②加强护理风险管理：建立护理风险管理小组，健全风险防范制度和护理风险应急预案，监督执行各项护理风险管理措施；对全科护士每个月进行一次风险管理知识和风险应急措施培训；合理配置护理的人力资源，弹性制排班，减轻护士的劳动强度和工作压力；鼓励护士进行、参加各种学习培训班，高年资护士对低年资护士实施“一对一”帮教，提高低年资护士的综合业务能力；强化“以患者为中心”的护理理念，增加服务意识，与患者及家属多沟通交流，减少护理纠纷，提高护理满意度；重视护理文件的书写，组织护理文件书写培训班，提高书写能力，加强自我保护意识。
2统计学方法：
使用SPSS18.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差（x±s）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。
3结果
2012年度的护理不良事件发生率、护理满意度、护理投诉率、护士受患者表扬率及护理质控评分均明显优于2011年度（P＜0.05），见表1～2。
4小结
[关键词]快速康复外科理念;普外科;围手术期
近年来在国外逐渐出现的快速康复外科理念,使许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化[1]。它将术前患者教育、优化麻醉方式、疼痛控制、减少手术应激反应、术后康复等多学科的新知识、新技术、新的护理模式有机结合,有效缓解手术应激反应及并发症,加速术后的康复。在指导普外科围手术期患者的护理中始终贯穿患者手术前后的整个护理过程,使患者、家属、护士均能参与促进患者术后胃肠功能恢复,加强营养支持早日康复。快速康复外科理念也是以患者为中心的人性化护理的具体体现[2]。
1术前患者的准备
1.1心理护理
1.2术前胃肠道准备
2术中护理
快速康复外科探求优化麻醉方法。在腹部手术中选择持续硬膜外麻醉即能达到理想的麻醉效果,既有利于手术操作,又有利于术后早期活动、保护肺功能、减少心血管负担、术后肠麻痹及应激反应,更能有效地止痛,降低并发症。
术中保持正常温度、控制输液量、维持正常血压都是快速康复外科中所重视的问题。低温可导致机体复温过程中产生应激反应,增加术后切口的感染率。护士应注意密切观察患者的生命体征的变化,测量皮肤温度。保持手术室的温度22℃～25℃。冬季输液和腹腔冲洗液可适当加温。必要时在手术过程中采用特殊的加热器。对患者进行保温是必要及有益的。及时调整输液量及速度,同时还注意每个患者的特殊情况,进行术中个体化护理[3]。
3术后护理
3.1各种引流管的护理
首先要了解放置引流管的目的及意义。传统认为放置引流管,一是可以引流出残留体腔的液体,如腹水、渗血、消化液等,防止继发感染。二是可为早期发现并发症提供便利条件,如术后腹腔内出血、吻合口漏等。快速康复外科理念认为各种引流管会增加感染及并发症的机率。在腹部择期手术手术时不需要常规使用鼻胃减压引流,对于术后需放置引流管的要加强引流管的护理,保持充分引流。肝脏切除、胆囊胆管手术、结肠及直肠术后的胃管和尿管在术后24h拔除。低位直肠手术应在术后3d拔管,减少患者术后心理障碍及影响躯体活动。
3.2疼痛的护理
疼痛是术后最常见的症状,会对患者产生不良影响。护士应根据患者面部表情及语言描述评估患者疼痛度,运用暗示、分散注意力、音乐或药物等方法减轻疼痛。良好的镇痛可以改善患者的焦虑心情,保证患者早期活动和进食。
3.3早期营养和活动的护理
腹部手术特别是胃肠道手术,传统的进食标准是胃肠道功能恢复、有排气。快速康复外科提倡加强早期康复手术的心理护理,鼓励患者尽早恢复正常饮食及下床活动,不应长期卧床休息。术后护理要很好地计划与组织,制定护理计划表,确定每天的康复治疗目标。术后第一天护士协助、督促患者下床活动,对胃肠道反应严重的可做好解释、宣教与疏导工作。指导患者早期口服饮食、合理营养搭配,增加抗感染能力,减少腹部手术后的感染并发症,缩短住院天数,节省费用[4]。
3.4出院指导
综上,快速康复外科在普外科手术中已逐渐扩展,它的实现依赖多个学科的紧密结合。围手术期护理是快速康复外科理念中不可缺少至关重要的一环。围手术期的好坏直接关系到患者能否快速康复。应强化护理人员的意识,扩展知识,更好的为患者服务,快速康复外科也将推动护理学的发展。
[参考文献]
[1]江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007,27(2):131-133.
