图1危重患者抢救护理质量持续提高分析表
2具体应用
2.1每次危重患者抢救时认真填写我科在每次遇危重患者大抢救后，由参与本次抢救的值班护士认真书写抢救护理质量持续提高分析表。
2.2危重患者抢救提高分析表的内容危重患者抢救护理质量持续提高分析表的记载内容有抢救日期，参与抢救当班护士姓名，病情变化经过(包括患者的姓名、年龄、性别、诊断、手术名称、致伤原因、天数及抢救经过等)，整个抢救过程中的治疗护理措施要点，抢救过程中存在的不足方面(包括在执行医嘱、物品准备、抢救技术操作、急救仪器的使用熟练程度、抢救速度、报告医生是否及时、医护配合、病情观察、抢救流程及抢救秩序等)，今后提高方法。然后交给病区总结审核签名，最后交科护士长审阅，再由质量控制小组成员对本次抢救资料进行整理，作为每季度1次急救病例演示学习的临床资料。
2.3表格填写要求在抢救结束后三天内完成，填写的内容要具体、如实、表达清楚、无错字、漏字、病句等。凡未按要求做到的一律与奖金分值挂钩。
自2007年1月使用抢救护理质量分析提高表以来，全科护士对骨科各种重大疾病的抢救流程、用药、治疗方案及护理注意事项方面的知识都有明显的提高。因抢救死亡引起的医疗纠纷由2006年4起降至2008年0起，抢救护理质量得到提升。抢救成功率为2006年89.0%，2007年为94.0%，2008年为98%，呈明显的上升趋势，抢救技术得到医生、患者的一致认可。
4体会
4.1建立危重患者护理抢救护理质量持续提高分析表按照PDCA的护理程序进行质控活动[1]。通过及时总结分析、评价、反馈，将好的方面继续保留发扬，不足之处找出原因，提出改进措施，将它转移到下一个PDCA循环中以达到持续改进目的，提高了危重患者护理质量。
4.2危重患者持续提高分析表记载着患者原始资料科室经过整理后保管，为今后抢救类似病例提供宝贵的经验，指导临床护士正确选择护理方案，采取最有效的抢救护理措施。并为今后危重症疾病护理研究提供科研资料。
4.4应用危重患者抢救护理质量持续提高分析表，使危重患者抢救更加程序化、规范化使护理人员的综合素质迅速提高，对提高医生和患者对护理人员的满意度及降低医疗纠纷起着积极的作用。
4.5科护士长通过审阅了抢救护理质量持续提高分析表的内容，从中能了解到护士在抢救过程中常出现的一些护理问题从中掌握全科护士业务水平高低，工作质量好坏，采取一定的学习方式帮助护士提高业务素质。
我院根据卫生局下发关于“医疗安全隐患整改”通知的要求，认真组织广大职工学习通知精神，根据要求对医院各个方面的安全工作进行了专项整改活动。现将我院医疗安全存在的隐患及整改措施汇报如下：
存在的问题：
1、医疗质量方面存在的问题：
(1)部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。
(3)护理工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和分级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度不佳，患者时有反映。部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。
(4)无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。
(5)药房工作中存在的问题：
(6)医患沟通存在缺陷，对病人的提问，回答的不够娴熟，不能洞察病人就诊及家属陪诊的心态。个别医生对疾病康复过程中，需要患者在日常生活中注意的事项以及饮食起居和日常锻炼的知识掌握的不丰富。
(7)各科室针对自己的科室工作需娴熟掌握的核心制度仍有欠缺。
2、服务态度方面存在的问题：工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量较差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。
3、工作作风、精神面貌方面存在的问题：部分医务工作者进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系。部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振，不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中。
4、环境卫生方面存在的问题：桌面物品乱堆、乱放等现象存在,影响医疗卫生单位形象。
5、消防安全隐患：
(1)、院内重要科室均配有灭火器，但职工对其使用方法不能够做到熟练掌握。
整改措施：
3、发现安全隐患及时采取措施。
分析医疗质量与医疗安全管理中存在的问题。将存在的问题与个人考核相挂钩。
件，严格考试考核，在医务人员当中扎实开展“微笑”服务，“四心”(爱心、耐心、细心、责任心)教育，把其作为医务人员思想业务素质教育和职业道德教育的核心内容，学习和受教育面要达100%以上。努力全心全意为患者服务，树立白衣天使的形象。(5)加强医院管理，解决工作作风方面存在的问题。解决部分工作人员工作敷衍了事、抓工作浅尝辄止、工作作风漂浮的问题和工作得过且过、进取心、责任感、主动性不强的问题，使干部职工进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感和服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医院的工作作风满意度明显提高。(6)重点改变部分科室负责人思想观念陈旧、因循守旧、四平八稳、不思进取、组织管理能力弱的问题。解决部分医务人员工作无目标、无上进心，干工作“丢三拉四”，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之间团结，败坏良好的医院工作氛围。(7)加强管理提高各人素质修养，进一步强化人与人、科室与科室之间的协调，加强职工之间的团结，树立集体主义观念，发挥团队精神。树立科学发展理念，增强开拓创新意识，弘扬敢闯敢干风气，以良好的作风带院风、促医风、树新风，形成良好的医院医疗氛围。
使医院的环境面貌有很大的改变。8、进行消防应急演练，对在岗每位职工都进行灭火器使用培训，加强消防安全。在供电部门的指导下，进行院内线路改造，改各科室电热水为专人负责烧水，提高用电安全，增加工作效益。用电安全，各科室排查用电设备的性能，并要求休息、下班期间拔掉电源插头，关灯、仪器设备供电设施。加强安全用电教育，建立安全意识，养成良好习惯。
9、继续严格要求科室人员对核心制度的认识，做到娴熟理解、精通，并在临床工作中加以应用。
下一步工作安排开展安全隐患排查整改工作是对医院安全管理的一次促进和提高，是遏制事故、减少伤害的一种有效手段。今后我院将从以下几方面进一步强化医疗安全。
1、加大监管力度。医院的安全监管工作任重道远，不容掉以轻心，要加大对各科室监管的力度，强化日常检查和跟踪督促，建立安全隐患报告制度。采取有效的防范措施和切实的监控手段，掌握重大安全隐患的动态变化，认真做好医院的安全隐患排查、整改工作。
