（请填写以下各项，并于所选项前的圆圈内打勾，注意不要漏项，谢谢合作！）
申请科室____________住院号____________
姓名：
年龄：_______岁
性别：○男○女
家庭住址:省市区街道社区
联系方式：手机:______________
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2、是否有以下症状：○腹胀○腹痛○便秘○腹泻○黑便○鲜血便○大便带脓
3、既往检查：○胃镜○肠镜○钡餐透视○腹部CT○腹部B超○血CEA○碳13呼气试验
检查结果：_______________，有无幽门螺杆菌（HP）感染：○不知道○-○+○++○+++○++++
4、既往是否患有某种疾病（如心脑血管疾病、胃肠道疾病等）？该疾病为_____________
5、最近4周是否服用某种药物（如阿司匹林、华法林等）？该药名称为_____________
6、直系家属（父母、兄弟姐妹、子女）○有○无患消化道疾病者（如胃肠道肿瘤）？
该亲属与您的关系为：____________；该家属所患疾病为：_________；其患病年龄为：_______
7、检查类型：胃镜检查肠镜检查胃+肠检查十二指肠镜检查超声内镜
无痛胃镜无痛肠镜无痛胃+肠镜无痛超声内镜
其他_________________________________________________________
9、胃肠镜术前检查：血压：/(mmHg)血红蛋白：(g/L)红细胞：(109/L)
THE END