一、病历是指医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、病历有其规定的内容和格式，记录应当客观、真实、准确、及时、完整，用蓝黑墨水或碳素墨水书写。内容表述用中文和医学术语，疾病诊断及手术名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。度量单位须用法定计量单位。书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，字不出格、跨行。出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
三、病历和处方中的日期按“年、月、日”顺序填写（如2006、9、21），医嘱中的日期按“日/月或月、日”填写，时分间均按照“小时”方式书写，用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
四、药名书写用中文通用名称或英文国际非专利名（INN），如用商品名可在其后的括号内写出。药名简写或缩写必须为国内通用写法，不得用化学分子式、别名或自造简写。药名后写出剂型、规格、给药剂量、给药次数、给药方法；药品剂量使用公制单位。
六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改和签名用红笔，注明修改日期和职称，并保持原记录清楚可辨。抢救急危患者时，医务人员应当在抢救工作结束后6小时内据实记录。
门诊和急诊病历书写要求
一、门诊和急诊病历由病历首页即手册封面、病历记录、辅助检查报告等构成。由接诊医师于患者在门诊或急诊科就诊时及时完成。
二、首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
三、门诊和急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
急诊留住观察记录书写要求
二、留住观察患者转入急诊病房或院内其它病区继续治疗或抢救时，留住观察记录留急诊科存档。
三、急诊留住观察记录应包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验检查粘贴单和护理记录单。
㈠入观察室记录书写（推荐格式见附表）：
体格检查及辅助检查（重要体征、化验和检查结果）；初步诊断和处理措施；医师签名。
㈡病程记录书写内容：
㈢医嘱单
除护理观察项目外，检查或治疗项目需每次开具，出观察室时应开具医嘱，并有执行护士签名。
㈣体温单、检验检查粘贴单和护理记录单
同住院病历。
病历书写基本要求（二）
住院病历书写要求
住院病历由入院记录、病程记录、特殊记录、知情同意书、辅助检查申请单和报告单、医嘱单、体温单和护理记录等部分构成。
一、入院记录书写
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的书写形式为首次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
㈠首次入院记录
首次入院记录由一般项目、病史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断和医师签名七部分组成。
【一般项目】
书写内容及格式：
姓名性别年龄籍贯省市
联系人姓名与病人关系病史叙述者
过敏史
某某科首次入院记录
主诉
现病史
【病史】
书写内容：发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化。仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段记录。
书写内容：
⑴既往史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。
⑵个人史：出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、居住条件、生活习惯、冶游史。
⑶婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。
⑷月经及生育史：月经情况、孕育情况。
⑸家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有无同类疾病。
书写注意事项：对诊断和鉴别诊断有意义的联系部分应详细记录，如长期发热病人应注重输血史和不洁性交史的询问。避免将子女情况记录在婚姻史或月经生育史，应将其记录在家族史。注意月经的记录格式。有药物过敏史者应详细记录，如药物皮试阳性（应用红笔注明）、药物皮疹或过敏性休克等。
【体格检查】
按照身体各个系统和器官顺序书写。
书写内容：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门、外生殖器，脊柱、四肢、神经系统。
【专科情况】
【辅助检查】
书写注意事项：写明检查日期。其它医疗机构所作的检查需注明机构名称。注意对原始检查资料的描述和动态变化情况，不要仅写出检查结论。入院时无辅助检查资料时，可写空缺。
【初步诊断】
经治医师根据患者入院时情况，综合分析做出的诊断。
书写内容：诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查），其下方另起行排列可能的疾病。
书写注意事项：疾病的诊断尽可能完整。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。
【医师签名】
包括书写病历的医师和审核病历的医师签名。签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。n
书写注意事项：住院医师或代住院医师签名者，其下方应有上级医师的审核和签名。上级医师的审核意见和签名用红笔，姓名的前方标明职称。医师签名应清晰易辨认，如为打印的姓名或加盖的印章，其后需附有签名。
㈡再次或多次入院记录
再次或多次入院记录是指患者因同种疾病，再次或多次入住同一医疗机构同一科室书写的记录。
㈢24小时内入出院记录
患者住院不足24小时出院的，不写入院记录和出院记录，仅书写24小时内入出院记录。
㈣24小时内入院死亡记录
