宜昌市夷陵医院创立于1951年，是集医疗、预防、保健、教学、科研于一体的三级综合医院，是湖北三峡职业技术学院第一附属医院、三峡大学教学医院、武汉科技大学医学院教学医院、武汉大学中南医院夷陵技术...
前言
《医疗核心制度汇编（2018年版）》的出版是院委会正确领导的结果，是全院医务人员共同实践的成果，凝集了全院医务人员的汗水和智慧，在此深表谢意。同时，虽集思广益、贴近实际，难免存在疏漏之处，敬请广大医务人员在实践中批评指正。
2018年7月
首诊负责制度
一、目的
根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》以及《医疗事故处理条例》对医疗机构和医师的要求，特制定首诊医师负责制度。
二、适用范围
全院医生。
三、内容
（一）定义
指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医院和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）具体要求
1.首次接诊患者的科室为首诊责任科室，首次接诊医师为首诊责任人。
2.要以高度的责任心和同情心接诊患者，检查认真，解答问题耐心。
3.按要求书写病历，开标准处方，严禁大处方及人情方，人情假条、人情证明等。
4.经两次复诊仍不能确诊者，首诊责任人必须请上级医师诊治或提出会诊请求。
5.经三次复诊仍不能确诊者，首诊责任科室必须提出门诊疑难病例会诊申请，首诊责任人负责介绍病情并做好记录。
（1）急诊首诊负责制
①一般急诊患者，由急诊科分诊护士通知有关科室值班医师。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；对非本科范畴疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体检，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应就诊的科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时可请有关科室会诊。严禁拒诊或相互推诿。
②急危重患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开，否则在此期间发生问题，由首诊医师负责。
③如遇病情复杂患者，需两个或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等。当调集人员到达后，以其中职称或职务最高者负责组织抢救。
④经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重症患者，首诊医师应负责和病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务科或院总值班报告，协调处理。
（2）门诊首诊负责制
①对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒绝诊治。
②对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心介绍其病种及应就诊科室。
③对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊，严禁相互推诿。
（3）病区首诊负责制
（4）复合伤患者首诊处理流程
①复合伤患者进入急诊科，分诊护士立即接诊，并通知急诊外科医师，接诊医师为首诊医师，实行首诊负责制，首诊医师按照“先救命、后治病”的原则在保护颈椎、开放气道、给氧的同时进行全面的快速伤情评估。不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
②根据评估结果,进行初期抢救,快速建立两路静脉通道，抽血查血型，备血。
③如有呼吸不稳定，给予呼吸支持，如有气胸，尽快引流（注意张力性气胸的快速减压）。如循环不稳定，给予循环支持，快速补液包括人工胶体和晶体，同时加压包扎伤口控制出血，确定手术治疗等措施。如呼吸心跳停止，立即心肺复苏。如有骨折，尽快固定，必要时（剧烈疼痛时）给予镇痛治疗。
④评估为病情危重时，首诊医师给予相应的紧急处理和必要的检查，并向科主任报告。评估为暂不危及生命时，首诊医师必须完善病史采集、体格检查、实验室检查、特殊检查，同时书写好急诊病历及住院证。
⑥患者到达手术室后，进行交接登记，麻醉医师迅速评估伤情，执行危重患者抢救制度，对患者进行必要的抢救。
⑨凡在接诊、诊治、抢救患者过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
三级查房制度
全院各临床科室。
指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）具体要求
1.三级医师查房是指主任（副主任）医师、主治医师、住院医师查房。
3.对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）随时检查患者。
5.查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项医学检验结果及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
6.查房内容：
（1）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
（2）主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与分析；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；
（3）科主任、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、危重患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院、转科等。
会诊制度
为了使患者得到及时、准确的诊断和治疗，并提高各级医师诊疗水平，特制定本制度。
急诊会诊、科间会诊、多科会诊、本院专家外出会诊、邀请院外专家来院会诊等。
会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。
1.遇有疑难、急、危、重症患者，需要他科协助诊治的，应及时申请会诊。
2.参加院内、科间会诊的医师必须具备主治医师（含主治医师）以上专业技术职称。特殊紧急情况由高年资住院医师或值班医师参加，然后再向上级医师汇报。
