一、基本情况（由临床医师和CT人员填写）
包括病人基本信息、门诊或住院科室信息，以及所编CT检查号，除CT编号外全由临床医师填写。举例：
姓
名
***
性别
■男
年
龄
xx
CT号
xxxxxx
□女
旧CT号
科
别
*科
床号
x
住院号
xxxx
联系
电话
手机xxxxxxxxxxx
门诊号
座机xxxxxxx
二、简要病史及体征（由临床医师填写）
包括血常规、生化等其它检验科检查，有无肾功不全、心功不全或肝功能异常。举例：白细胞计数（WBC）、血尿淀粉酶值和肾功能不全等。
四、临床诊断及检查目的（由临床医师填写）
临床初步诊断，以及要了解的病人疾病情况。举例：胸痛待诊，肝脏包块待诊，肝硬化了解肝脏和门脉系统情况等。
五、检查部位（由临床医师选择）
选择1个或多个部位CT检查，主要有头部、颈部、胸部和腹部、关节、肢体、脊柱，每个大部位下有分部位（根据物价局检查项目划分），在需选部位框内打√或涂黑。各部位检查主要了解内容说明如下：
1、头部
□颅脑（包括颅骨）：颅内出血、颅内肿瘤、颅脑外伤、颅内感染和炎性病变、脑白质病、先天颅脑畸形或其它。
□垂体（包括鞍区）：垂体肿瘤，微腺瘤建议作MRI。
□乳突或内听道：先天畸形、中耳乳突炎、胆脂瘤、中耳Ca、副神经节瘤、听神经肿瘤，听神经或面神经炎症、迷路炎或微小听视经瘤建议作MRI。
□眼眶（包括视视经管）：肿瘤性病变、血管瘤、感染性病变、格氏眼病、眼外伤与异物、先天性病变。
□鼻窦、口咽、鼻咽部：鼻窦炎、鼻息肉、鼻窦囊肿、牙源性囊肿、鼻窦癌、内翻性乳头状瘤、鼻咽腺样体肥大、鼻咽纤维血管瘤、鼻咽肿瘤、恶性肉芽肿、扁桃体癌。
□颌面部：上下颌骨及颌面部软组织肿瘤、囊肿、炎症或外伤，上下牙槽突牙齿骨折或牙源性肿瘤。
■头部血管：脑出血、脑梗死、皮质下动脉硬化、自发性蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、静脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤、脑顔面血管瘤病、烟雾病、颈动脉海绵窦瘘、静脉窦和脑静脉闭塞。
2、颈部
□上颈、下颈或全颈：包括喉部、下咽部、甲状腺、甲状旁腺病变，以及颈部各间隙病变（包括淋巴结肿大），见下部分部位。
□喉部：喉息肉、喉囊肿、喉乳头状瘤、喉癌。
□下咽部：也叫喉咽，下咽部肿瘤。
□甲状腺、甲状旁腺：肿瘤或肿瘤样病变，甲状腺炎症，甲状腺肿。
□全颈部血管：颈总动脉、颈内外动脉和椎动脉斑块狭窄，外伤血管损伤，以及肿瘤的血供。
3、胸部
□双肺及心脏：肺部恶性肿瘤、肺部良性肿瘤、肺部感染性病变和炎症、肺部弥漫性病变、肺和支气管先天性病变、前中后纵隔病变及其它，初步了解心脏大小及结构病变，心包病变。
□胸部食道：食道Ca或其它良性占位。
□胸部肋骨：骨折或肿瘤破坏，骨髓炎。
□胸主动脉：先天主动脉畸形、主动脉斑块、主动脉瘤或夹层。
□双肺血管；肺动脉或静脉栓塞、肺动静脉畸形，以及肿瘤血管。
□心脏及冠状动脉：冠心病，心脏大小及结构病变（先心病、心脏肿瘤），心包炎或肿瘤。
4、腹部
□上腹：肝、胆、胰、脾脏、肾上腺病变（肝肿瘤、肝脏炎症和寄生虫病、肝弥漫性病变、胆管炎症、胆管结石、胆管肿瘤、胆囊炎症和肿瘤、胆管先天性病变、梗阻性黄疸、胰腺炎、胰腺肿瘤、脾肿大、脾外伤、脾脓肿、脾肿瘤、肾上腺增生或肿瘤）。