2、保持长效管理机制。督促各有关科室及人员按照国家法律法规的要求，全面落实主体责任，认真夯实基础管理工作，不断强化安全管理措施，从源头上杜绝各类医疗安全事故的发生。
3、加强监察。有效地防范医疗安全事故的发生，切实保障医疗安全。
由于多种其他因素的影响，我院医疗安全工作仍有待于进一步提高，对此，我们认真分析和勇于正视医疗安全工作中存在的隐患。我们将强化管理，采取有力措施，进一步深化专项整治，搞好医疗安全工作。
通过此次医疗卫生专项整改活动的实施，我院根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗差错事故和纠纷发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。力争通过卫生局验收，树立医疗行业新风气。
安全隐患排查治理
为切实加强本单位安全生产管理，严格落实各类事故隐患排查治理责任，有效预防事故的发生，为安全生产、安全发展创造良好的环境，特制订此制度。
一、隐患排查制度1、建立由主要负责人任组长的安全生产隐患排查治理领导小组，全面负责本单位安全生产隐患排查治理工作。
2、实行每日排查制度，逐环节、逐部位排查，掌握隐患的存在，分布情况，分析产生隐患的原因，制定整改和防范措施。
3、排查的主要内容包括：安全生产责任制是否落实到人头，安全生产规章制度是否健全、完善、设备、设施是否处于正常的安全运行状态;有毒、有害等危险作业场所安全生产状况;从业人员是否经过三级培训教育，具备相应的安全知识和操作技能，特种作业人员是否持证上岗;从业人员在工作中是否严格遵守安全生产规章制度和操作规程，发放配备的劳动防护用品是否符合国家标准或者行业标准，从业人员是否正确佩带;现场生产管理，指挥人员有无违章指挥，强令从业人员冒险作业行为;现场生产管理，指挥人员对从业人员的违章违纪行为是否及时发现和制止;危险源的检测监控措施是否落实到位等情况。
4、对排查出的隐患，按照《隐患排查登记和消除报告制度》执行。
6、积极配合上级有关部门开展的隐患排查治理活动，落实隐患整改措施和责任。
二、安全隐患整改制度事故隐患是指生产作业过程中存在的人的安全因素、物的不安全状态和管理上的缺陷。只有及时采取措施消除隐患，才能把事故消灭在萌芽状态，做到防患于未然。为及时消除安全隐患，制定本制度：
2、各级各部门对发现的安全隐患，应及时报告，重大隐患可直接上报公司主要领导，以保证尽快解决。
3、职工发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业或者在采取可能的应急措施后撤离作业场所。
4、对严重威胁安全生产的隐患，基层有条件整改的项目，要立即下达安全隐患整改通知书，并立即整改到位;不能立即整改的，必须采取可靠的防范措施，如实告知现场工作人员存在的危险因素;存在重大安全隐患无法保证安全的，要立即停产整改。
5、建立隐患整改督办验收制度。安全员要对发现的安全隐患下达整改通知书，由检查人员、被检查单位负责人共同签字，并督促责任单位按时整改到位后，由安全员负责组织验收，并签署验收意见。
6、对车间能整改的安全隐患，车间应立即制定整改方案，报安全员审查同意后整改。
7、凡本部门无力制定整改措施计划的，应报安全科，会同有关职能部门，制定整改措施。
9、各专业职能部门的负责人和验收人对安全隐患的整除结果承担验收责任。
10、由于资金或技术问题暂时不具备整改条件的，有关部门要写出书面报告，经主要负责人批准后，可列入下步整改计划。
11、物资供应部门应对安全隐患整改所需的物资、器材的及时供应和产品质量负责，严禁购进假冒伪劣产品或“三无产品”。
12、隐患整改通知书、验收意见书等书面资料，要认真填写，并经有关人员签字后存档。
14、对安全生产监督管理部门或上级有关部门检查发现的安全隐患，
要按指令要求和时限整改到位，由公司安全科组织协调整改到位后，书面申请下达整改指令的部门组织验收。
三、隐患排查登记和消除报告制度1、设立“两本台帐”即排查记录台帐和隐患治理台帐，明确专人负责填写、上报和存档备案工作。
2、对排查出的隐患，按照隐患的等级进行登记，建立事故隐患信息档案，并按照职责分工明确人员，制定措施，落实整改资金，确保隐患整改到位。
3、对排查出的隐患要及时向主管负责人报告，主管负责人接报告后应根据隐患等级作出立即整改决定或报告请示主要负责人。
4、一般隐患整改完毕并验收合格后，在隐患治理台帐上记录并销号，重大隐患整改完毕后，申请主管负责人和主要负责人验收销号。
5、对上级有关部门挂牌督办的隐患，予以公示告知，限期治理，治理工作结束后，符合安全生产条件的，向负责督办的单位提出书面复查申请，经审查合格后，方可销号。
6、局面复查申请的主要内容包括，隐患类别，隐患部位，整改措施，投入整改资金，整改到位情况以及整改责任人。
7、对排查出的隐患以及隐患整改消除情况定期向上级主管单位汇总报告，接受上级单位的指导和监督。
四、隐患排查责任制度1、隐患排查责任纳入本单位安全生产责任状重要内容，单位内部层层签订责任状，逐级分解落实任务目标。
2、隐患排查治理工作坚持“谁排查，谁负责。谁签字，谁负责。谁主管，谁负责”的原则，实行分级管理，逐级管理。
3、从业人员负责本岗位的隐患排查工作，做好记录及时上报。
4、专(兼)职安全员负责日常安全检查，发现隐患及时采取安全措施，一般隐患当场整改到位，重大隐患立即上报主管负责人。
7、对因排查隐患不深入、不细致或对排查出的隐患整改措施不到位，责任制不落实致隐患长期得不到整改的，依据本单位有关规定严肃追究责任。
五、隐患治理1、遵守国家有关法律法规和方针政策，认真贯彻执行“三项制度”和各项安全措施，在安全隐患排查方面做出显著成绩者。
2、发现事故征兆，立即采取措施或及时报告而避免事故发生、停产、主要设备损坏以及有其它显著成绩者。
1．技术不熟练，缺乏经验。操作欠熟练，对患者解释不全面，缺乏有效的护患沟通。经验不足，缺乏超前抢救意识。
2．工作不够细心。交接班、巡视病房不够详细。
3．护理记录欠规范，护理措施和过程记录不全面。
二、整改措施
1．加强业务学习，提高专业技术水平。日常护理工作中应注意加强与患者及家属的交流，耐心解答患者的疑问，做好健康宣传教育，建立融洽，友好的护患关系。
跌倒是指患者突然或者非故意性停顿，倒于地面或者倒于比初始位置更低的地方。住院患者中发生跌倒的事件并不少见，跌倒增加了患者的痛苦与负担，特别是老年人因跌倒发生骨折的事件屡见不鲜。而且许多老年人因此导致生活不能自理。此外，在住院期间发生跌倒还是导致护患纠纷的一个重要原因，因此，做好护理安全管理，防止跌倒事件发生应该作为医院管理的一项重要内容。应用质量管理工具进行护理质量与安全管理，有助于工作过程的漏洞填塞，流程优化，以及风险管理机制的完善，对构建患者安全管理体系具有重要意义。根本原因分析法（RCA），是一种回顾性不良事件分析工具，主要针对事件以一套逻辑的程序找出造成事件发生的根本原因，并执行改进措施，避免类似事件的重复发生的方法。下面就我院1年中发生的10例跌倒事件进行汇总分析。
1资料与方法
1.1一般资料2219例风险评估患者中，发生患者跌倒事件10例。2012年8月～2013年2月846例中发生跌倒8例，2013年3月～8月1373例中发生跌倒2例。10例中男性6例，女性4例，年龄54～87岁。根据住院科室不同，外科患者6例，其中上消化道出血2例、各种手术后患者4例；内科患者4例，其中高血压3例，脑梗塞1例。
2分析
2012年8月～2013年2月跌倒的8例患者中，1例因回家后在家中不慎跌倒，导致双上肢擦伤；1例为上消化道出血，护士对病情观察不认真（该患者血色素仅有6g），对患者出现的病情变化未及时发现，导致患者在办理出院手续时晕倒在电梯门口；1例老年患者到食堂打饭时晕倒在食堂；其他的5例分别跌倒在病区的卫生间和病房门口、床旁；2013年3月～8月跌倒的2例为术后起床时无家属和护士在旁、起床速度过快产生晕厥所致。10例跌倒患者年龄均在50岁以上。外科患者所占比例较大。
3拟定和执行改进措施
3.1加强对入院患者的全面评估，护理部制定入院患者评估单，对所有入院患者实行全面评估，对存在安全隐患的患者再次进行风险评估，对风险评估标准重新进行修订，根据评估的风险程度采取及时有效的防范措施。
3.2床头悬挂警示标识，加强与患者的沟通与交流。使患者明白自己容易发生跌倒的原因和采取防范措施的必要性。
3.3根据患者及家属的文化程度进行有效的健康宣教，取得患者和家属的配合，提高患者及家属的医从性，避免和杜绝患者外出。
3.4加强风险时段的人力资源配置，对危重患者、生活不能自理的患者较多的科室实行双夜班制，保证患者的安全。
3.5后勤部门加强对住院环境的管理，对特殊区域采用防滑垫及警示标识、安全扶手等。如开水房、食堂、卫生间、电梯、楼梯走道等。食堂根据患者病情及需要送饭到病区。
3.6护理人员加强责任心，对年老、行动不便和手术后的患者生活上给于细心全面的照顾。特别对服用降压药、手术后、体质虚弱者除做好健康宣教外，还要经常巡视病房，满足和协助患者各种活动的需要。
4结果分析
4.1应用RCA分析工具对患者跌倒事件进行根本原因分析。针对存在问题制定去除风险因素的整改措施，及时加以落实，护理人员对患者的评估及时到位，2012年8月～2013年2月全院共计评估人数仅有846例，通过修订评估制度及风险评估表后，护理人员对患者风险评估的人数明显增加，2013年3月～8月共计评估1373例，较前6个月的846例增加了62.3%。
ApplicationofRootCauseAnalysisinAssessingtheBADLofPatientsinNeurologyDepartment/WUJiong-song，ZHONGXiao-yan，SHIHuan-hua，etal.//MedicalInnovationofChina，2016，13（04）：096-099
【Abstract】Objective：Toexploretheapplicationofrootcauseanalysis（RCA）inassessingbasicactivitiesofdailyliving（BADL）ofpatientsinneurologydepartment.Method：RCAwasusedtodeterminetheproximalcauseandrootcauseofthedefectsinassessingBADLofpatientsinneurologydepartment.Improvementmeasuresweredevelopedandimplemented，theeffectsoftheapplicationofRCAwereevaluated.Result：TheincidencerateofdefectsinassessingBADLofpatientsinneurologydepartmentaftertheapplicationofRCAwaslowerthanthatbeforetheapplicationofRCA，thedifferencewasstatisticallysignificant（P
【Keywords】Basicactivitiesofdailyliving；Assessment；Neurologydepartment；Rootcauseanalysis
First-author’saddress：LiaobuHospitalofDongguanCity，Dongguan523400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.028
根因分析法（RootCauseAnalysis，RCA）是一种回溯性失误分析方法，该方法核心理念为分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，通过剖析系统及流程中造成失误的问题根源，从多角度、多层次提出针对性预防措施，以减少或避免类似事件再发生[1-3]。基本生活活动能力（basicactivitiesofdailyliving，BADL）是指维持最基本的生存及生活需要所必须具备的活动能力。常用Barthel指数评定量表对住院患者BADL进行评估，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级[4]。医护人员根据患者病情和/或自理能力等级来确定护理级别，并合理地安排适时的护理，使护理工作更趋科学、合理、完善[5]。本科自2014年8月以来，应用RCA对神经内科患者BADL评估缺陷进行回顾性分析，找出根本原因，制定整改措施，收到良好效果，现报告如下。
1.1一般资料收集2014年2-7月（整改前）于本科住院的神经内科患者运行及出院病历共182份，2014年9月-2015年2月（整改后）运行及出院病历共196份。其中周围神经疾病32例，脊髓疾病4例，脑血管疾病214例，运动障碍疾病16例，发作性疾病43例，肌肉疾病69例。重点检查护理文书中的首次护理记录单及通用格式中患者BADL的评估结果。
1.2方法
1.2.2找出近端原因采用访谈法对各层级护理人员的患者BADL评估方法、评估过程、评估标准、记录方法等进行深入了解，针对护理文书中患者BADL评估存在的缺陷，小组成员采用“头脑风暴法”进行全面分析，用“鱼骨图”工具从护士、护理管理、制度流程、材料设备等因素找出近端原因，见图1。
1.2.3确认根本原因根据对近端原因的分析，进一步探索及挖掘导致患者BADL评估缺陷的根本原因。根本原因的判别遵循以下3条原则：（1）当这个原因不存在时，问题还会发生吗？（2）如果这个原因被排除，问题还会因为相同的因素而再次发生吗？（3）原因纠正或排除以后，还会导致类似问题发生吗？如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”，则为根本原因[6]。依照确认根本原因的方法，最终确认的根本原因为：评估指引、标准等制度不健全，教育培训不到位，护理人力资源不足，护理质量管理执行力不强。
1.2.4制定并实施整改措施
1.2.4.1评估指引、标准等制度不健全对策（1）建立患者BADL评估制度。根据神经内科患者的特点，制度中明确评估的目的、时机、方法、工具。（2）制作患者Barthel指数评定量表。量表包括10项评估项目、评分标准、每项分值、评估结果分值、自理能力等级及等级划分标准，便于护士清晰了解患者每个评估项目的情况，及时跟进患者BADL变化及明确需要提供帮助的项目，给予专业的护理。（3）细化Barthel指数评定量表评分标准。对每项目对应的每等级分值详细说明，减少护士对评估标准理解的偏差造成评估的主观性差异。（4）制定患者BADL评估质量检查标准。将各班次在护理文书中应完成的内容进行汇总，制成表格，方便护士对照检查及质控，以免遗漏。