4.科间会诊（讨论）：需他科协助诊治的患者，由主管医师提出申请，经上级医师同意，填写会诊单。应邀科室在24小时内派主治医师以上人员前往会诊，会诊医师根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见。会诊期间，主管医师必须全程陪同。会诊医师如处理困难，应及时请示其上级医师给予指导。
5.科内会诊：由主管医师或主治医师提出，科主任召集全科医护人员参加。
7.院外会诊:邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照原卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部令第42号）及《湖北省卫生计生委关于进一步加强外出会诊管理的通知》（鄂卫生计生通〔2015〕116号）有关规定执行。
8.科内、院内、院外的集体会诊，主管医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行归纳总结，认真组织实施。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
9.会诊制度执行情况，纳入医院各科室综合目标管理考核范围，医务科将定期对会诊制度执行情况进行督查与考核。
分级护理制度
为了更好的执行护理级别，提高护理质量，保障患者的安全，特制定此制度。
本制度适用于各临床科室。
指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。
1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
2.医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
3.确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
（1）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
②重症监护患者；
③各种复杂或者大手术后的患者；
④严重创伤或大面积烧伤的患者；
⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（2）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
①病情趋向稳定的重症患者；
②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（3）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：
①病情稳定，仍需卧床的患者；
②生活部分自理的患者。
（4）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
①生活完全自理且病情稳定的患者；
②生活完全自理且处于康复期的患者。
4.对特级护理患者的护理包括以下要点：
（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征：
（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（3）根据医嘱，准确测量出入量；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）保持患者的舒适和功能体位；
（6）实施床旁交接班。
5.对一级护理患者的护理包括以下要点：
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
6.对二级护理患者的护理包括以下要点：
（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施：
7.对三级护理患者的护理包括以下要点：
（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
值班和交接班制度
值班和交接班制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行值班和交接班制度是对医疗科室管理与持续改进的具体要求。
医院各临床、医技科室。
指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
1.病区值班需要有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师及以上职称的医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师（或责任医师），三线值班人员为主任医师或副主任医师（或科主任）。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
2.值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。
4.值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等（急诊手术除外），但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。
5.病区均实行24小时值班制。每班必须按时交接，接班医师提前15分钟进入科室，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
6.值班医师下班前须将新、急、危、重症和疑难、术后患者的病情和注意事项做好交班记录。交班记录要求字迹清晰，重点突出，简明扼要。
7.交接班时，交、接班医师共同巡视病房，了解病情，对重点病人如：新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不佳、术后、多重耐药、危急值提示等患者应在床边重点交接，并在交班本上重点记录，普通患者可口头交接班。
8.接班医师上班后，应再次巡视新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不佳、术后、多重耐药、危急值提示等患者，详细了解病情，做到心中有数。
9.在接班医师未到之前，交班医师不得擅离岗位。
10.值班医师必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，在严格交接班后，须与接班医师共同完成工作后方可离去。