[2]孙涛,傅卫.快速康复外科的现状与展望[J].中国微创外科杂志,2007,7(6):564-566.
[3]朱桂玲,孙丽波,王江滨,等.快速康复外科理念与围手术期护理[J].中华护理杂志,2008,43(3):264-265.
[4]王金江.快速康复外科的现状与展望[J].临床误诊杂志,2008,21(6):86-87.
【关键词】护理缺陷；分析；管理对策
护理缺陷是指在护理活动中由于医疗体制、管理体系、服务质量和技术操作方面存在的欠缺、不完善因素而导致医疗损害及误解的事实，护理事故、护理差错、护理纠纷均属于护理缺陷[1]。近年来由于护理工作职能的拓展、新技术新业务的不断开展、护理人力资源缺乏以及患者自我保护意识的增强等多方面因素，护理安全问题更加凸显，对护理缺陷进行规范化、制度化管理成为亟待解决的问题。我院护理部通过对近两年发生的护理缺陷进行汇总，分析原因，总结经验，探索切实可行的护理缺陷管理对策。
1资料与方法
1.2方法：对80例护理缺陷按照《河南省医院护理管理与工作质量评分标准》中“护理差错事故范围”进行定性，将80例护理缺陷按性质、人员结构、科室、分类分别进行统计。
2结果
从缺陷的性质看，以一般差错(37例)和疏忽(35例)为主，占护理缺陷的90％，大差错(6例)占7.5％，事故(2例)占2.5％；从护理缺陷发生的人员分布看，护士及助理护士(58例)占72.5％，是缺陷发生的“高危人群”，其余依次是护师(11例)、主管护师(7例)、实习护士(4例)；从缺陷发生的科室分布看，普内科(10例)、普外科(9例)儿内科(7例)、妇产科(6例)发生频率最高；从缺陷的分类看，用错药(39例)居缺陷发生之首，占48.75％，其余依次是漏做治疗(13例)、不当的护理行为造成患者意外伤害(9例)、药物外渗(4例)、沟通不良(4例)、标本采集错误(3例)、执行错误的医嘱或错误地执行医嘱(3例)、操作失误(2例)。
3原因分析
3.1人员因素：由于我院2007年整体搬迁后业务发展迅速，新增年轻护士比例较大，人员结构不够合理，目前护士及助理护士占全院护理人员的55％，而她们是临床护理的主力军，鉴于其临床经验不足、理论知识相对缺乏、风险意识薄弱、责任心不强等原因，从而成为发生护理缺陷的“高危人群”。随着临床经验的逐年积累、心理素质和业务素质更加成熟、工作重心的转移，缺陷发生逐渐减少。
3.2管理因素
3.2.1制度执行不力：“三查七对”是有效防范护理缺陷的操作程序，但是在实际护理工作中，护理人员因工作忙碌、责任心不强或经验主义等多种原因导致查对制度流于形式。
3.2.2人力资源不足：普内科、普外科、儿内科、妇产科是发生护理缺陷的“高危科室”，与这些科室病人周转快、工作量大、高危操作多、人力资源相对不足有关。
3.2.3实习生管理不严：带教不严格，对实习生管理“放手又放眼”是导致实习生出现护理缺陷的主要原因。
3.2.4仪器管理不善：发生一例因输液泵设置的输液速度与实际不符导致输液速度过快的护理缺陷，与平时未注意检测仪器的性能和准确性，护士过分依赖仪器有关。
4防范对策
4.1建立并健全各项护理缺陷管理制度
4.1.1建立护理缺陷和护理安全隐患主动报告制度：鼓励当事人及其所在的科室主动上报护理缺陷和护理安全隐患，凡主动上报者不予追究责任(护理事故或严重的护理纠纷除外)，及时发现缺陷予以纠正避免不良后果者给予奖励。