1.2.4.4护理质量管理执行力不强对策（1）建立“护士长-护理组长-责任护士”的三级护理质控体系，重视环节质量和终末质量控制，使护理质量管理不再以护士长为主，而是全员积极参与实施和改进[7]。（2）发挥护理组长作用。责任护士的评估后必须由护理组长24h内审核把关，发现问题及时修正。（3）与绩效挂钩。将评估质量纳入科室绩效考核内容，每月根据质量检查标准进行考核或相互评价，使护士在思想上高度重视，充分发挥护士岗位责任制作用。
1.3评价指标观察整改前后神经内科患者BADL评估的缺陷发生情况。
1.4统计学处理将所得数据运用SPSS17.0进行统计学分析。计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。
2结果
整改措施实施后评估缺陷发生率低于实施前，比较差异有统计学意义（字2=32.33，P
表1整改前后患者BADL评估缺陷发生情况比较
整改前（n=182）26426837.36
整改后（n=196）8162412.24
3讨论
3.1建立护士在职教育培训体系是减少神经内科患者BADL评估缺陷的根本《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》指出：建立和完善护士队伍准入、执业管理、培训、考核、晋升和职业发展的基本制度框架，为稳定和发展护士队伍提供保障[8]。根据神经内科专科特点及护理人员特点落实分层培训管理，健全护士在职培训管理架构，制定各层级岗位职责、护理查房及培训考核制度。通过建立规范化培训制度对毕业后3年内以及新入科的护士进行入科时患者生活自理能力的理论、评估指引、制度的培训，培训后采用理论考核、医护查房讨论、护理文书记录等多种方法检视培训效果，并针对存在的突出问题组织护理查房和业务学习强调及指出，并将患者BADL评估内容列入年度培训计划。通过专业护士核心能力培训制度对高级责任护士进行专科护理培训，提升专业技能和知识水平，培养临床思维能力，对保证护理人才队伍的建设和可持续发展至关重要。同时在临床培训管理中，PDCA、RCA、QC等质量管理工具的应用，有效提高了数据收集和分析的科学性，促进培训质量的持续提高[9]。
综上所述，在住院神经内科患者BADL评估管理中应用RCA分析法，能准确、科学、有效地找出患者BADL评估缺陷的根本原因，针对根本原因采取正确的整改措施，有效地减少患者BADL评估缺陷，本研究中患者BADL评估缺陷率由37.36%降低至12.24%。正确的评估结果能有效提高护理质量和合理分配护理资源，为深入开展优质护理服务工作提供保障。因此，RCA是减少神经内科患者BADL评估缺陷的有效方法。
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20XX年护理质控计划加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案:根据医院及护理部20XX年工作计划及目标，制定20XX年妇产科护理质控工作计划如下：
一、护理质量的质控原则：护士长-科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。
二、护理质量管理实施方案：
(一)进一步完善护理质量标准与工作流程。
1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。
2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。
3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。
(二)建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。
1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。
2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。
4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
5、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。
6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。
8、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。
9、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。
10、每日对护理文件书写进行检查，出院病历由主班护士初审，护士长最后复审后交病案室。
11、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。
20xx年医院质控工作计划二
护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及护理部20XX年工作计划，制定护理质量持续改进方案:
一、护理质量的质控原则：
实行院长领导下的护理部-护士长-全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，继续QC小组活动的开展。
1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、护理文件的书写，供应室、手术室、门诊以及口腔科护理质量等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。
2、修订护士长、护士绩效考评标准。
(二)建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍
1、继续实行以护理部---护士长---科室质控员的三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。
2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。做到每月有一重点，每季度一次全面检查，并将检查情况及时向护理部反馈。护理部每月质控小结评分一次，在护士长例会上通报，分析产生原因，提出解决办法
3、落实各专项护理技术指导(会诊)小组的职责，规范护理会诊工作。危重病小组、褥疮评估与技术指导小组、输液小组、老年病小组、糖尿病小组。
4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
5、完善护理质控管理委员会制度，职责，每季度召开会议，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。