11.晨会集体交班由科主任主持，全科医护人员应严肃认真地听取夜班交班报告。值班医师应将重点病人情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
疑难病例讨论制度
尽早明确诊断，制定最佳方案，提高诊断率、治愈率和抢救成功率,制订本制度。
指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。
1.凡遇门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院一周没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者等，均应组织会诊讨论。
2.会诊讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出诊疗方案。
3.主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
4.主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名及专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，具体讨论意见及主持人小结意见记录于病程记录中。
急危重患者抢救制度
及时、迅速、有效抢救病人的生命，使急重危病人转危为安，提高抢救成功率。
医院各临床科室，包括门急诊。
指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。
1.制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见急危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
3.主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
5.抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
术前讨论制度
术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施之一，也是对术前准备工作的最后一次检查。
适用于所有手术，重大有创操作参照本制度执行。
指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。
1.对三级及以上、重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术及疑难、高风险介入手术，必须进行术前讨论。
2.术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，对将要进行的三级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。
3.除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主诊医师主持。
5.特殊手术及高风险手术（包括被手术者系外宾、华侨、港澳台同胞或系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；涉及刑事、纠纷的手术；患者24小时内需再次手术者；外院医师来我院参加手术者；威胁患者生命或病情危重随时可能造成患者死亡的任何级别手术）需要报请医务科，必要时组织全院术前讨论。全院术前讨论由医务科组织，患者所在科室科主任主持，必要时请主管院领导参加。
6.术前讨论时主管医师应做到对术前讨论患者准备必要、充分的材料，包括检验检查等结果。有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。
7.术前讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术和知情同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者心理活动与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况等。讨论情况记入病历。
8.各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。
9.科主任或主持者最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。
10.各级医师必须遵守、落实术前讨论制定的诊疗方案，并将讨论结果记录在病历中。
11.术前谈话及签署《手术知情同意书》依照《病历书写基本规范》要求进行。
12.术前1天由各病区经治医师填写手术通知单经科主任或专业组主诊医师审核同意交手术室统一安排手术。
死亡病例讨论制度
为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度。
指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。
1.病人死亡后，必须在死亡后一周内进行病例讨论。
2.涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。需尸检的病例，待收到尸体病理解剖报告1周内完成。
3.死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，科室或病区全体医护人员参加，必要时可请医务科、病理科以及分管院领导等有关人员参加。
4.死亡病例讨论程序：（1）讨论前经治医生必须完成死亡记录的书写。（2）讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。（3）讨论内容应包括：①诊断；②治疗；③死亡原因；④应吸取的经验教训。
5.死亡讨论记录：（1）各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。（2）死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。（3）主管医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。
查对制度
提高工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生。
全体医务人员。
指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
