各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担
任组长，副主任、护士长任副组长。
姓名职称/职务
组长
病历源拽员
药事管理质控员
输血管理质控员
医疗指标分析质控员
不良事件质控员
危急值管理质控员
疑难病例讨论质控员
随访质控员
法律法规及业务学习质控员
设备管理、消防安全质控员
住院超30天质控员
临床路径和单病种管理质控员
手术质量与安全监测质控员（手术
科室）
医院感染质控医师
医院感染质控护士
护理质控员
二、职责
(-)科室质量与安全管理小组工作职责
全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护
理质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点,
制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查
和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检
查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的
落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作
人员的奖惩，实现科室质量持续改进。
4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与
法与工具进行科室质量管理。
院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保
障医疗安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制
度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、
安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
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7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总
各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全
管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完
整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理
小组工作记录本》中。
8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等
（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责
1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责
任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。
2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按
照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。
3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与
安全管理培训与考核，并做好记录。
（三）质控员职责
1、病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，
根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价,
力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录
在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定期开
展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控，
督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统
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计、分析、评价、并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》
中。
3、超过30天住院监管质控员：协作组长定期分析影响科室平均
原因，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
4、手术质量与安全监测质控员（手术科室）：协助组长负责科室
手术质量与安全指标的落实，定期分析影响围手术期质量与安全的因
素和手术质量与安全指标的变化趋势；负责“非计划再手术”和“手
术并发症”的监测、原因分析、反馈、改进，协助科主任评估本科室
手术治疗能力与水平，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作
记录本》中。
5、临床路径和单病种管理质控员：协助组长定期对进入临床路
径的患者进行评价住院日、平均住院费用、并发症与合并症、死亡率
等指标的统计分析，统计本科室临床路径变异率和退出率，进行原因
分析，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
6、医院感染质控医师：工作职责和工作流程参见感控科要求。
7、医院感染质控护士：工作职责和工作流程参见感控科要求。
8、护理质控员：工作职责和工作流程参见护理部要求。
9、药事管理质控员：协助组长每个月对医嘱及处方质量实施监
控与评价，力争做到医嘱、处方合格率达95%以上；协助组长对抗菌
药物使用进行监管，发现问题及时分析、反馈、改进，以控制抗菌药
物使用率及使用强度；组织科室人员进行有关药事管理法律法规、规
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章制度、合理用药知识培训及考核。将发现的质量缺陷分析总结，记
录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
10、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析
（如：门诊量、入院量、药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院
日、处方合格率、诊断符合率等）并协助组长做好整改落实。定期统
计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评估
本科室医疗服务能力与质量水平，每月记录在《科室质量与安全管理
11、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报与分析，并协
助组长做好整改落实，避免此类不良事件再次发生，每个月记录在《科
室质量与安全管理小组工作记录本》中，负责定期对本科室医护人员
进行不良事件报告制度的教育与培训，负责协助职能部门对不良事件
监管、调查工作。
12、危急值管理质控员：协助组长负责科室危急值登记、处理的
监管，每个月分析、汇总，记录在《科室质量与安全管理小组工作记
录本》中，负责定期对科室医护人员进行危急值制度，工作流程和危
急值项目的培训。
13、设备管理、消防安全质控员：在组长的带领下，认真做好本
科室的设备管理和科室消防、安全管理及考核工作，具体负责本科室
设备验收、使用、培训等工作，并做好记录；积极协助设备科做好设
备维修工作，设备有问题时，及时联系，协调解决，负责设备的日常
保养与维护并做好维护保养记录。每日巡检设备，包括设备状态及机