护理质量不仅关系到病人的生命与健康,也关系到医院在社会公众中的形象，是护理管理工作的核心[1]。为强化全员质量管理意识，实行全程质量控制，充分挖掘护理人员的潜能，我科自2008年1月建立了由质控员-质控组长-护士长三级质控体系,对本科护理质量进行检查、评价、反馈、整改，取得了良好效果，总结如下。
1.1一般资料科室床位37张，护理人员16人，均为女性，年龄21-41岁，平均33岁。学历：中专3名，大专10名，本科3名；职称：初级14名，中级2名；职务：护士长1名，护士15名。
1.2.1三级质控体系的建立及其职责
1.2.1.1一级质控各质控组成员是质控体系的基础[2]。每组护士2-3名，在质控组长的分管下负责科室的某一项护理质量的管理。根据护理质量检查标准，每日对自己的工作进行回顾性分析，每周对分管的护理项目进行检查、督促当事人进行整改，评价整改效果，并做好记录。护士的分配是采取“补弱”的原则，如护理文书书写方面较差的护士分配在护理文书小组，这样分配的好处，一是护士可以针对个人存在的问题随时请教小组长，二是利用检查的机会提高自己的业务能力等。
1.2.1.2二级质控各质控小组组长是质控体系的重心[3]。质控组长的选拔原则是业务素质高、工作责任心强、热心护理管理，有较强的沟通能力；通过个人自荐、业务考核、民主评议三个步骤完成，护士长根据个人业务特长、工作能力等分配所负责的质控小组，如文字水平高的护士负责护理文书小组，专科护理技能好的负责病房管理小组。我们成立了病房管理；护理制度、护理服务；护理文书、护士培训；急诊急救、消毒隔离4个质控小组，每个小组设组长1名，科室其余的11名护士平均分配到各质控小组；病房管理小组护理质量检查的范围包括患者的基础护理、特一级护理质量；急诊急救、消毒隔离小组负责急救药品、物品、毒麻药品、护理风险、应急预案实施、消毒隔离措施等的检查；护理文书小组负责护理文书书写、护士培训的实施情况；护理制度、护理服务小组负责制度职责落实、护理服务流程、对患者的健康教育等检查督导。各小组组长年初制定小组计划，每周质量检查和分析，半年小结，一年总结。
1.2.1.3三级质控护士长是质控体系的核心[2]。负责科室护理质量的全面管理工作，根据护理部全年工作计划和目标，结合专科特点组织全科护理人员反复讨论、制定切实可行的科室计划并组织实施。护士长每周进行专项质量检查，平时随机抽查，并做好记录。每周一组织科室护理人员对上周检查结果进行总结、分析，强调以预防为主纠正偏差，将不安全隐患消灭在萌芽状态[3]。
1.2.2制定护理质量检查标准和评价细则庄文平[4]在对12所二级医院的检查中发现，二级医院质量检查体系不完善，无统一的护理质量检查标准，造成护士长质量检查扣分随意性较大，不能很好地落实质量控制制度。科室根据护理部质量检查标准，结合科室实际情况，组织护士在反复讨论的基础上，制定出切实可行、操作性强的质量检查评价标准、护理质量检查制度及质控小组职责，使护理质量检查做到有据可依。
2质控小组成员的培训培训质控小组成员的过程并不复杂，因为科室护理质量检查标准是经过大家反复讨论制定的。护士长组织全体护士对护理质量检查评价标准的内容逐一解读，当场解答疑问；质控小组成员明确自己的职责，掌握各项护理工作质量标准评价的方法,以便在工作中正确把握，能不断发现和改进工作中存在的问题。
3实施
3.2记录各质控小组检查存在的问题，采取“不记名”的方法记录在“科室护理质量检查记录本”上，只记录发生的问题，不记录发生问题的责任人，一是可以减轻护士的思想压力，二是可以让记录更真实、完整，三是护士长在科室管理中可以做到“对事不对人”，让护士感觉到护士长管理公平公正，并且做到了经验共享。
4.2责任到人，护理质量显著提高4个质控小组责任明确，医院组织的护理质量检查，查到哪个小组存在问题，由哪个小组负责，增强了护士的责任感；而且4个小组长责任在肩，必须在业务上做到精益求精，才能发现问题，解答疑问，更有效地解决问题；以前，我们发现低年资护士是护理工作出现偏差的主要人群，其主要原因，就是业务能力不强，工作经验不足，护士参与护理质量检查，给她们很好的学习机会，工作中发现错误带来的经验，比单纯说教更能让她们吸取教训，有利于低年资护士的成长；护士在具体工作中发现问题后提出的整改措施，是护理实践得出来的经验，贴近临床；护士在工作中得到锻炼，各方面能力不断增强，最终促使了护理质量的提高；每周一次反馈护理质量检查结果，本周检查存在问题，就是下周护理质量检点，做到了护理质量的持续性改进。2008、2009年与2007年医院对科室护理质量检查对比发现，基础护理质量由2007年的93.05分分别上升到96.88、98.15分,病房管理工作由2007年的92.17分分别上升到97.40、98.19分，消毒隔离工作由2007年的92.33分分别上升到97.90、99.08分，护理文书成绩由2007年的92.79分分别上升到96.80、98.51分。
4.3及时纠错，护理安全得到保证护士参与护理质量检查，人人掌握护理质量检查的标准和评价细则，提高了护士的质量意识、问题意识、改进意识及参与意识，能更自觉地执行各项规章制度，对照标准进行自我检查控制，减少了工作的失误；科室质控小组的成立及运作方式，形成了科室质量控制体系,能及时发现护理工作中存在的或潜在的薄弱环节,使各项工作更有预见性；随机检查的方法，重在操作过程中的质量控制,而不是事后监督，发现的工作偏差及时修正，避免和杜绝护理缺陷和差错的发生，确保护理安全。2008、2009年，科室无护理差错事故、纠纷发生，病人满意度也由2007年的92.12%分别上升到2008、2009年的96.30%、98.47%。
4.4参与管理，工作能力得到锻炼质控小组由科室一线护士参加，改变了医院护理质量由护理部、护士长检查，护士被动接受检查、服从管理的现状，使护士对质量管理有了新的认识，不再应付护理质量检查，而是把质量检查看作日常工作必不可少的一部分，是提高护理质量的手段之一，这种思想上的转变，让护士有积极的心态接受检查督导；每周反馈质量检查结果，讨论分析存在问题的原因，无形中护士学到了护理质量管理的知识，管理能力得到了提高，同时拓展了护理管理工作的内涵；护士在质量检查中发现问题，提供了对护理工作思考的机会，有利于护士的个人成长。
4.5互相体谅，医护关系空前协调科主任和值班医生参与护理质量反馈，让医生更加理解护理工作的内涵，体谅护理工作的难处，增加了对护士工作的支持度；医生从医疗角度对护理质量的提高提出指导性意见和建议，使护理工作更贴近患者，满足临床需要；医护关系的和谐，促进了科室的发展，促使了医疗护理质量的共同提高。
总之，通过实施护理质控三级体系，基层护士直接参与护理质量检查，激发了护士的工作积极性和创造性，增加了护士的成就感；转变了传统的护理质量管理理念，使护士从被管理者变成了管理者；增加了管理透明度，强化了护士的质量意识和参与意识，将质量管理的重点放在操作过程的控制上，而不是事后监督，从而使护理质量得到持续改进，病人满意度明显提高。
[1]李继平.护理管理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:7.