1.医嘱查对制度
（1）医师开出电子医嘱后，主班或值班护士及时接收并核对医嘱，若有疑问必须及时询问，确认无误后方可打印执行单及标签。
（2）各类执行单及标签与医嘱必须经两人核对。
（3）护士按执行单准备药品及物品，双人核对无误方可配制药液。
（4）所有患者的电子医嘱每天核对1次，如果有问题及时纠正，核对完毕后核对者在《医嘱查对本》上签全名。
（5）凡需下一班执行的医嘱应认真交接执行单，必要时在交接本上注明。
（6）护士对本班新入院、转入、转床、术后病人等医嘱的处理情况进行双人复核，以免发生遗漏或错误。
（7）在一般情况下，护士不执行口头医嘱，遇特殊抢救或手术中执行口头医嘱时，按口头医嘱执行流程执行，并做好记录。抢救结束6小时内，督促医师据实补齐医嘱并签名。对有疑问的医嘱应再次核实后再执行。
2.服药、注射、处置查对制度
（2）领取、清点和使用药品前，仔细检查药品质量、标签、有效期及批号，有无变质、浑浊、沉淀、絮状物等，药物瓶口有无松动、裂隙，不符合要求不得使用。
（3）在为病人口服给药、执行各种注射、静脉输液时，摆药后必须经第二人核对无误方可配制或发药。
（4）给药前应核对病人姓名、床号、住院号及药物治疗打印标签，确认无误后方可执行。
（5）对于易过敏的药物，按医嘱做药物过敏试验，双人查看皮试结果并作标记。使用高危药品、毒性药品、麻醉药品、精神类药品时，必须经两人核对，确认无误方可执行。
（6）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医师联系。
3.输血查对制度
（1）采集输血标本时，核对医嘱、输血申请单、患者信息（姓名、性别、住院号、床号），采集完成后，再次核对血液标识信息与患者信息是否一致。
（2）领血时，认真做好“三查十对”，三查：查血袋标签是否完整清晰、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常；十对：核对病人床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量及有效期。
（3）输血前，双人核对血袋信息（标签是否清晰齐全、是否有效期内）、血液外观（有无破损、有无凝块、有无颜色异常等）、血袋条码、种类、血型是否与交叉报告单、临床输血单一致。
（4）输血时，两人床旁共同核对血型报告单、交叉配血报告单、临床输血执行单、血袋标签是否相符，与患者信息是否相符。
（5）输血结束时，再次核对患者信息、血型报告单、交叉配血单及血袋信息。
（6）输血时如需交接班，需再次双人核对血型报告单、交叉配血报告单、临床输血执行单、血袋标签是否相符，与患者信息是否相符。
4.手术查对制度
（1）手术前接患者时应根据手术通知单与病历资料一起查对患者的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。
（2）手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对患者的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
（3）手术中切除病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。
（4）术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。
（5）凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，由器械护士与巡回护士共同确认并签名。
（6）术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。
（7）术后患者送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对患者的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。
5.发药查对制度
（1）药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。
（2）药剂人员必须认真负责地检查药品的外观质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。配方时应检查医师处方是否符合规格和规定，核对患者姓名、药品名称、剂量是否与处方相符。发药时应查对所发药品的用法、数量是否与处方相符；查对患者姓名、查对瓶签、药袋用法书写有无错误，经以上核对无误时方可将药品发出。
（3）药学人员对麻醉、精神药品等特殊管理药品的处方应查对处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。
（4）门急诊配药窗口在发药时应呼叫患者姓名，讲清药品的名称、用法及用量。院内各科室领发药品时必须核对无误后才能发出，病区护士收到药品后应当即清点药品和数量。
6.医技检查查对制度
（1）临床检验、病理检查，应对接受的标本进行查对：姓名、性别、住院病历号、科别、床号、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告，（急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告），病理诊断应经过主治医师及以上级别医师审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。
（2）影像检查时，应对患者的姓名、性别、住院病历号、科别、床号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。放射线透视时如有疑问，应及时请上级医师核对；Ｘ线拍片诊断报告尽量做到集体讨论后发出；特殊造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试敏情况及抢救准备工作是否落实等。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。
（3）放射、病理、心（脑）电图、康复、超声波、内窥镜、高压氧等部门在接受患者的标本检查单、治疗单时，要查对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、检查或治疗要求及部位等。检查报告发出前要仔细核对。
7.供应室查对制度
（1）接受器械包时查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。