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房环境（保证机房温湿度及电源状态在正常范围内），尤其对本科室
特种设备和危险物品管理，做好定期巡查记录，以保证设备处于正常
待用状态。积极配合设备科，建立本科室设备台帐，并将设备操作手
册随设备存放。定期对本科室医护人员进行消防及安全知识的教育和
培训，对科室消防、安全工作质量全程监控，管理好本科室范围内消
防安全设施，掌握本科室消防安全管理应急分工情况，每年至少组织
一次本科室消防火灾应急疏散演练。
14、疑难病例讨论质控员：协助组长定期开展重点疑难病例讨论
活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科
室质量与安全小组例会上进行汇报。
15、法律法规及业务学习质控员：协助本科室主任做三基三严、
规章制度、法律法规及专业培训等培训工作，制定年度培训计划并组
织实施，评价学习效果，在科室质控例会上进行汇报，提出改进措施,
监督改进措施落实。
16、随访质控员：协助组长定期开展与随访活动，做好记录，及
时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例
会上进行汇报。
三、科室质量与安全管理小组会议
的10号之前进行，总结和分析上月开展工作，特殊情况可临时通知
召开。每次召开会议提前通知质控科签字核实，质控科每季度至少参
加一次会议。
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2.会议主要讨论和决议以下内容：
(1)评价上月整改措施是否有效及遗留问题；
(2)由质控员通报科室本月安全数据情况：如门诊量、入院量、
药占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、处方合格率、诊断符
合率、死亡例数、非计划再手术例数、剖宫产率、平均住院日与平均
住院费用、排名前10位的病种、有无医疗纠纷、有无不良事件；
过程中发现的问题及整改措施执行情况；如临床路径开展的情况、有
无手术并发症、合理用药情况、患者安全目标的实施情况、医院感染
控制及单病种质量管理、病历质控情况、护理质量、输血质量管理、
疑难病例讨论、科室重点出院随访病例情况、危急值管理情况、住院
超过30天患者管理、科室设备及消防安全管理、各类学习培训情况、
核心制度落实情况等；
(4)对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗
留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措
施，包括科室对差错人的处理决议等；
对科室人员行质量与安全管理培训计划；
(6)拟定次月工作计划。
参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。
4.由组长指定专人负责会议记录，由各质控员认真组织实施和
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落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。
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科室质量与安全管理持续改进记录填写要求
1、科室成立以科室主任为组长的质量控制小组，并设有专职质
控员。
2、本质量控制记录本由各科室主任负责，质控员认真填写。字
迹清晰，及时记录。
3、每年度科室要制订年度质量控制计划。
4、本科室质量管理与持续改进实施方案及医疗质量控制指标。
6、每月10号前对科室上月质量控制情况进行认真分析总结，并
果评价，由科室主任审阅后签字并负责监督实施。
7、质控组长每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室质
量控制情况进行总结。
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科室质量与安全管理督查重点内容
一、各科室根据本科室专业特点需要督查的重点内容
(一)医疗、护理组
1.临床疾病诊疗常规执行及病例书写质量与书写时限督查：(每
病例，非计划再入院、再手术病例，危重患者病例及特殊手术为必须
查病例，督查临床诊疗常规执行情况，重点督查以下重点内容。
(1)诊断
(2)病程记录书写内容作为重点内容督查
(3)三级医师查房
(4)病情评估管理
(5)医患沟通及知情同意
(6)医嘱质量及合理用药
(7)围手术期管理
(8)手术安全核查及手术风险评估
2.危重患者管理(含危急值管理)：(每月必查)
3.住院超过30天病例，分析是否有过度医疗或流程不合理现象
(每月必查)
4.合理应用抗生素督查：(每月必查)各科室分别按“非手术病
例抗菌药物应用合理性评价表”及“手术病历抗菌药物应用合理性评
价表”，每月抽查5份抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定，
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对评定后存在的问题进行分析整改后记录于自查本，同时评价表留
存。
5.合理输血督查：（涉及输血的科室为每月必查内容）主要对输
血适应症，输血前评估及评价效果，输血不良反映，是否成分输血及
病程记录中记录情况等内容进行督查。
6.核心制度落实（每月必查项目）（如：核心制度知晓情况，三
级医师查房制度落实，疑难病例讨论，死亡病例讨论，会诊制度落实,
交接班制度，医嘱查对制度，危重病人抢救制度，落实等，另外护理
人员还应知晓危急值报告制度，不良事件报告制度，除从病历中，各
科室记录本中体现，重点检查日常工作，如三级医师查房落实频次及
质量）
7.出院病人随访制度落实情况（至少每季度督查一次）
8.临床路径与单病种管理（实施临床路径及单病种的科室）（每
月必查）
9.科室医疗指标分析（每月必查）
10.非计划再手术管理（每月必查）
11.患者安全目标管理：如医患沟通，患者身份识别，手术安全
核查及手术风险评估，压疮，跌倒/坠床，给药错误，管道滑脱，意
外伤，手卫生管理，特殊药品管理（毒麻药品及特殊化疗药品等特殊
药品管理），危急值制度等。（第12内容中在第1至10部分每月必查
项目中未涉及的内容可每季度督查一次）
（二）院内感染组：科室每月进行自查的重点内容包括：院感相
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的管理，重点环节和重点部位医院感染预防予控制，多重耐药菌的防
控，职业防控情况，手卫生的依从性，病区环节和消毒隔离的管理，
医疗废物的管理等。
（三）其他：如科室培训，教学科研，三基三严等学习笔记，服
务流程，应急管理，医德医风等落实情况。
（四）设备与消防安全管理：如科室设备巡检、维护与保养；科
室的设备管理和科室消防、安全管理培训及考核，每年至少组织一次
本科室设备、停电停水、网络瘫痪、消防火灾应急疏散等演练。
12
2017年科室质量与安全管理工作计划
13
医疗质量指标质控工作记录
1月份医疗工作总结
门诊人次出院人数床位使用率
住院人均费用住院药品费用实际药占比
平均住院日医嘱处方合格率床位周转次数
住院好转率甲级病历率基础护理合格率
入出院诊断符合
3日确诊率危重患者例数
率
危重患者护理合急诊危重病人抢救
死亡患者例数
格率成功率
住院危重病人抢救
抢救次数成份输血率
成功率
医疗器械消毒灭
急救物品完好率院内感染率
菌合格率
住院抗菌药物使抗菌药物治疗患
抗菌药物使用强度
用率者微生物送检率
医疗事故发生数法定传染病报告率
14
指标分析（与上月或上年同期比对）：
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1月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录
主持人：
参加人员（手签）:
一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措施、
上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行附页）: