认真处理好每一个环节，才能保证送检标本的真实性和可靠性
举例
1.患者一般情况：患者，女性，56岁。诊断：肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血，患者主因肝硬化15年，食管胃底静脉曲张破裂出血约1000ml，由急诊平车收入院。护理查体：患者意识清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，活动能力差，体温36.0°C,脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg，既往有乙肝病史。医嘱：一级护理，禁食，报病重，自理能力评分45分，跌倒/坠床评分7分，加强巡视。
3.本案例原因分析
(1)患者病情危重，现场护士一名参与抢救，一名前往血库配血，护理人员不足，致使标本没有当面与外送人员进行交接，造成标本丢失。
(2)护士风险防范意识不强，未严格执行规章制度，尤其是进行抢救时工作环节存有漏洞，整体护理缺乏连续性。
(3)外送人员不具备医学专业基础知识，未经过工作流程及风险防范知识培训，对留取标本的重要性认识不足，未与护士交接直接将标本取走。
应急处理流程
标本丢失→了解丢失标本的内容→査找标本丢失的原因和环节，寻找标本→确认标本无法找到→通知医生，报告护士长→遵医嘱再次留取血、尿、便标本→二人查对后与外送人员当面交接、签字→认真交接班→填写《护理不良事件报告单》→分析标本丢失的原因和可能丢失的环节-→制定有效防范措施，进行整改。
原因分析
1.护理人员因素
(1)护士对标本丢失风险识别和评估能力不足。法律意识淡薄致使部分护士对标本丢失不重视，尤其是手术标本(被盐水纱布包裹)以及一些细小标本(内镜标本)等容易丢失。护士预防标本丢失的积极性不高，防范标本丢失的流程不完善，措施落实不到位都是导致标本丢失的主要原因。
2.外送人员因素
医院招聘的外送人员并非医学专业人员，不具备医学基础知识，培训难度大，流动性强，缺乏业务技能培训和职业素质教育，缺乏工作经验，容易发生工作疏漏。在标本的交接以及移送过程中目的性不强，容易造成标本丢失。
3.科室因素
标本在检验科、病理科发生丢失。
防范措施
2.加强护理人员业务知识的培训。护理队伍年轻化、流动性强，对自己所从事职业的重要性认识不够，经验不足等，导致工作主动性较差，不能及时发现、解决问题，缺乏“查缺补漏”的能力。应加强对护士专业理论知识培训，使之掌握标本的采集、处理以及移送流程，认真执行与外送人员的交接、登记制度。
3.建立健全规章制度。提高护理人员的安全意识是安全管理的重要措施。加强护理人员法律知识的学习和教育，标本丢失影响患者疾病的诊断、治疗，延误患者的最佳治疗时机，是造成各种医疗纠纷及事故的隐患，因此应予以足够的重视。对于已经发生的标本丢失事件，详细了解标本丢失的原因和可能丢失的环节，分析发生的主、客观因素，共同寻找对策，提出防范、整改措施。