（2）准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。
（4）发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。
8.发放特殊饮食的查对制度
（1）医生开具特殊饮食医嘱，护士及时通知患者及家属。
（2）发放饮食前，由配餐员核对床号、姓名、年龄，查对饮食单与饮食种类是否相符。
手术安全核查制度
为了确保手术患者的医疗安全，杜绝手术部位出现错误。
适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。
1.手术安全核查制度是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，对病人身份和手术部位等内容进行核查的制度。麻醉科、手术科室与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
2.本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
4.三方按照《手术安全核查流程》进行核查，共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
5.实施手术安全核查的内容及流程。
（1）麻醉实施前：由麻醉医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术医师填写《手术安全核查表》第一栏，核查无误后三方签字。
（2）手术开始前：由手术医师(主刀医师或一助医师)主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。麻醉医师填写《手术安全核查表》第二栏，核查无误后，麻醉医师、巡回护士立即签字，主持人手术结束后立即补签。
（3）患者离开手术室前：由手术室护士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。巡回护士填写《手术安全核查表》第三栏，患者出手术间前三方签字。
6.《手术安全核查表》必须按照上述步骤依次进行，三方共同执行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7.《手术安全核查表》由手术科室负责整理入病历中，填写好眉栏，于手术当日随病历带入手术室。
8.住院患者《手术安全核查表》归入病历中保存，非住院患者《手术安全核查表》则由手术室负责保存十五年。
9.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
11.督查及考核
（1）《手术安全核查表》出手术室前由巡回护士负责检查核查各方是否及时签字，如有拒签报告护士长，由护士长上报医务科备案。
（2）医务科负责抽查手术室日常手术安全核查执行情况，并根据抽查结果予以奖惩。
12.责任承担及处罚
（1）已进行手术安全核查，但出现手术、麻醉、器械耗材等错误，由手术医生、麻醉医师、巡回护士对各自核查的内容承担责任（谁主持谁负责）。医务科及护理部根据该错误造成后果程度分别给予扣除绩效、停止处方权、停止手术资质、停止麻醉资质、停止护士资质等处理。
（2）未进行手术安全核查，且出现手术、麻醉、器械耗材等错误，由手术医生、麻醉医师、巡回护士共同承担该错误的全部责任。医务科及护理部将给予三方扣除绩效、手术医师停止手术资质、麻醉医师停止麻醉资质、巡回护士停止护士资质处理。
附件：手术安全核查流程
手术分级管理制度
为了确保手术及有创操作的安全和质量，杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，加强我院各级医师的手术及有创操作的管理，根据国务院《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，结合我院实际，制定本制度。
本制度适用于全院手术管理。
指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。
第一章手术分级
手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：
1.一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
2.二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
3.三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
4.四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。第二章医师分级
1.住院医师
（1）低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。
（2）高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。
2.主治医师
（1）低年资主治医师：担任主治医师3年以内者。
（2）高年资主治医师：担任主治医师3年以上者。
3.副主任医师
（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。
（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
4.主任医师
第三章各级医师手术范围
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。
1.低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
3.低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
4.高年资主治医师：可主持三级手术。
5.低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
6.高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
7.主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
1.手术权限申报：手术医师按照手术级别、手术医师分级标准及各级医师手术范围提出申请，填写《手术医师手术权限申请审批表》进行申报。
第五章手术审批权限