4.1.2建立护理缺陷分析和讨论制度：发生缺陷3天内病区组织召开护理缺陷讨论分析会，分析发生原因和管理上的漏洞，制定整改措施，提出处理结果。对严重问题护理部立即调查，根据情况处理，提出防范措施；对一般问题每月将问题汇总、分析，护士长会议通报。
4.1.3建立护理缺陷登记制度护理部对每一例上报的护理缺陷详细登记，包括缺陷发生的科室、护士姓名、年龄、工作年限、班次、定性、原因、处理结果。各科室建立护理缺陷登记本，记录缺陷发生的经过、原因分析、整改措施、讨论意见等。
4.2重视护理缺陷管理，实现护理工作的持续改进
4.2.1重视安全隐患管理“海恩法则”认为：每一起严重的事故背后，必然有29次轻微事故，300起未遂先兆和1000起事故隐患[2]。为了防微杜渐，有效降低护理缺陷的发生，医院成立了护理缺陷管理委员会，各科室成立了缺陷管理小组，负责对潜在的安全隐患制订整改措施和应急预案，对发生的护理缺陷进行分析、讨论，提出改进措施及处理意见。
4.2.3重视护理工作流程再造与流程改进护理部成员轮流到各科室进行跟班劳动，掌握临床一线信息，针对频繁发生的护理缺陷进行跟踪调查，查找原因，对不合理的工作流程及时进行流程再造与流程改进，确保护理工作持续改进。
4.3加大护士培训与考核力度，培养高素质的护理队伍
4.3.2对低年资护士进行规范化培训，采取集中授课、现场模拟、考试考核、一对一帮助、知识竞赛等多种方式，从职业道德、基础知识、基本技能、沟通技巧等方面进行培训，强化了低年资护士的责任心和慎独精神，提高了她们应对风险的能力。
4.4合理配置护理人力资源，调动护理人员积极性护理部根据各科室的工作量、工作强度、平均住院病人数以及床护比的要求合理配置护理人员，并设立机动人员5―10名，遇突发公共卫生事件时随时进行人员调整。各科室采用符合自身工作特点的排班方式，如：弹性排班、二线班、APN排班(APN排班是将不同层级、不同工作能力和工作经验的护士分成几个小组进行排班，以保证每班都有两个以上护士值班的护理排班模式)。个性化的排班方式极大地调动了护理人员的积极性，护理缺陷发生率明显降低，患者满意度提高。
参考文献
【关键词】护理风险因素；对策分析；外科手术
近年来伴随着法律法规的不断完善，人民法律意识的不断强化，以及新的医疗技术、医疗方法的出现，使医疗过程中的风险事件不断增多，尤其是在外科手术护理领域。由于外科手术护理具有较强的技术操作性，较高的综合性，使得其每一步都会直接影响患者的健康及生命安全，因此外科手术护理的好坏会直接关系到患者的预后。所以临床应加强外科手术护理风险的管理，寻求新型的防范措施，只有这样方可减少护理风险事件的发生[1]。本文就笔者所在医院近期内收治的880例外科手术患者及手术室护理人员进行分析，总结相应的护理风险因素及有效的护理对策，现报道如下。
1.1一般资料
笔者所在医院现有手术室护理工作人员15人，均为女性，年龄22～45岁，平均31.7岁，护理人员学历：本科8人，专科7人。笔者所在医院自2010年2月起开始实施风险管理，选取实施管理前1年内收拾的430例行外科手术的患者组成A组，其中男287例，女143例，平均年龄41.1岁，手术类型：普外科手术327例，骨折手术103例。另选取实施管理后1年内收治的450例行外科手术患者组成B组，其中男299例，女151例，平均年龄42.3岁，手术类型：普外科手术351例，骨折手术99例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.3观察指标