患者入院不足24小时死亡的，不写入院记录和死亡记录，仅书写24小时内入院死亡记录。
【入院记录的质量评价】
1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。
2、初步诊断疾病的常见体征在体格检查中有详细记录。
5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。
6、初步诊断的疾病名称规范。
7、药物过敏史记录详细。
8、书写中用词用语正确。
二、病程记录书写
病程记录是指在入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、诊疗操作记录、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊断的确定或修正诊断的依据、治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由、向患者及其亲属告知的重要事项。病程记录要分段连续书写。
㈠首次病程记录
经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。
㈡日常病程记录
对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由实习医师和试用期医师书写，但须由本院经治医师审核签字。
㈢上级医师查房记录
上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见的记录。上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。
书写注意事项：主治医师查房记录的同时有科主任、主任医师或副主任医师的查房记录。上级医师每周查房记录不少于2次。上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写，由住院医师书写签名时，需上级医师用红笔审核签名。首行未显示查房医师姓名和职称者，查房医师签名时需注明职称。
㈣穿刺操作记录
进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作的记录，应于穿刺操作后12小时内书写完成。
㈤交（接）班记录
患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。
1、交班记录：原经治医师在交班之前书写的记录。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
2、接班记录：由接班医师于接班后书写的记录。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。接班记录应于接班后24小时内完成。
㈥转科记录
患者住院期间需要转科时，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。
1、转出记录：患者住院期间需要转出科室，经转入科室医师会诊并同意接收后，转出科室医师书写的记录。转出记录在患者转出科室前书写完成。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。应注意写明转出科室的原因，会诊医师姓名职称和同意转出科室的意见。
2、转入记录：患者住院期间需要转科时，由转入科室医师书写的记录。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
㈦阶段小结
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。交（接）班记录、转科记录和术前小结可代替阶段小结。
㈧术前小结
患者手术前由经治医师对患者病情所作的总结。
㈨术后记录
参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。术后三日内每日书写病程记录。
㈩抢救记录和死亡情况记录
1、抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
2、死亡情况记录：是患者抢救和死亡情况的记录。
书写注意事项：重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可在其后附心电图记录。记录应在患者死亡后6小时内完成。
(十一)出院记录和死亡记录
1、出院记录：出院时对整个诊疗过程所作的总结。
书写内容：第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明出院记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱，最后由医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名时由上级医师用红笔审核签名并注明职称。入院诊断应与初步诊断相同。出入院诊断不一致时，在诊疗经过中注明确诊方法或病情变化的原因。患者入院不足24小时出院时书写24小时内入出院记录，不写入院记录和出院记录。
2、死亡记录：患者死亡后对整个诊疗过程所作的总结。
书写内容：第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明死亡记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断和死亡原因，最后由医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。死亡诊断包括患者死亡前诊断的各种疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因。患者入院不足24小时死亡时书写24小时内入院死亡记录，不写入院记录和死亡记录。
出院记录和死亡记录书写于病程记录的最后部，亦可另页书写。
【病程记录的质量评价】
1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。
3、重要检验检查结果有记录和分析。
4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。
6、各项记录医师签名清晰且标明职称。