2.特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
（1）手术可能导致毁容或致残的；
（2）同一患者因并发症需再次手术的；
（3）高风险手术；
（4）新开展的手术；
（5）可能引起或涉及医疗纠纷的手术；
（6）被手术者系外宾、华侨、港澳台同胞等特殊人士的；
新技术和新项目准入制度
为加强医疗新技术临床应用管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《临床技术应用管理办法》等有关法律、法规和规章，制定本制度。
医务人员开展本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段。
指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。
1.总则
（1）目的是为了促进医疗业务的不断发展，实现“院有重点、科有特色、人有专长”的目标，达到程序化、规范化、科学化的开展新技术新业务。
（2）医务科负责开展新技术新业务项目管理。建立新技术新业务的医疗安全性、有效性和适宜性评价机制，组织医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会进行评估、立项，全面监督新技术新业务的开展。
（3）开展新技术新业务按照项目管理要求，实行有计划、有效益、有论证、有评估的方式，按期完成项目。建立风险预警机制和损害处置机制，有评价指标和定期评价记录。
（4）各临床、医技科室每年度开展项目≥1项，市级重点专科和省级重点专科技术项目为重点优先开展项目。
（5）医院鼓励、支持技术业务创新，设立专项奖励机制，支持新技术新业务项目的引进和开展。
2.概念
本制度所说的医疗技术指非限制类医疗技术，限制类医疗技术按照卫生行政主管部门要求管理。凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的新成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术新业务。新药品、新器材的临床验证不属于本规定的新技术新业务项目范围。
3.准入制度
（1）准入条件
②拟开展的新技术新业务应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
③设备科负责对拟开展的新技术新业务所使用的医疗仪器进行购置和管理，所有医疗设备须有《医疗仪器生产企业许可证》《医疗仪器经营企业许可证》《医疗仪器产品注册证》和《产品合格证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。
④药剂科负责对拟开展的新技术新业务所使用的药品进行购置和管理，所有药品须有《药品生产许可证》《药品经营许可证》和《产品合格证》，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律拒绝进入。
（2）准入程序
①申报者应具有中级及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员。
③全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室主任、申报者、正(副)主任医师、主治医师、住院医师，申报者陈述回报，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有详细书面记录，其结果由开展项目责任人写出书面报告，科室主任签字。
⑤新技术新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好，新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。
⑥护理新技术新业务可参照以上流程执行。
4.新技术开展中评估、中止及重新开展该技术制度
（1）新技术新业务一经开展，应全面地对新技术新业务的医疗安全性、有效性和适宜性进行跟踪，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。
（2）每年医务科组织医疗质量与安全管理委员会对开展的新技术新业务例行检查1次，项目负责人应详细汇报新技术新业务开展的情况，医疗质量与安全管理委员会提出评估意见，医务科备案。
（3）成立由医疗质量与安全管理委员会成员、医务科、财务科、设备科组成的监察督导小组，项目开展半年后，对其社会效益和经济效益进行综合评估，向分管院长汇报，对存在问题的项目责令整改或勒令终止。
（4）在开展过程中如有技术难度超出预料或出现缺陷等问题，影响到医疗质量和安全时，应及时中止该项目，必要时启动开展新技术新业务风险预警机制和损害处置预案。医务科组织医疗质量与安全委员会讨论，分析原因，划分责任，并下发中止（或终止）该项目的通知书。
（5）在新技术新业务开展中如需要改进方法、增加或减少项目，需由项目责任人提出，科主任签署意见后，书面形式报医务科进行重新审批。
（6）年终各科将对新技术新业务完成情况分析总结，医务科对新技术新业务完成情况进行统计。对不能按期完成或完成情况差的项目，项目负责人须详细说明原因。医疗质量与安全管理委员会委员有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑、批评或处罚意见，并影响其下一年度新技术新业务的申报。
（7）开展新技术新业务项目时限期满后（一般为1年），科室写出总结报告，经医务科报院领导批准后转成常规技术项目；对未总结的技术项目，到期按自动终止项目处理。
（8）开展新技术新业务时，可能由于某种原因而采用了中止制度，如果条件成熟，仍可重新开展该技术。由项目责任人提出书面申请，报医务科进行重新审批。
5.开展新技术新业务风险预警机制及损害处置预案
拟开展的新技术新业务因技术复杂、操作难度大等原因，开展过程中可能出现事先难以预料的情况。一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案，经现场主管医师采取补救后仍难以处理时，立即向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则迅速上报科主任，必要时报告医务科或院领导。治疗紧急意外情况所需设施，由主管医师或医务科负责联系以满足诊疗要求。主管医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，直至患者病情稳定为止。
6.奖惩与责任