参照外科手术护理质量评分表，对本次研究实施护理操作时所导致的安全缺陷进行评定，包括安全缺陷扣分、护理纠纷和护理风险率，同时对所有患者进行护理满意度的调查。
1.4统计学处理
此次研究所得数据均采用统计学软件SPSS13.0进行分析处理，计量资料以（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用字2检验，P
分别对A、B两组患者进行护理安全缺陷评分，结果显示A组患者护理过程所致的安全缺陷扣分为（22.4±3.1）分，B组患者护理过程所致的安全缺陷扣分为（7.9±1.5）分，两组比较差异有统计学意义（P
3讨论
本次研究结果显示，在实施护理管理对策后，患者的护理满意度由84.88%上升到98.22%，护理风险事件的发生率由2.09%下降到0.22%，同时护理安全缺陷扣分由原先的（22.4±3.1）分下降到（7.9±1.5）分。这就说明护理风险管理对策是一种行之有效的管理措施，值得临床推广应用。
[1]程红群，陈国良，蔡忠军，等.医疗风险管理的探讨[J].医院管理杂志，2003，10（1）：94-95.
[2]王应兰.外科护理潜在的风险与对策[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（13）：35-36.
[3]王庆蓉.神经外科护理潜在风险因素的调查分析[J].医药前沿，2012，2（9）：273.
[4]王娟，郭亚萍，龚红燕.实施风险管理提高护理质量[J].中华现代护理学杂志，2005，2（6）：5.
以肛肠疾病的诊断与治疗为特色，集科、教、研于一体的专业化科室——长海医院肛肠外科始建于1968年。在我国著名肛肠外科专家喻德洪教授指导下，经过几代人的努力，该科从初建时的肛肠专业小组逐步发展到目前拥有两个半病区、104张床位的结直肠外科，并形成了诊断与治疗相结合、结直肠疾病与部疾病相结合、恶性疾病与良性疾病相结合、微创治疗与开腹手术相结合，以及中西医相结合的综合性、系统性结直肠疾病专业诊疗模式。目前，该科共有医护人员60余人，年门诊量高达36000余人，结肠镜检查与治疗1万余例，收治手术患者3600多人，其中结直肠癌手术1300余例，在国内处于领先地位。
诊疗特色
大肠癌的早期诊断、手术、化疗和综合治疗，尤其是直肠癌低位保肛治疗
大肠良性疾病内窥镜下诊断及治疗
顽固性便秘诊断与外科治疗
家族肉病的诊治
严重脱垂性内痔和混合痔的外科治疗
复杂性肛瘘的外科治疗
肠造口护理
专家简介
傅传刚
第二军医大学附属长海医院普外科副主任、肛肠外科主任，教授，博士研究生导师，中国中西结合医学会大肠病专业委员会副主任委员，中华中医药学会肛肠分会副会长，中医药学会肛肠专业委员会主任委员，上海医学会普外科专业委员会大肠病学组组长
医疗专长：擅长结直肠癌的早期诊断、手术和综合治疗，尤其擅长低位直肠癌的保肛手术，是国内PPH手术治疗重度环状脱垂痔的开拓者之一，在结肠息肉、慢性顽固性便秘、溃疡性结肠炎、直肠脱垂、肛瘘等疾病的外科治疗方面卓有建树。
特需门诊：周三全天
孟荣贵
第二军医大学附属长海医院普外科教授、主任医师，曾任长海医院普外科副主任、肛肠外科主任，全国肛肠学会常务理事，全军肛肠学会副会长等职。
医疗专长：擅长结直肠癌的早期诊治，以及部病变、骶前肿瘤、便秘等疑难杂症的诊治。在国内率先开展超低位直肠癌保留手术及家族性腺瘤肉病及溃疡性结肠炎的全大肠切除、回肠贮袋肛管吻合术。