7、临床用药合理。
8、病情变化记录及时。
病历书写基本要求（三）
三、特殊记录书写
特殊记录是指需要单独另一页按规定格式书写的记录。其中术前讨论记录、疑难病例讨论记录和死亡病例讨论记录需同时书写在科室相应的医疗文件记录本上。
㈠会诊记录
患者在住院期间需要其它科室或其它医疗机构协助诊疗，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。可书写于专用的会诊单内。
书写注意事项：会诊意见应在当日或次日的病程记录中简要记载。当两位或两位以上医师同时为一位患者会诊时，可分别书写会诊记录或按疑难病例讨论进行记录。
㈡药师查房记录
书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、床号和住院号，诊断疾病及用药情况，对用药提出的建议，包括药物浓度监测和不良反应监测，药师签名并标明职称。
书写注意事项：药师查房意见由经治医师在当日或次日的病程记录中简要记载，并在药师查房记录登记本中有显示。
㈢术前讨论记录
患者病情较重或手术难度、风险较大时，手术前在科主任或副主任医师、主任医师的主持下，对拟实施手术方式和手术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。
书写注意事项：每位讨论者的意见和形成的最终结果应分段记录。术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。
㈣麻醉记录
麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录按《河南省医疗机构麻醉记录单的通知》（豫卫医[2004]8号）要求格式和填写说明书写。
书写注意事项：基本项目与病历保持一致，血型与输血单保持一致；术后诊断、手术名称与手术记录保持一致；麻醉小结内容齐全，签名齐全；不能省略书写“见手术记录”。
㈤手术记录
手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
书写注意事项：记录应在手术后24小时内完成。应明确记载手术中所见、手术切除范围、手术标本外观和送检情况。由第一助手书写的手术记录，应有手术者签名。
㈥手术护理记录
巡回护士对患者手术中护理情况及所用各种器械和敷料数量进行清点核对的记录。
书写内容：一般项目有患者姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称等，巡回护士和手术器械护士签名。具体记录内容如下：
1、术前访视情况：患者病情和意识、心理状况、特殊感染检验结果；手术区皮肤情况、药物过敏史等。
3、手术中患者病情变化和处理情况。
4、手术后患者交接：输液部位有无肿胀、漏液，皮肤有无压伤、灼伤或其它损伤等，患者意识、气管插管和引流管等情况。
5、物品交接情况。
㈦疑难病例讨论记录
由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录内。
㈧死亡病例讨论记录
患者死亡一周内，由科主任或主任医师、副主任医师主持对死亡病例进行讨论分析的记录。
书写注意事项：各位医师的讨论意见应分段记录。讨论认可的死亡诊断及死亡原因与住院病案首页填写的死亡诊断及死亡原因一致。
㈨住院病案首页
按照卫生部《关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[2001]286号）的规定内容逐项书写。
书写注意事项：注意在住院期间询问和记录患者的出生日期。填写完整的诊断，区分各项主要疾病、并发病、伴发病。明确记录病理或病原学诊断及取材方法。用红笔标明过敏药，如有严重过敏反应加以注明，无过敏者应注明无药物过敏史。签名各栏目不空项，如无住院医师时其栏目由上级医师代签。
【特殊记录的质量评价】
1、出现特殊情况时有另页书写的相应特殊记录。
2、特殊记录的格式符合规范要求。
3、记录内容准确，符合要求。
4、有记录者签名和审核特殊记录的上级医师签名。
5、住院病案首页中填写的诊断与出院记录中的出院诊断或死亡记录及死亡病例讨论中的死亡诊断一致。
6、诊断完整（如食管癌写明部位和癌肿类别及分期；急性心肌梗死前面写冠心病，并标明梗死部位）。
四、知情同意书书写
按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，由经治医师或值班医师按规定内容和格式书写医学文书。患者本人阅读或被告知后，签字署名表示知情同意。手术同意书、麻醉协议书、病危通知书需另页书写，特殊检查治疗同意书和病情告知书可另页书写，亦可记载于病程记录内。
㈠知情同意书签字要求
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
签字应清晰可辨别。签字者不会写字时，由医务人员写出签字人姓名，由签字人按指印。使用图章的同时应附有签名。非患者本人签署的知情同意书，应在签名的前面注明与患者的关系。不同意所要进行的医疗活动时，应由签署人注明“不同意”。
㈡手术同意书
㈢麻醉协议书
㈣病危通知书
患者所患疾病可能危及生命时，由经治医师或值班医师向患者亲属或关系人告知所患疾病及其严重程度和危及生命的风险，由患者亲属或关系人签署知情的医学文书。
㈤特殊检查治疗同意书
特殊检查治疗是指具有下列情形之一的诊断治疗活动（《医疗机构管理条例实施细则》第88条〔1994年8月29日卫生部令35号〕）：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。
3、临床试验性检查和治疗。
4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
书写内容：特殊检查或治疗项目名称、目的、必要性、可能出现的并发症、检查或治疗的风险、所需的费用估计、患者签名、医师签名。
特殊检查项目包括：胸腔穿刺、腰椎脑脊液穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心包穿刺、内窥镜检查、经皮肺穿刺、胸膜活检、胸腔引流等。
特殊治疗项目包括：输血或血液制品、抗癌化学药物治疗、介入治疗、放射治疗、气管插管、气管切开等。
输血治疗同意书和输血申请单要求用中文“阳性”或“阴性”填写血液传染病的化验结果。
