录必须在24小时内书写完成，急诊“危急值”在收到急诊报告后6个小时内完成处置记录书写。
（七）接到“危急值”报告后15分钟以内主管医师对“危急值”报告的应答，应见医嘱或病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。
五、“危急值”项目和范围的更新：
（一）临床科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请新增“危急值”项目，请将要求书面成文，科主任签字后交相应医技科室修订，并报医务科备案。（二）相应医技科室应按临床要求进行“危急值”修改，并将临床递交的申请存档保留。（三）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。
六、登记制度
七、质控与考核
（一）出现危急值时，出具检查、检验结果的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。
（二）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。
（三）“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。定义
第二篇医疗核心制度141基本要求
1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。
3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。
何谓危急值
危急值是指提示患者可能处于生命危急状态的检查、检验结果。临床医护人员根据情况需要给予积极干预措施或治疗。
哪些科室需设置危急值
医疗机构内能够出具检查、检验报告的科室，应当根据其出具的检查、检验结果是否可能存在危及患者生命的状态，梳理可能存在的危急值，包括但不限于检验科、临床实验室、医学影像科、电生理室、内窥镜室、血液药物浓度检测部门等从事各种检查、检验的医技科室以及开展床边检验项目的临床科室。
如何合理设置危急值项目及阈值
各医疗机构应根据行业指南，结合本机构收治患者的病情特点，科学制定符合实际需要的危急值项目和阈值。通常由科室提出，医疗管理部门组织专家审核、确定，并在全院范围内公布。根据临床需要和实践总结，定期更新和完善危急值项目及阈值。危急值报告流程包括哪几个环节？
医技检查、检验部门工作人员发现危急值的管理流程，建议包括但不限于以下环节。
(5)复查：若临床科室发现危急值与患者病情不相符时，医技科室应与临床科室共同查找原因，必要时可以重新进行检查、检验。
如何报告门、急诊患者危急值
医疗机构应当根据本医疗机构实际情况，制定门、急诊患者危急值管理制度，建立门、急诊危急值报告的闭环流程，明确责任部门和责任人员，将危急值信息及时通知到经治医师和患者。
第二篇医疗核心制度143什么情况下需要对危急值项目进行重复检查、检验
出现危急值结果时，医技科室要核对标本和申请单是否吻合，检验仪器和检验过程是否正常，在确认检验过程各环节无异常的情况下，可先将危急值结果发出。临床医师在接到危急值后，若认为该结果与患者病情不符，应立即复查。
如何实现报告流程无缝衔接且可追溯，并保证传递及时
完成危急值报告管理的监管。临床处理完毕后应及时在病程记录中予以体现，以实现报告流程无缝衔接且可追溯。
应如何报告外送检验或检查项目的危急值
外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医疗机构应在外送标本或检查项目合作协议上明确危急值项目及域值通知方式、责任部门和人员，建立以通知到患者为止的闭环的
第二篇医疗核心制度144危急值报告流程，使患者及时得到危急值信息，其各项要求与对院内危急值报告的要求保持一致。
临床科室接到危急值报告后的处理流程是什么
对于经过经治医师、值班医师诊察评估患者后不需立即处置的危急值，应在当日记录该信息，允许当日多个未处置的危急值信息合并记录。
若单项危急值与输入的某种药物有直接关系，该药物目前仍在输注中，允许护士立即停止输注该药物。
(5)再次复查：患者处理后应适时复查危急值；若是临床科室发现危急值与患者病情不相符时，接报医师应与医技科室检查、检验报告人共同查找原因，必要时可以重新进行检查、检验。
第二篇医疗核心制度145病历书写基本规范与管理制度为切实提高我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，促进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历，确保病历资料的完整性和客观公正性，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，根据国家卫计委和省卫计委新修定的《病历书写基本规范》和《住院病历质量评价标准》，特制定我院病历书写基本规范与管理制度。一、病历书写规范
病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下:（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外)。门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
（七）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。
1.实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。
2.进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经科主任认定报医务科批准后书写病历。
4.入院记录中的“病史陈述者”医师填写后，如有必要(如:病人购买了商业保险等的)可请患者在其后签名，以避免医疗纠纷发生。
5.术前要有手术者查看患者的记录，要有麻醉师查看病人的麻醉师书写的记录。所有记录要求写具体内容，不能只写“看过病人”。术前一天应有病程记录，主要记录术前准备情况及患者有无新情况出现等。
（1）危、急重病人的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。（2）经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。
（3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
（4）慢性消耗性疾病病人的临终前救护，不按抢救计算。
（八）上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。
第二篇医疗核心制度147（九）各种症状和体征要用医学术语记录。对患者提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断采用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式(如nacl)，不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。（十）计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。
（十一）诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。
1.诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“修正诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”，应写在初步诊断下方，如入院诊断与初步诊断相同，则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可;若不一致，主治医师应在初步诊断下方写出入院诊断，并签上姓名与日期。2.修正诊断写在入院记录末页记录的左下方，并注明修正日期(要有相应日期的病程记录，作修正说明)。
(十二)凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。
(十三)化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并及时标识，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。
(十四)住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。
(十五)进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转科医师/士)轮转每个专业应书写入院记录(既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述)不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。
(十六)门诊医师必须按规定书写门诊病历，门诊病历书写应规范。1.门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2.门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
3.门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
第二篇医疗核心制度1484.门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
5.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。(十七)住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
1.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
2.入院记录的要求及内容。
③伴随症状:记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。④发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。⑤发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（5）个人史，婚育史、月经史，家族史。
①个人史:记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。