1.病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填。医师应签全名。
2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾
病和手术分类名称填写，不得使用简写和非规范名称。
3.门诊病历的书写要求：
(1)首页必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、出生地、工作单位或住所、药物过敏史。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需简明扼要地记载于病历上，医师签字必须工整。
(3)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
(4)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。
(5)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和
初步印象诊断。
(6)中医医师按中医病历书写要求书写。
4.住院病历的书写要求：
⑴新入院病员必须填写一份完整病历，包括姓名、性别、年龄、职业、出生地、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、体格检查、特殊检查、小结、初步诊断、诊断依据、治疗处理意见等，由实习医师、低年资住院医师（一年内）书写签字。住院完整病史、入院记录，应在当天或最迟在24小时内完成。急诊留观病史必须在4小时内完成。急诊手术病例，必须书写首次病程录后，方可进行手术。
⑵实习医师、低年资住院医师（一年内）要求书写完整病史，负责书写的病历需经住院医师审查签字，并做必要的补充修改。住院医师还需另写住入院记录(入院日志)。如无实习医师时由住院医师书写病历。主治医师应于二天内对病历进行审查修正并签字。上级医师对下级医师所写的病例进行审修一律用红墨水，严禁大段修改和补充。
(3)再次入院者应写再次入院记录。
5.病程记录的书写要求：
⑴首次病程记录及一二级查房记录由住院医师、进修医师或实习医师（必须由住院医师审核签字）书写。主治医师应有计划的进行检查，提出同意或修改意见并签字。主任医师（含副主任医师）查房记录应由主治医师或参加查房的高年资住院医师撰写，同时对一二级查房记录应及时检查修改和补充。主任医师（含副主任医师）应对自己的查房记录作及时检查修改和补充。
⑵病程记录一般应每天记录一次，病情稳定的住院病例，至少三天记一次病程录。对危重或病情突变病员应随时记录。告病危病例至少每天有病程录。内科系统新入院病例及外科系统手术后病例，至少应连续三天记病程录。每周必须有反映出三级医师的查房记录。长期住院病例每月必须有一次阶段小结。分管床位的经治医师发生变更时，必须书写交接班记录。
6.院内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应整理后做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写会诊记录并签字。
7.手术病员的术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、术后总结，均应详细列入病程记录内并另附手术记录单。
8.凡移交病员均需由交班医师作出交班记录记入病程记录内。阶段小结由经治医师负责记入病程记录内。
9.凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
10.化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并应在化验单顶端用蓝（黑）色笔注明日期和检查项目名称（异常结果须用红笔）。其他检查报告单应分门别类，另纸粘贴。
12.凡有药物过敏史或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。
13.病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。
14.各科认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验，提高病历书写质量。
15.中医住院病历书写要求内容要全面，要体现出理、法、方、药的系统性、完整性。