(一)指导思想
以科学发展观为统领，以保障、服务和改善民生为目标，牢固树立“以民为本、为民解困、为民服务”的核心理念，立足统筹推进民政事业发展，把科学发展观贯彻落实到民政事业发展和民政工作*展的各个领域和各个方面，提升民政队伍整体素质，使发展思路更加科学，发展方式更加优化，科学发展的体制机制更加完善，发展的成效更加显著，全力打造阳光民政、和谐民政和人民满意民政，加快推进民政事业发展，为全县经济社会发展及和谐*县建设作出积极贡献。
(二)目标任务
1．近期目标：以提高“三个群体”（困难群体、优抚群体、孤老孤残孤儿等特殊群体）生活保障水平为出发点，以推进基层民主政治建设和加速民政公共服务设施建设为着力点，以发挥民政在构建和谐社会中的基础作用为落脚点，保民生、促发展、促稳定、抓统筹，整体推进民政工作向前发展。
2.中长期目标：围绕解决民生和改善民生，重点健全完善城乡社会救助体系、基层民主政治和城乡社区建设体系、社会福利服务体系、优抚安置工作体系和社会组织管理服务体系，使困难群体、优抚群体和孤老孤残孤儿等特殊群体的基本生活权益和基层群众的民主政治权益得到有效保障，社会公共管理和福利服务水平明显提高；民政基础设施大为改善，人才队伍素质不断提高，制度体系更加健全，形成与全县经济社会发展相适应的民政事业发展新格局。
(三)基本原则
1．实事求是。坚持从实际出发，把整改落实工作与具体业务工作紧密结合，做到有什么整改什么，什么问题突出就下决心解决什么问题，力戒形式主义，以整改的实效来推动民政工作进一步发展。
2．统筹兼顾。坚持立足当前、着眼长远，做到既解决群众关心的具体民生问题，又解决体制机制问题；既注重县局机关工作的推进，又要注重乡镇（街道）民政工作发展，确保全区民政工作整体推进。
3.突出重点。始终把群众关心的涉及民生的切身利益问题放在整改的第一位，在整改过程中始终注意听取和吸收群众意见，把群众是否满意作为整改是否落实的重要标准。
（四）基本方法
整改落实方案是解决问题、完善制度的路线图，也是对群众的承诺书。要紧密结合实际，严格按照“四明确一承诺”（明确整改项目、明确整改目标和时限、明确整改措施、明确整改责任，承诺整改效果）的要求，把分析检查报告中提出的整改思路和措施具体化，把解决问题和完善制度机制工作的要求具体化，让整改落实工作有章可循、群众满意度测评有据可依。
1．明确整改落实项目。对前期征求到的意见、分析检查出来的突出问题以及需要建立和完善的制度进行全面分析和归类梳理，一项一项地列出来，建立整改台帐，做到底细清、情况明。
2．明确整改落实措施。围绕梳理出的整改落实项目，逐项研究分析，认真消化；按照解决问题和完善制度的轻重缓急和难易程度，分步实施，逐步完善。
3．明确整改落实责任目标。分门别类地提出整改落实的工作目标、方式方法、时限要求、责任人和效果，确保整改落实到位。
二、整改项目和措施
重点围绕城乡低保、优抚对象稳定、社区群众自治和群防群治、村务公*民主管理、殡葬管理等关系到困难群体、特殊群体切身利益的一些方面作出整改，并取得明显进展。
（一）近期整改任务及公*承诺事项
（1）整改项目：城区内居民小区非法治丧
整改措施：由民政局牵头，联合公安、工商、国土、林业等部门联动继续加大对城区非法治丧点的打击力度，巩固前期成果。同时，着力长治久安，加快城区治丧点的整改和完善，使城区文明治丧得到明显好转。
整改时限：2009年8月30日前完成整改。
责任领导：*；责任科室：殡馆所；具体责任人：*。
（2）整改项目：城乡低保公*公平公正
整改措施：加大低保宣传力度，实施城乡低保应保尽保、动态管理，城市低保全面实行听证制和票决制，打造“阳光低保”。加大核查力度，城乡低保今年内取消1000人，新审批低保8000人。
整改时限：2009年末完成。
责任领导：*；责任科室：低保科；具体责任人：*。
（3）整改项目：提高五保老人集中供养率
整改措施：加大乡镇（街道）敬老院改扩建力度，增加敬老院床位，五保老人集中供养率提高到40%。今年末每个敬老院落实专人管理，提高五保老人供养质量。
（4）整改项目：改变民间组织登记办法
整改措施：出台备案管理制度，降低登记门槛，加大民间组织培育力度，积极发展民间组织，并充分发挥其参与社会管理的作用。
责任领导：*；责任科室：社会事务科；具体责任人：*。
（二）中长期整改任务
（1）整改项目：健全完善社会救助体系
整改措施：继续做好社会救助工作，对城乡低保坚持动态复查，实现应保尽保，并与劳动保障部门共同探索有劳动能力低保人员的就业安置工作；逐步提高保障标准，扩大保障范围。对我县城乡困难群众实施临时生活救助，落实救助资金，规范操作程序；对全县低保对象、五保户、低收入户、持证重残人员、特困职工以及因患大病造成生活特别困难的城乡居民实施医疗救助。
整改责任领导：*；责任科室：低保科；责任人：*。
（2）整改项目：健全完善灾害应急救援救助体系
整改措施：指导制定乡镇、村（社区）级《自然灾害应急处置预案》，创建5个农村减灾示范社区。根据预案做好各项救灾应急准备工作，不断加大救灾救济工作力度，加强救灾物资管理。努力*展慈善会各项工作，积极*展“慈善二日捐活动”，在宾馆等公共场所设立慈善捐赠箱，进一步规范慈善资金的使用和管理，提高慈善公信力。
整改责任领导：*；责任科室：救灾救济科；责任人：*。
（3）整改项目：加强城乡社区“群众自治、群防群治”工作
整改措施：进一步深化拓展“八步工作法”，以推进城乡社区居民自治为核心，以培育健全各类社区组织为基础，以提升完善社区管理服务功能为关键，以有效进行治安防控化解社区矛盾纠纷为重点，以丰富居民文化生活提升社区文明程度为支撑，建立健全“群众自治、群防群治”组织体系，深入*展“群众自治、群防群治”各项工作，积极探索建立城乡社区“群众自治、群防群治”新机制。努力实现社区平安和谐稳定，为*县“整体转型，提速发展”创造良好的社会环境。到2012年，城乡社区管理服务功能基本完善，“群众自治、群防群治”的机制普遍建立，初步实现“社区风险由群众预防，社区矛盾由群众化解”，社区文明程度普遍提升，全县60%的城乡社区达到和谐社区标准，社会总体和谐稳定。到2015年，城乡社区管理服务功能更加完善，“群众自治、群防群治”的机制更加健全，“社区风险由群众预防，社区矛盾由群众化解”收到明显成效，社区文明程度显著提升，全县80%的城乡社区达到和谐社区标准，社会转向法制严明。
整改责任领导：*；责任科室：基层政权科；责任人：*。
（4）整改项目：加快养老服务体系建设