㈥病情告知书
当患者疾病确诊或病情出现变化时，由经治医师或值班医师向患者亲属或关系人告知确诊疾病的危害和预后、病情变化及所需要采取的措施、并由患者亲属或关系人签署知情的医学文书。
病情告知书可另页书写，亦可书写于病程记录内，书写于病程记录内时在首行居中标明病情告知。
书写注意事项：确诊疾病或病情变化以及拒绝检查或治疗的风险应及时告知。住院期间至少有一次病情告知。如患者家属或关系人拒绝签字，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签字证明。
【知情同意书的质量评价】
1、书写有各种必要的知情同意书。
2、知情同意书各项内容清楚明白。
3、患者或家属及关系人签字清楚。
4、医师签名清楚。
5、无“后果自负”等不恰当语言。
五、辅助检查申请单和报告单书写
辅助检查包括采取人体标本进行的检验和对人体进行的检查，前者包括血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体化验、细胞和组织病理检查等，后者包括X线检查、CT检查、磁共振检查、心电图检查、超声检查、核素扫描、肺功能检查等。
检验报告单应左对齐按顺序粘贴，检查报告单按顺序附在病程记录和特殊记录之后。
㈠检验申请单
由经治医师填写的患者住院期间需要做检验的申请。
书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、疾病名称、送检标本、检查项目、申请和送检日期、申请医师签名。
㈡检验报告单
由检验科出具的患者住院期间所做各项检验结果的记录。
书写内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、检验项目、检验结果、报告日期、报告人员签名或者加盖印章。
书写注意事项：检验发现异常时应附有正常值。
㈢检查申请单
由经治医师填写的患者住院期间需要做检查的申请。
书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病情摘要尤其是检查的理由、既往检查结果或治疗方法和疗程、检查的部位和要求、申请日期、申请医师签名。
㈣检查报告单
由检查科室出具的患者住院期间所做各项检查结果的记录。
书写内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者加盖印章。
书写注意事项：检查结果应描述检查所见异常改变和所提示或符合的疾病。
【检验检查单的质量评价】
1、申请单和报告单项目填写齐全。
2、申请医师和报告医师及审核医师签名完整。
3、申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。
4、检查报告内容规范（不能仅写出疾病名称）。
5、复查或多次同项检查应标明异常改变的动态变化情况。
六、医嘱书写
㈠书写基本要求
㈡长期医嘱单
1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。
3、医嘱内容：护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。
4、医嘱顺序：首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理，其后为基本项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。
6、重整医嘱：长期医嘱单一般不应超过两页，开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
7、重开医嘱：手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为：在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线，红线上方所有长期医嘱均表示停止执行，在其下方或另一页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。
8、书写注意事项：
⑴每行内容左端对齐。
⑵药名书写中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名(INN)，同一药品名称不得中英文混写。如需要可在其后括号内写出商品名。
⑶药名后写出剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位，以克（g）为单位时可以略去不写。
⑷药量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点和“0”。
⑸液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如“0.2%替硝唑注射液或针200ml”）。
⑹一组药物混合使用时，每种药物书写一行；用量按等于或低于包装量的实际使用量书写；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。
⑺成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，再开新医嘱。
⑻可用5%（10%）Inj﹒G﹒S、Inj﹒G﹒N﹒S和Inj﹒N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。
㈢临时医嘱
病历书写要求（四）
【医嘱的质量评价】
1、字迹清楚，用词准确，无涂改。
2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。
3、各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）。
4、无不规范用词（如0.9%N﹒S，先锋Ⅴ，丁胺卡那，大便常规，三大常规）。
5、无中英文混用（如吸O2，正规RI）。
6、医师和护士签名清晰可辨。
七、体温单和护理记录书写
㈠体温单
体温单为表格式，由护士填写患者在住院期间的体温、脉搏、呼吸、血压及大小便情况等。书写内容、格式和注意事项如下：
1、一般项目：