专家门诊：周五下午
于恩达
第二军医大学附属长海医院肛肠外科副主任兼消化内镜中心副主任、教授、主任医师，上海市中西医结合学会大肠病专业委员会副主任委员，中华医学会消化内镜学会外科内镜学组秘书，全军结直肠疾病学会委员兼内镜微创学组副组长
医疗专长：擅长大肠癌的早期诊断和综合治疗，以及结肠镜的临床应用。在国内率先开展大肠巨大广基息肉的结肠镜下黏膜切除术（EMR）和黏膜下剥离术（ESD）、大肠良性狭窄的内镜治疗，以及术中纤维结肠镜的应用等多项新技术。
特需门诊：周一上午
专家门诊：周一下午
张卫
第二军医大学附属长海医院肛肠外科副主任、副主任医师、副教授，中国医师协会肛肠专业委员会常委，上海医学会普外科专业委员会大肠病学组委员，全军肛肠委员会委员，上海市中西医结合学会肛肠委员会委员
医疗专长：擅长结直肠、恶性肿瘤，以及溃疡性结肠炎、先天性巨结肠、家族性腺瘤肉病（FAP）、痔、肛瘘等疾病的外科治疗，近年来开展腹腔镜下大肠肿瘤的治疗。
专家门诊：周四下午
特需门诊：周四上午
刘连杰
第二军医大学附属长海医院肛肠外科副教授、副主任医师
医疗专长：擅长结肠、直肠肿瘤的诊断和治疗，熟练掌握腹腔镜下大肠肿瘤根治术、大肠息肉的内镜下治疗。在大肠遗传性疾病、炎症性肠病，以及部良性疾病（包括肛瘘、痔等）的诊治方面具有丰富经验。
专家门诊：周二全天
特需门诊：周五下午
问：我母亲今年67岁，患痔疮多年。昨天，母亲对我说，她大便有血，且量较多，要我帮她去买痔疮膏。不知像她这种情况，是该继续用药呢，还是干脆做手术，把痔疮开掉为好？
傅传刚：如果只是单纯的痔出血，一般采用保守治疗，如避免食用辛辣食物，每天温水坐浴，局部用痔疮栓、痔疮膏，或者口服一些具有加强静脉壁弹性、促进静脉及淋巴回流的药物等，通常会奏效。有一点需要提醒的是，老年人反复出现便血症状，应首先排除器质性病变，如肠道恶性肿瘤、肠息肉、肠道炎性疾病等，特别是肠道恶性肿瘤。你应带你母亲去医院就诊，行结肠镜检查，以便明确大便出血的原因。
问：我姑姑今年42岁，最近被查出患有结肠癌，肿瘤距肛缘4厘米。我们这里的医生说必须把一起拿掉。经多方打听，我得知长海医院的低位保肛技术很有特色，不知像我姑姑这种情况，有保肛的可能吗？
傅传刚：低位直肠癌手术的根本原则是先考虑“保命”，再考虑保留。能否保留，主要取决于肿瘤的大小、分化程度、手术时的分期，以及医学上所说的肿瘤距离齿状线（即直肠起点）的距离。一般地说，手术通常要保证肿瘤远端2厘米的“安全距离”，然后至少还要留下1厘米用于肠道吻合的肠管。也就是说，只要肿瘤下缘距离齿状线有3厘米的距离，理论上是有保留的机会的。女性盆腔比较宽大，保留的可能性会更大一些。
一、重点突破，全面深化医药卫生体制改革
3.强化新农合管理，提升群众满意度。严格按照新农合卫生工作各项目标任务，进一步规范了医院新农合定点医院服务行为，严格执行国家新型农村合作医疗政策，实行即出院即报账，用电子显示屏公示新农合报销补偿情况及药品医疗收费项目、价格，及时公布信息，接受社会的监督。在区合办的监管下，已顺利完成2018年1至6月份新型农村合作医疗各项工作。
二、狠抓质量，努力提高我院医疗卫生服务能力