（1）对通过医疗质量与安全管理委员会和伦理委员会审批的新技术新业务项目，财务科给予一定的资金支持；设备科优先购买所需的设备及耗材；医保办对可以收费的新技术新业务项目上报医保局备案，规范收费。
（2）凡未经医院批准开展的新项目，一经发现立即责令停止，由此引发的任何问题，由当事人及其科室负责人承担全部责任。
（3）对未完成或完成情况差的项目，导致资金浪费、设备闲置的，由医务科、财务科、设备科共同给予项目负责人及科室主任处罚。
（4）医务科每年组织一次全院性的新技术新业务的评奖活动，对成绩突出者予以奖励。奖励措施由院委会讨论决定。
（三）本制度由医务科负责解释。
危急值报告制度
为保证患者生命安全，规范医疗行为，提高医疗质量。
指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。
危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命。否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。
危急值报告项目及范围每年修订一次，各临床、医技科室可根据需要向医务科提出修改意见。我院现行危急值项目和报告范围见附件1。以下情况参照危急值管理：1.细菌培养为多重耐药菌；2.术中快速冰冻切片提示为恶性的。
当检查科室发现检测结果出现危急值时，应由当班医技人员立即按照科内危急值处置规范及流程核查结果的真实性，排除标本、设备及人为因素，必要时复检该项目。确认危急值后，当班人员应在5分钟内予以报告并详细记录于《危急值管理登记本（医技科室）》，接收科室当班人员应在5分钟内接收并详细记录于《危急值管理登记本（临床科室、门诊、急诊、体检科）》。
医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估，并立即处理（15分钟以内）。必要时汇报上级医师或科主任，做出进一步抢救治疗措施（如药物、手术、会诊、转诊或转院等）决定，并于6小时内在病程记录（麻醉医师在麻醉记录单）中详细记录报告结果、分析及处理情况。
对违反危急值报告制度，该报告而不及时报告，接收后不及时处理，危急值记录不准确、不完善、不及时的情况，医院将对违规科室和人员视情节轻重予以通报和处罚，同时在绩效考核和人员晋升时作为不良记录予以体现。
附件1：
危急值项目及报告范围
（一）功能科：
1.心脏停搏；
2.急性心肌梗死；
3.致命性心律失常：
①心室扑动、颤动；
②室性心动过速；
③心肌梗死后多源性、RonT型室性早搏；
④频发室性早搏并Q-T间期延长；
⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；
⑥心室率大于180次/分的心动过速；
⑦三度房室传导阻滞；
⑧心室率小于40次/分的心动过缓；
⑨大于2秒的心室停搏。
（二）医学影像：
1.中枢神经系统：
①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；
②硬膜下/外血肿急性期；
③脑疝、急性脑积水；
④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；
2.脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。
3.呼吸系统：
①气管、支气管异物；
②张力性气胸，肺组织压缩约50%以上；
③肺栓塞、肺梗死
④肺部严重渗出与实变，病变范围大于双肺体积50%以上。
4.循环系统：
①心包填塞、纵隔摆动；
②急性主动脉夹层动脉瘤。
5.消化系统：
①食道异物；
②消化道穿孔、急性肠梗阻；
③急性胆道梗阻；
④急性出血坏死性胰腺炎；
⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血。
6.超声科：
①外伤急诊发现腹腔积液，疑似脏器（实质脏器或空腔脏器）破裂、穿孔、出血的患者；
②怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血的患者；
③疑似术后腹腔内出血的危重患者；
④大量心包积液合并心包填塞患者。
（三）内镜室：
消化道穿孔、上消化道大出血、重度食管胃底静脉曲张
（四）检验科：
备注：单位换算公式：ng/ml*0.96=Iu/ml、ng/ml=3.467nmol
病历管理制度
病历管理制度是医疗核心制度，严格执行病历管理制度可进一步规范病历的管理，提升医疗质量。
医院各种医疗文书。
指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
（二）基本要求
1.门（急）诊病历
由接诊医师按规定认真填写后交患者本人负责保管。
2.在架住院病历管理
住院患者均应有完整的病历资料，各项记录必须在规定时限内完成。在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历（案）丢失的，应立即向科主任、医务科或总值班报告，必要时向公安机关报案。有关部门查明责任人后给予罚款处罚；丢失重要病历造成严重后果的，除罚款外同时给予行政处分。
3.住院病历的整理与回收
医院建立病案室，设专职病案管理人员，负责全部住院病案的收集、整理、归档和保管工作。住院患者办理出院手续后，护理人员应在本班次内将住院病历按医疗护理文书书写规范的要求排序整理，主管医师应在48小时内按规定的格式、顺序填写、整理、完成病历，并交科室病历质控人员评审。出院病历需在两至三天内(死亡病历在一周内)由病案室收回，科室需将每份病历与病案室履行交接手续，以免病历丢失。病案室收到病历后应认真进行登记，送交医院病历质控人员对病历进行质量评审。
4.住院病案的建档与保存
患者出院后病历(案)需按时送交病案室统一归档保存，出院病历延迟送交者将给予相应的经济处罚。住院病历（案）保存期限为30年。任何科室及个人不得以任何名义私自保管病历(案)。
5.住院病历(案)的查阅与复印
6.住院病案的借阅
（1）本院医务人员因患者再入院需借阅既往病历时，须持本次住院通知书，到病案室办理借阅手续后方能借出。借阅时限两周，超期不还按违规处罚。
（3）对借阅的病案应认真爱护，妥善保管。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、转借、拆散、丢失和销毁。如出现上述情况，除给予相应经济处罚外，还应承担相应的法律责任。
抗菌药物分级管理制度
为促进我院抗菌药物合理使用，保证临床用药安全、有效、经
济，根据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》及《湖北省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办法（试行）》，制定我院抗菌药物分级管理制度。