眉栏内填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。日期栏的每页第一日应写年月日，其余只填写日；其中如遇到新的月份或年度，应填写月日或年月日。手术日期栏内用红笔填写手术或分娩日期。
2、特殊标识：
3、体温脉搏呼吸记录：
体温用蓝色“×”、脉搏用红点、呼吸用黑点分别标记于相应的格内，各点之间用相应颜色的直线相连。发热时如物理降温，用红色虚线垂直标至所降到的温度，以红圈结束。如体温低于35.5℃，可标为体温不升。
4、底栏记录：
填写排尿排便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏。在每页下方填写住院周数。
5、书写注意事项:
新入院患者体温、脉搏和呼吸每日至少记录2次，如住院3天后无异常变化改为每日记录一次。发热时体温、脉搏和呼吸每日记录4次，体温正常3天后改为每日记录一次。血压于入院时记录一次，后根据医嘱和病情需要测量记录。体重每周记录一次，如有特殊情况应加以注明。
㈡护理记录
护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程所作的客观记录。包括一般护理记录、危重病人护理记录和监护记录。
【书写要求】
1、一般患者和危重患者的首次记录应在当班完成。护理记录应客观真实，及时完整，内容简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变化及护理过程。
3、护士长或上级护士检查审核下级护理人员书写的护理记录，应在48小时内用红笔划双线在错字上认真修改并签名在同一行内，若有三次改动，应由原记录者重新书写，若其他人书写须将原记录单粘贴在重新书写记录单的背面。未注册护士书写的记录由注册护士或护士长审核后签名。实习护士在带教的注册护士指导下书写护理记录，经带教护士审阅修改后签名。进修护士由护理部对其专业水平审定后方可书写护理记录。
【一般患者护理记录】
护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程所作的客观记录。
2、首次护理记录内容：入院方式（急诊、平诊、步行、平车、轮椅等）、生命体征、主要病情（主诉、症状、体征、心理状况等）、护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。
3、具体内容：
⑴患者的病情及动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征、神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、大小便及活动等。
⑵特殊治疗、护理措施和效果。
⑶患者的突发事件：请假或请假未归或未请假外出、失踪，坠床、留置针脱落，自杀、企图伤人倾向者等。
⑷根据医嘱记录出入液量。
5、转科室者：转出科室要有简短的小结，转入科室应延续原护理记录单进行记录。
6、出院时：应简要记录经治疗和护理后的疾病转归。
【危重病人护理记录】
护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
2、具体内容：
⑴患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。
⑵神志、心理（情绪）状况，饮食、睡眠、大小便、出入水量。
⑶皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。
⑷各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。
⑸护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。
【监护记录】
记录内容、方法和要求同危重患者记录，特殊患者根据专科需要进行特殊监护项目的记录。
【体温单和护理记录的质量评价】
1、体温单各项按规定格式填写齐全，标记的体温、脉搏、呼吸曲线清晰。
2、护理记录内容准确，签名清楚，有上级护士或护士长审核签名。
3、护理记录中病情变化与病程记录应一致，并能反映出护理措施的执行情况。
4、危重患者护理记录详细，能反映出病情的动态变化和各种治疗抢救及护理措施，以及治疗抢救和护理后的效果。
5、监护患者有相应的监护项目记录。
处方的书写
经注册的执业医师和助理执业医师在执业地点取得相应的处方权后，须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用签章备案后方可开具处方。实习医师、进修医师和试用期的医师开具处方，须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核并签名或加盖专用签章后方有效。医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
一、处方的格式和有效期
处方由各医疗机构按规定的格式统一印制，可标明某某医院处方。麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸分别为淡黄色、淡绿色、白色，并在处方右上角以文字注明。
处方开具的当日有效。特殊情况下要延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，有效期最长不得超过3天。
二、常规项目
㈠处方上填写的一般项目应清晰完整，与病历记载一致。年龄须写实足年龄，婴幼儿书写日龄或月龄，必要时注明体重。医师开具处方时须注明临床诊断。
㈡每张处方只限于一名患者的用药，西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。每种药品须单独一行，药名后写出剂型、规格、数量，另起行书写单次给药量、给药次数、给药方法。每张处方不得超过五种药品。
㈢中药饮片处方的书写可按君、臣、佐、使的顺序排列。药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号（如布包、先煎、后下等）。对药物的产地、炮制有特殊要求时应在药名之前写出。饮片以剂或付为单位。
三、药品名称
药品名称以《中华人民共和国药典》收载、药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。中成药和医院制剂品名的书写应与正式批准的名称一致。药名书写可用中文名称或英文国际非专利名（INN），同一药品名称不得中英文混写。如需要可在其后括号内写出商品名。