整改措施：继续做好居家养老、日间照料服务工作，让更多老年人受益。做好敬老机构建设工作，全面完成农村敬老院新改扩建任务，2012年实现全县五保老人集中供养率50％以上；继续加强对养老机构护理人员的培训工作，进一步提升服务水平；加强养老机构内部管理，确保农村“五保”及城镇“三无”对象的供养标准及供养资金有效落实，杜绝各类责任事故和安全事故的发生。
（5）整改项目：拓宽优抚安置双拥领域
整改措施：进一步加大优抚安置工作力度，继续把解决重点优抚对象“三难”问题作为优抚工作重点，不断加大复员士官及退役士兵的免费培训力度，不断提高双拥工作水平，促进军民团结和谐。积极参与2009年市级双拥模范城（县）的争创活动，力争“四连冠”。进一步做好复员退伍军人的稳定工作。
整改责任领导：*；责任科室：优抚安置科；责任人：*。
（6）整改项目：推进殡葬管理与服务
整改措施：认真贯彻重庆市《殡葬管理条例》，推进殡葬管理规范化建设。推进殡葬执法，提高火化率。引导群众倡导厚养薄葬、文明节俭的殡葬方式，制止私埋乱葬；做好公益墓地的管理工作，严格墓穴面积，坚决杜绝大墓、豪华墓；加强殡葬设施建设，完善殡仪馆移民搬迁进场道路和馆内环境配套工程；加大城区治葬秩序管理，规范治丧行为。
整改责任领导：*；责任科室：殡馆所；具体责任人：*。
（7）整改项目：推进婚姻登记管理体制改革
整改措施：建立符合*县实际的婚姻登记管理体制和运行机制，重新设置婚姻登记站点，全县拟设立*县民政局婚姻登记处，下设大进婚姻登记站、敦好婚姻登记站、中和婚姻登记站、岳溪婚姻登记站，共5个婚姻登记站点，杜绝婚姻登记站点违规操作。
整改责任领导：*；责任科室：社会事务科；责任人：*。
三、围绕推动科学发展，完善体制机制建设
进一步健全完善各项运行机制，实现工作方式向制度性、常规性转变，促进民政工作走上规范化、科学化发展轨道。
（一）创新完善民政工作领导协调机制。围绕“政府主导、部门协作、社会参与”的民政工作机制，主动当好党委、政府的参谋，争取党委、政府把民政工作纳入当地国民经济发展规划和重要议事日程，县委常委会、县政府常务会、县长办公会及时研究解决民政事业发展中的重大问题，形成领导抓民政，民政抓领导的联动格局。树立“大社会”、“大民政”理念，注重整合力量和资源，积极主动争取各部门和全社会理解民政、关心民政、支持民政的良好氛围，为民政事业发展创造了良好的外部环境，促进民政事业的快速发展。
责任领导：*责任科室：办公室
（二）创新完善资金投入机制。建立财政投入、民政自身积累、社会资本参与的多元化资金投入机制，夯实民政事业发展基础。积极拓宽筹资渠道，加大对口支援资金争取力度，增强民政救助能力和实力，推进民政事业发展。
（三）创新完善民政干部队伍建设机制。加强民政干部队伍建设，通过新建参公机构，加大公招力度，注意把素质好、有爱心、有责任心、年富力强的干部选配到民政岗位上来，逐步改善局机关干部队伍年龄结构，提高整体素质。加大对年轻干部的培养和使用力度，加强民政干部学习培训，强化廉洁自律意识，努力建设一支政治素质高、政策业务精、工作能力强、勤政廉洁的干部队伍。实施公务员定期交流轮岗制度，提高民政系统全员工作积极性和竞技水平，为推动我县经济社会转型提速发展做出民政人应有的贡献。
（五）创新完善民政工作综合评价机制。争取党委政府把民政工作纳入政府目标责任制考核范围，进一步完善民政工作综合目标评价内容和考核指标体系，提高民政工作竞争态势，推进民政事业健康发展。
四、保障措施
院领导班子高度重视，召开会议专题布置，制定并下发开展“服务质量月”活动的具体措施，要求全院各部门提高认识，加强领导，切实做好动员，把宣传教育与岗位服务紧密结合起来;抓好落实，要以质量月活动为契机，营造“人人关心质量、人人重视质量”的氛围。同时，院办室积极与各职能科室进行沟通协调，形成工作合力,为推进全院服务质量月活动的开展打下良好的基础。
二、开展各种宣传，提高质量意识
结合单位实际，我们在服务质量月活动中开展了形式多样的宣传活动。利用宣传栏进行宣传服务质量月活动的主题及活动内容，医务、护理和行政后勤召集各部门领导，明确各项服务质量知识，加大宣传力度，以提高职工的服务质量意识，宣传标语的形式开展服务质量宣传活动，营造人人关心服务质量，人人重视服务质量的良好氛围。同时，组织职工认真学习院各项规章制度、岗位职责以及岗位工作操作规程，切实提高工作理念水平和工作责任意识。
三、强化业务培训，突出服务质量工作重点
1、为做到依法执业、行为规范，适时地开展了医师的法律法规及业务培训，组织理论考试，心肺复苏预案演练;外请老师授课和院内中高级医师辅导相结合组织院内业务学习，参与率达90%以上。并组织全院医务人员学习邹国宝示范医师的优秀事迹，传授带教经验和与家属进行有效沟通的技巧，提升医生的形象。
2、组织全体护理人员业务学习培训。组织护士长护理工作讲评;配合中心“三基”理论和技能考试，组织护理人员观看录像片、现场操练以及进行抽考，组织护理人员参加上级部门举办的三基”理论和技能考试;组织开展对外来护工进行业务培训，内容包括：噎食抢救、应急预案及处理等。
3、在食堂管理中我们将食品安全放在首位，结合《食品安全法》的出台，要求食堂管理人员及食堂员工多次组织学习食品卫生知识，邀请区卫生防疫部门专业人员来院讲课培训，并将食品安全法规宣传手册做到人手一份，组织员工烹饪比赛。
四、抓住重点，自查自纠
服务质量月活动中，我们结合自身的工作特点和工作性质，以《ISO质量管理体系》标准和各项规章制度为准绳，针对日常医疗管理、服务中存在的问题，开展了以下方面的工作：
1、认真开展对在管理和服务质量方面的检查(抽查)及自查。检查内容：
二是查工作人员执行业务工作操作规程和规定动作、服务病人及接待家属的态度。具体查医护人员在业务工作中记录痕迹是否符合工作操作规程，查护理人员在护理工作中的情况及其在接待家属中操作程序，通过与家属访谈了解护理人员的接待态度。
三是查部门环境整洁卫生是否符合要求的情况。具体查部门工作人员办公室、更衣室、病区内外整洁卫生。
经检查发现的问题(包括上级领导来院抽查)有：
医务方面：抽查全院运行病史30份(各病区5份)，其中2份病史存在不足的地方，主要为：医嘱单有涂改迹象。检查中未发现有违反“五合理”现象。
护理方面：
①有1列护理人员在岗打瞌睡，及1列职工工作衣凉挂在病区病人活动厅内;
③护理书写上，有1份护理记录存在缺陷，体现在体温单、入院评估及护理记录上，有1列交班巡视提前记录;
④个别病区工作人员更衣室不整洁，护理站工作台上物资摆放较乱且又零食。
2、在安全服务工作方面，开展了查隐患、堵漏洞的检查。一是查部门设施设备的运行、工作人员是否按操作规程正确使用设备、确保服务对象安全各项工作措施执行。具体查病区及后勤各班组的设施设备的运行，查工作人员在使用设备中的实际操作规程，查部门自查记录台帐;二是查消防设施设备的维护的情况。具体查全院各部门的消防设施设备的维护、定点摆放情况。