该制度适用于抗菌药物临床运用的各个科室。
指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。
1.抗菌药物分级原则
抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。我院的《抗菌药物分级管理目录》见附件1。
（1）非限制使用级抗菌药物。经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（2）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
（3）特殊使用级抗菌药物。具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗菌药物。
2.抗菌药物分级使用管理
（1）抗菌药物处方权、调剂权的获得及处方权限
医务科组织对全院医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理知识进行培训。
①医师经培训并考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经培训并考核合格后取得抗菌药物调剂资格。
②处方权限：医师经培训并考核合格后，具有高级专业技术职务任职资格的医师，授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，授予非限制使用级抗菌药物处方权。
（2）抗菌药物选用原则
①临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。
②预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
③临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物时，应当按特殊使用级抗菌药物会诊流
程（附件2）申请会诊，在HIS系统中发送特殊级抗菌药物会诊申请单（附件3），抗菌药物管理工作组认定的会诊人员（附件4）会诊同意后，由具有特殊使用级抗菌药物处方权的医师开具。特殊使用级抗菌药物会诊人员，由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科等具有副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗菌药物专业的临床药师担任。
④紧急情况下，医师需要使用高一级别抗菌药物，由管床医师申请上一级别医师查房，由上一级别医师开具医嘱，管床医师做好相应的记录。特殊使用级抗菌药物使用必须按上述“③”执行。
⑤门急诊治疗中不得使用特殊使用级抗菌药物。
临床用血审核制度
为规范临床用血行为，严格控制输血指征，杜绝不合理用血，特制订本制度。
适用于全院临床用血的各科室。
1.临床对申请用血的审核：
同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。
以上条款不适用于急诊用血。
2.输血科对输血申请单的审核：
（1）输血科工作人员对接收到的每一张输血申请单，均要履行审核手续。
（3）审核内容包括：
①患者个人信息填写是否完整、准确。
②输血前检验结果是否准确真实，与档案资料是否一致，是否符合自体输血条件。
③输血目的、申请品种是否符合《临床输血技术规范》临床用血指征。
⑤申请数量是否符合医师用血权限，大量用血是否通过医务科审批。
⑥患者是否签署《输血治疗知情同意书》。
⑦血液标本采集是否合格、准确。
3.审核结果的处理：
（1）审核通过的，工作人员发出所申请的血液。
（2）信息填写不全、不准确的、签名不规范、不符合申请权限的，标注原因，退回申请，医师重新填写。
（3）信息填写不真实、不符合用血指征的，与临床医师沟通后，标注原因，直接退回科室。
（4）申请品种和血量不规范的，调剂发血，并在申请单上注明。
（5）对符合自体输血条件的，建议临床医师动员患者参加。
4.审核结果争议的处理
（2）对临床医师提出申诉的，工作人员须仔细听取意见，做出合理解释。
（3）医师仍坚持用血的，提交医务科审批。
5.输血科工作人员未认真审核而发放被内审或外审查出申请不合格的，需承担失职责任，纳入个人绩效考核。
信息安全管理制度
“医院信息安全”主要包括网络信息安全及医疗信息安全。为保障医院工作的正常开展，维护患者及职工的合法权益，规范医院信息安全管理，特制订本制度。
本制度适用于院属各科室、医院下属医疗机构及为医院提供服务的第三方服务机构。
1.网络信息安全管理
（1）医院计算机（公用计算机除外）仅限于医院内部职工使用，发现其他人员使用应立即予以制止，实习生、进修生需在带教医师的指导下方可使用计算机。
（2）计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统，严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。
（3）医院网络实行内外网分离管理方式，医院内网计算机不得接入互联网。
（4）未经分管院领导批准，任何人不得改变网络拓扑结构，网络设备的布置和参数的配置。
（5）计算机的软件安装和卸载工作必须由计算机中心工作人员进行，不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件。
（6）禁止在医院计算机上浏览与工作无关的网页或者使用来历不明的移动存储工具。
（7）发现计算机硬（软）件出现故障或者病毒侵入时，应立即停止使用，并联络计算机中心进行维修处理，不得擅自拆装计算机硬软件。
（8）计算机使用人员应妥善保管自己的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用，下班时，需退出医院工作系统并关闭计算机。
（9）不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员，更不得利用医院数据信息获取不正当利益。
2.医疗信息安全管理
（1）严禁发布虚假医疗信息、散布谣言、故意制造社会舆论。
（3）严禁在公共场所谈论患者病情或隐私，不得故意将患者信息泄露给他人。
（4）信息科为医院各项数据信息的管理部门，医院数据信息管理由信息科统一管理。
（5）宣传科为全院新闻采访、对外宣传信息发布的管理部门，未经宣传科审查通过，任何部门及个人不得接受媒体采访和对外发布宣传信息。