药名的简写或缩写必须为国内通用写法，不得用化学分子式、别名或自造简写如“KCl”、“地米”、“PN”。可用5%（10%）Inj﹒G﹒S、Inj﹒G﹒N﹒S和Inj﹒N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。
四、药品规格含量和用法
㈠有明确规格含量的药品须使用公制单位写明准确剂量。重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位，或以国际单位（IU）、单位（U）计算，以克（g）为单位时可以略去不写。液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药品浓度（如写“0.2%替硝唑注射液200ml”）。药品用量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点和“0”。
㈡无明确含量的药品如片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位，软膏及霜剂以支、盒为单位。
㈢药品应按照说明书中的常用剂量使用。特殊情况需要超剂量使用时，应注明原因并再次签医师全名。
㈣一组药物混合使用时，每种药物写一行，用量按等于或低于包装量的实际使用量书写。在一组药物后划一斜线，表明下药加入上面药液。
㈤给药次数、给药方法用中文或规定的拉丁文缩写符号标出，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
㈥处方中有规定作皮试的药品时，医师须在相应药品名称前注明“皮试阴性”或“续用”。
五、处方药量
㈠一次处方一般不得超过7日用药量，急诊处方一般不得超过3日用量。对于某些慢性病、老年病或特殊情况，医师注明理由后可适当延长。
㈡麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量，其它剂型处方不得超过3日用量，控缓释制剂处方不得超过7日用量。
㈢癌性疼痛患者或慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方，不得超过3日用量。其它剂型处方不得超过7日用量。
㈣对需要特别加强管制的麻醉药品：盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院内使用。盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。
㈤第二类精神药品处方一般不得超过7日用量，对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
㈥医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格遵循国家有关规定。
六、其它注意事项
㈠处方字迹书写清楚，不得涂改。修改时须在修改处签名及注明修改日期。开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
㈡有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求患者或家属签署《知情同意书》。病历由医疗机构保管。
㈢医师在处方上的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，如有改动应重新登记留样备案。
㈣用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方一份，其格式与手写处方一致，打印的处方需经医师签名。
㈤儿科患者到急诊科或其他临床科室就诊时，应当书写儿科处方。
㈥处方由调剂、出售处方药品的医疗、预防、保健机构或药品零售企业妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存一年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。
处方保存期满后，经医疗、预防、保健机构或药品零售企业主管领导批准、登记备案，方可销毁。
病历和处方书写质量总体评价
一、诊断准确完整
二、辅助检查恰当
检验和检查报告单粘贴整齐。检验检查及时合理，结果异常时有治疗后的复查结果，或对异常结果进行的动态变化分析。监测项目合理适度，检验检查结果两次均正常时，不应再次无理由重复检查。如对报告结果有疑问再次复查时，应在病程记录上有相应的记录。
三、治疗及时合理
治疗方法选择恰当，手术指征或治疗用药准确，有适应证无禁忌证。治疗药物选择合理，有选择依据，如抗菌药物的经验性治疗应有感染的证据，对可能病原菌的分析，合适的疗程、剂量和给药方法。无治疗不及时和过度治疗。
四、病情告知及时
尊重患者及亲属的知情权，住院期间有相应的患者知情同意书。知情同意书签字清楚。
五、处方书写规范
按要求准确开具各种处方，药品名称书写符合规范规定要求，用药量和给药方法正确，签名清晰可辨。
六、费用合适
检验检查和治疗体现节约原则。
附表：入观察室记录示例
入观察室记录
门诊病历号：060528
观察室床位号：1-8急诊留观记录号：061011
姓名
赵××
性别
男
年龄
67岁
婚否
已
职业
干部
籍贯
河南省郑州市
住址
河南省郑州市××区××街××号
X线号
无
联系方式
邮编
450000
输血史
初诊科别
急诊内科
入观察室日期
2006.10.15
主诉：发现“血压高”3年，突然晕倒、昏迷1小时。
现病史：3年前头痛、头晕到医院就诊，测血压为180/110mmHg，诊为“高血压病”，此后间断服用降
压药（药名不详），症状时轻时重，血压波动于140～190/90～110mmHg之间，1小时前外出锻炼时突然昏
倒在地，不省人事，他人发现后急送我院。
既往史：8年前患“胃溃疡病”已治愈。
家族史：其父患“高血压病”于2年前死于脑出血。
体格检查
体温：36.5℃，脉搏：62次/分，呼吸：16次/分，血压：170/100mmHg，双侧瞳孔等大，约2mm，光
反应迟钝，意识不清，压眶上切迹无反应，呼吸深长伴鼾音，心脏无异常，双肺可闻痰鸣音，腹壁脂肪厚，