1.落实医疗核心制度。从抓基础工作着手，重点抓好首诊负责制、查房制度、交接班制度、危重病人抢救制度、疑难危重病例讨论、特殊手术审批、手术安全核查以及病历书写等制度的落实。精心组织院内外会诊、认真进行重大和新开展等手术的审批。严格进行医疗质量与安全检查，发现问题及时纠正。采用“请进来、送出去”的办法和坚持进修学习与在职提高相结合的原则，不断提高医疗业务水平。认真做好外请专家正常会诊（手术）的审核、联系工作（共审批院内外会诊132例），加强对来院进修人员的管理，保证医疗质量与安全。
2.加强学科建设管理。认真按等级医院要求，加强学科建设。医务科对普外科进行了学科整合，在普外科的学科框架内，对隶属该科的专业及技术进行了三级分科。在普外专业学科的名下，分别成立了肝胆胰脾外科（原普外科）；胃肠外科（原普瘤外科）两个独立科室。进行专病专治。由于治疗病种纯粹，专科医师的学术研究、学习培养更具特色和方向性；经过医疗资源重组整合，各亚专科医师收治本专业病种例数明显增加，诊治病人情况良好，各科病源丰富，医护人员干劲充足，同时进一步提高了病床使用率、降低了平均住院日。
3.积极做好对口支援和医联体建设。我院接受上级医院医院对我院进行帮扶，上半年接受帮扶共计4人次；按照上级要求开展分级诊疗工作，与卫生院等建立医联体。成立了医联体工作领导小组，印发了医联体建设工作方案。每天派出内科、外科、妇产科、儿科专家轮流到医联体单位开展坐诊、查房、手术等诊疗活动。目前我院与美丽市第一人民医院结成松散型的医院联合体，在医疗技术、双向转诊、绿色通道等方面与市一院达成并签署医联体协议。
4.规范抗菌药物使用。2017年上半年抗菌药物临床应用管理在上级卫生主管部门、院领导的正确指导下，基本按照年初的工作计划开展，抗菌药物临床应用各项指标基本控制在合理范围内。全院上半年抗菌药物使用率60.18%；抗菌药物所占全院药品比例为19.12%；累计抗菌药物消耗量144045.90；抗菌药物使用强度为59.08；门诊患者抗菌药物使用率20.64%；急诊患者抗菌药物使用率48.84%。严格落实抗菌药物分级管理制度，医师经培训考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权，并公布全院各级抗菌药物使用权限人员名单。
5.加强院内感染管理工作。在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与医院感染监控工作，发现院内感染能及时、准确报告，同时院感科也加强院感病例上报管理，出现医院感染病例时，加强监测与控制，无院感流行事件发生。
三、强化措施，进一步调整收入结构，严格控制药品比例
这半年来，医院积极进行收入结构调整，严格控制药品比例，提高收入含金量，增加医院的可持续发展能力和抗风险能力，使患者以最低的费用享受到最优质的服务。积极推进临床路径工作，认真执行卫生行政部门制定的常见疾病诊疗技术规范，严格掌握入院、检查、治疗、手术、出院、转诊指征和标准。根据医保、农保考核办法，合理控制医疗总费用。落实责任追究、加强违规处理。
四、注重人才，努力提高专业技术人员的整体素质
目前制约医院的发展，最大的瓶颈是人才短缺，为解决人才短缺这个瓶颈，今年我院继续采用“院内培养和院外引进”的方式不断充实人才队伍，提高专业技术人员的整体素质。今年上半年，累积举办6次心电图及影像读片活动，6次业务学习。为提高年轻医师的实践技能操作水平，医院技能训练室又新购置了心肺复苏模型2套、模拟腔镜模型2套，心肺听诊模型1套。采取“引进来”方式，2017年上半年共引进硕士研究生8名，本科38名。通过高层次人才引进工作的落实，提高了我院医疗服务水平。