□中腹：肾囊肿、肾结石、肾感染、肾肿瘤。
□下腹或盆腔：前列腺炎、前列腺增生、盆腔炎（包括阑尾炎）、生殖系统良恶性肿瘤。
□腹主动脉或全腹血管：腹主动脉或分支斑块或栓塞、腹主动脉夹层或动脉瘤、门脉系统或腔静脉系统病变、腹部肿瘤血管。
□上中腹血管：与上相同，只是检查范围不一样，包括脐以上血管和脏器血管病变。
□下腹盆腔血管：主要包括脐以下和盆腔血管病变。
□全泌尿系：包括肾、输尿管和膀胱，结石、感染、良恶性肿瘤、外伤和畸形。
5、关节（左右）单侧关节检查选左或右，双侧左右均选
□肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节：关节病变类似，主要为骨折、感染、退变或肿瘤。
6、骨肌（左右）：单侧关节检查选左或右，双侧左右均选。
□上肢前臂或尺桡肱骨、上肢上臂或肱骨、下肢大腿或股骨、下肢小腿或胫腓骨、手掌、足部、骨盆：骨肿瘤、骨肿瘤样病变、骨感染、骨软骨缺血坏死、软组织病变、骨折。
□上肢血管或下肢血管：动脉或静脉栓塞、动脉瘤或斑块、软组织血管瘤、肿瘤血管。
7、脊柱
□颈椎、胸椎、腰椎、骶椎，包括每三个椎体为1个部位，主要了解骨性椎管狭窄、椎弓峡部裂、椎间盘病变、脊柱外伤、强直性脊柱炎和椎骨肿瘤，椎管内肿瘤作MRI、椎管内血管瘤作CTA或MRA。括号内填扫描节段，如C1-7、T3-9、L3-S1等
□腰椎（骨密度测定），骨密度定量测定，一般扫L1-3，由专门软件测量CT值分析。
8、其它
以上检查部位未包括的由临床医生自己填写，如阴囊或其它要求。
六、扫描及成像方式（由临床医师选择）
不同病变适合不同的扫描方式，临床医生需根据初步诊断来确切定，CT检查物价局规定只有以下六个方式，CT室人员严格按照医嘱扫描及后处理。（□螺旋平扫：用于所有以上部位病变，但对于如肝、胆、胰、脾、肾、其它软组织占位显示欠佳。□螺旋增强：用于实性脏器占位病变的显示（强化异常与正常区分）或器官损伤、有无坏死，并根据增强情况确定病变性质，如脾、肾破裂。□双期增强：用于平扫之后的肝、胰、肾病变显示和定性，如肝Ca或肝血管瘤。□CT三维重建：用于全身各部位检查图像后处理，重建任意断面图像，包括横断图像。□CT成像：用于骨关节、血管和肿瘤三维成像，如冠状动脉或脑血管CT成像（CTA）、泌尿系统成像（CTU）。□QCT：用于骨密度测定。）
主要部位扫描成像方式举例：
nCTA（血管三维成像）或CTU（输尿管三维成像）选：螺旋平扫+螺旋增强+CT三维重建+CT成像。
n肝、胰、肾占位病变选：螺旋平扫+螺旋双期增强+CT三维重建。
n肺或其它占位病变时选：螺旋平扫+螺旋增强+CT三维重建，或只做平扫或增强+CT三维重建。
n骨关节或其他三维重建、成像选：螺旋平扫+CT三维重建+CT成像。
七、预约信息（由CT室人员填写，以下表格仅为CT室内部记录使用）。
□CT一室□CT二室
2012年4月25日下午4：00
检查部位
心脏及冠状动脉
准备要求
先做心电图，确定心率，若心率大于70次/分钟临床先调整到70次以下；要求无房室传导阻滞，无对比剂和倍他乐克禁忌症。
扫描计划
CTA
八、扫描及制片记录（由CT室人员填写，以下表格仅为CT室内部记录使用）
2012年4月25日
片数
4张
扫描方式
■螺旋平扫■螺旋增强□双期增强■CT三维重建■CT成像□QCT