籍贯深圳布吉记录日期2011-02-2312:15
病史
主诉左锁骨骨折术后1年要求取内固定装置。
现病史患者自诉于2009年5月左前臂外伤，致左尺桡骨远端粉碎性骨折，在我院住院
手术治疗，术后恢复稳定，偶有左前臂局部疼痛。今来我院就诊要求拆除内固定装置，
拟'左尺桡骨骨折术后取内固定装置'收住我科住院治疗。患者受伤以来精神良好，饮食、
大便、小便正常。
既往史否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等疾病史，无食物、药物过敏史，无输血史，有预防接种史，具体不详。
系统回顾
呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰史，无咯血史，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统无心悸、气促、水肿及高血压史，无心前区疼痛史。
消化系统无食欲减退及吞咽困难史，无皮肤黄染史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛史，无腰痛及排尿困难史，无血尿史。
造血系统无头晕、乏力史，无皮下出血、鼻衄史。
内分泌系统无烦渴、多饮、多食、多尿史，无个性改变、怕冷、怕热史。无第二性征
变化。
神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无记忆力下降、失眠及意识障碍史，无幻觉、
定向力障碍及情绪异常史。
肌肉骨骼系统无关节疼痛史，无肌肉萎缩、肢体麻木史。
个人史生于原籍，无疫水接触史，无吸烟、嗜酒等不良嗜好，无性病及冶游史。
婚育史已婚，婚后育有子女，爱人及子女均体健。
家族史否认有家族性传染病及遗传性疾病史。
体格检查
T36.7P74次/分R20次/分BP140/100mmHg
一般状况发育正常，营养良好，神志清晰，检查合作。
皮肤粘膜无潮红、苍白及发绀，无黄染、色素沉着及水肿，无皮疹、出血及溃疡，无
蜘蛛痣及肝掌，弹性良好，无湿润、多汗及干燥，无皮下结节及肿块。
淋巴结颏下、耳前、耳后、颈部、双颌下、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟浅表淋巴
结均未触及。
头颅及其器官
头颅无畸形，发茂色黑有光泽，分布均匀，无压痛及包块。
眼无脱眉、倒睫，眼睑无下垂、水肿，眼球无凸出及凹陷，运动不受限，无震颤及斜
视。睑结膜无苍白、虑泡及颗粒，球结膜无充血、水肿及出血，未见翳状胬肉，巩
膜无黄染，角膜透明无瘢痕及云翳，双瞳圆形等大，直径约为3.0mm，对光反射、
集合反射均灵敏。
耳听力无下降，外耳道无分泌物，乳突、耳屏无压痛，耳廓无牵扯痛。
鼻鼻翼无扇动，无畸形，未见出血及异常分泌物，鼻中隔无偏移，鼻腔无阻塞。
上颌窦、额窦、筛窦均无压痛。
口腔无口臭及其他特殊气味，唇红润，无紫绀及苍白，无疱疹，无皲裂及溃疡，无缺
齿、义齿、龋齿及残根，牙龈无红肿、溢脓、出血及铅线，舌质淡红，无溃疡、
震颤及偏斜，舌居中，运动如常，颊粘膜无糜烂、出血、及溃疡，腮腺开口无红
肿及异常分泌物，咽无充血、渗出物、虑泡，双侧扁桃体无肿大、充血、脓点、
分泌物及假膜，咽放射存在，喉发音正常。
颈部颈软，活动不受限，气管居中，两侧对称，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，
颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。
胸部胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽及变窄，腹式呼吸为主，节律规则，呼吸平稳。
无胸壁静脉曲张，无压痛及皮下捻发感。双侧乳房对称无包块。
肺脏
视诊:呼吸运动两侧对称，不受限。
触诊:胸廓扩张度两侧均等，语颤两侧无明显差异，无增强及减弱，无胸膜摩擦感。
叩诊:双肺呈清音，左肺下界位于腋中线、肩胛线8、10肋间，右肺下界位于锁骨
中线、腋中线、肩胛线6、8、10肋间。双侧肺下界移动度均为8厘米。
听诊:双肺呼吸音清晰，无增强及减弱，无异常呼吸音及干、湿啰音，语音传导两侧无
明显差异，无增强及减弱，无胸膜摩擦音。
心脏
视诊:心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5厘米处，搏动范围直
径约1.5厘米，心前区其他部位无异常搏动。
触诊:心尖搏动位置同视诊，无增强及减弱，无抬举性，无震颤无心包摩擦感，心前区
无异常搏动。
叩诊:心脏相对浊音界如下表所示:
右侧(cm)肋间左侧(cm)
2.0II2.0
3.0III4.0
3.5IV7.0
V8.5
左锁骨中线距前正中线9厘米
听诊:心率74次/分，节律整齐，心音无增强及减弱，P2>A2，P2不亢，无心音分裂，
无奔马律等额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
周围血管征桡动脉搏动有力，节律整齐，两侧对称，无增强及减弱，无奇脉，无交替
脉及脉搏短绌，动脉壁弹性良好。无毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。
腹部
视诊:腹平坦，两侧对称，无皮疹，瘢痕及腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。
触诊:腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
叩诊:呈鼓音，肝、脾浊音界位于右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，
双肾无叩痛。
听诊:肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音。
肛门及生殖器未见明显异常
脊柱四肢
脊柱无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。
四肢见专科情况。(无畸形，无杵状指(趾)，无下肢静脉曲张，关节无红肿、压痛，
活动自如。肌肉无萎缩，肢体无瘫痪，肌张力无增强及减弱，双下肢无水肿。)
神经系统
生理反射角膜反射、腹壁反射存在，双肱二、三头肌反射、膝反射、跟腱
反射存在，无亢进或减弱。
病理反射巴彬斯基征、奥本汉姆征、戈登征、査多克征阴性。
脑膜刺激征颈软，克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
实验室及器械检查
暂无
专科情况
左前臂远段背尺侧、背桡侧分别可见长约6cm手术切开疤痕，皮下可扪及金属内固
定物，无明显压痛，未扪及明显骨擦感及异常活动。左腕及左手各指伸屈活动正常，左
虎口区感觉减退，余未见明显异常。
病历摘要
患者，男，42岁，自诉于2009年5月左前臂外伤，致左尺桡骨远端粉碎性骨折，
在我院住院手术治疗，术后恢复稳定，偶有左前臂局部疼痛。今来我院就诊要求拆除内
固定装置，拟'左尺桡骨骨折术后取内固定装置'收住我科住院治疗。患者受伤以来精神
良好，饮食、大便、小便正常。查体:左前臂远段背尺侧、背桡侧分别可见长约6cm
手术切开疤痕，皮下可扪及金属内固定物，无明显压痛，未扪及明显骨擦感及异常活动。
左腕及左手各指伸屈活动正常，左虎口区感觉减退，余未见明显异常。