经检查发现主要问题是，个别职工及部门领导的安全服务意识还有待进一步提高，自查台帐记录还得明晰。
五、组织开展“保双节、促稳定”安全专项检查
制定安全检查方案，于9月20日下发各部门国庆期间安全检查通知。要求各部门做好对设施设备运行情况自查及其安全隐患的排查，对部门职工思想动态了解;于节日前夕，有院主要领导负责组成院检查组，对全院各部门的安全工作开展检查。通过对院重点场所、重点部门、重点设备进行检查，发现的问题及时整改。同时，对各种特种设备进行认真检查，保证节日安全。
六、整改措施
通过开展此次服务质量月活动，暴露出了我们还存在以下不足：
个别部门领导管理工作的执行力不够;职工用心服务不够及其服务理念方面的缺陷和不足。为此提出以下整改措施：
二是建立健全规章制度，严格执行各项操作规程。继续在实际工作不断完善各项规章制度、岗位职责，将责任落实到个人;为使各项工作做到及时、客观、灵活，职能科室在检查服务质量上坚持采取定期与不定期相结合方式，并将检查中所得的信息及时向上汇报和向下反馈，及时要求整改，保证检查的有效性。
三是加强对各类人员业务培训，提高服务质量意识。制定计划组织对中层干部管理能力、执行力的培训，进一步加强职工的岗前和在岗培训力度，不断提高职工的服务水平、服务意识;组织开展不同岗位、不同工种的岗位培训，抓医护基础工作的落实与执行，按规范操作流程，提高服务质量，加大考核力度，以效果来衡量措施的执行。
通过以上措施，实现“六个进一步”的目标，即：服务意识进一步增强;服务态度进一步端正;服务行为进一步规范;服务效能进一步提升;服务质量进一步提高;服务纪律进一步加强。
【质量月护理工作总结二】(一)亮点
病房各项护理评估落实到位，包括入院评估、生活自理能力评估和各种风险评估，表单记录规范;内二科、内四科分组进行质控，效果较好，质控记录体现持续质量改进;外一科各项记录齐全，质控、培训工作扎实有效。
(二)存在问题：
1、护理评估：对患者进行护理评估后缺少相应的沟通交流，健康指导不到位;部分责任护士局限，缺乏护理诊断知识。
2、科室质控：多数科室质控不规范，未有重点，未针对科室安全隐患，缺乏专业性、连续性，个别流于形式。总之科室质控未解决科室实质性问题。
3、科室培训：一是理论培训内容简单、不实用，考试形式单一，现场提问护士掌握不全;二是科室技术操作考试缺少考评记录。
六、原因分析：
1、护士长管理力度不够或者管理思路模糊;
2、护理人员业务能力、知识水平参差不齐;
3、护士长忙于事务性工作，对护理环节和细节质量缺乏一定的监督;
4、护理人员协作精神差，与病人沟通交流不主动。
七、整改措施
1、现场进行问题反馈，并以书面形式反馈至各科室，督促整改，5月份对整改效果进行跟踪(包括护理评估、健康教育、科室质控和培训)。
2、组织召开护理质量与安全管理委员会会议，议题是“如何做好科室质控，提高护理质量”。通过会议进一步强化科室质控，提高护士长管理意识，突出工作重点，定出科室质量指标，利用PDCA的工作模式来实现护理质量不断提升。
3、要求科室利用各种渠道对护士进行专业培训：护士长每天提问责任护士(具体1—2个分管病人);带教老师做好培训和考核;护士晨会交班尽量脱稿，床头交班主动汇报病人情况。
4、加强培训。组织护理评估为基础的知识讲座，提高护士对护理评估重要性的认识;邀请上级医院专家进行“护理持续质量改进”专题讲座，进一步提高护士长科学管理水平。
【质量月护理工作总结三】质量月期间护理部对各科护理工作进行了护理质量检查及抽查，检查内容有病房管理、临床护理、消毒隔离、护理文件、急救物品、护士仪表、护理服务质量、护理技术操作等。按《护理人员绩效考核评分细则》进行打分。但特别提出：
1.个别病房病人物品放置不整齐、床头柜擦拭不及时。卫生间有异味。
2.护士长没及时做到晨间床头交接，病房各种交班本不全。
4.治疗室用物摆放乱。
5.门诊处置室有个别护士处置时未戴口罩。
整改措施：对以上存在的问题护士长及时进行反馈，查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，使每个护士长对工作中存在的问题从主观上有正确的认识;建立药品、急救药品、冰箱交班本;督促各科护士长组织业务学习，并有学习笔记;加强无菌技术观念;建立晨间交班制度。督促卫生员的卫生工作，病人及家属将物品整理好，对新入院的病人，当班护士在病人病情许可的情况下，及时进行卫生处置，责任护士要监督检查。
【质量月护理工作总结四】(1)工作成绩
1、各科室备用药品、抢救药品无过期现象;
2、急救药品专人管理;急救设备均处于完好备用状态;
3、内三科、内四科、外一科每月质控重点突出，体现护理质量持续改进;4、其他科室病人转入ICU，ICU医护人员先抢救后交接，护士团队合作，与值班医生配合默契，她们技术娴熟、忙而不乱，展示出ICU护士果断、沉稳的职业素质。
5、内二科陈宁、内三科田秀丽、内四科崔苓雨、外三科李丽君、五官科王春华、中医科李双双、妇产科李红姗责任护士对病人的健康教育做的非常仔细，效果非常好，家属对她们的护理技术及服务态度非常满意;
6、内三科治疗室管理到位，物品、液体、环境特别整洁、干净;内四科无男女病人混住病房现象。
(2)护理质量检查存在问题
(3)整改措施
1、近期召开护士长例会，对存在的护理质量问题进行反馈，要求各科室及时查看护理质量持续改进建议书，按照整改意见认真进行整改，护理部下月将对本月质量检查发现的主要问题进行跟踪;
2、责任护士每日向患者介绍自己，做好常规工作同时要经常与病人沟通饮食、休息、康复锻炼注意事项，每日检查床头卡护理级别、饮食、警示信息是否正确;
4、各科室护士长对科室抢救车管理应加强监管，未进行封车管理的科室每周抽查急救车内药品、无菌包、仪器等检查抢救车的管理落实情况，进行封车管理的科室每月1日护士长与治疗护士一起对抢救车内的药品、物品进行检查、整理，并做好记录;
5、使用留置针患者每次输液前先抽回血，再用无菌的生理盐水冲洗liu××ue86导管，抽回血或冲洗导管时不可用力过猛过大。如无回血，考虑留置针导管堵塞，应拔除静脉留置针;
6、严格执行医嘱和服药、注射处置查对制度，所有用药执行单必须打印，不得转抄，输液贴统一规定贴在无液体签面，以免影响核对;
急诊科是医院的前沿科室，承担着院前急救，危重患者的抢救，输液患者的观察等等。在全院的医疗服务中，占着越来越重要的地位。急诊科也是风险较高的前沿科室，护理纠纷的多发地，针对我院目前的工作现状，急诊科的护理纠纷原因分析及对策探讨如下：
1原因
1.1医疗市场的环境有人做过统计，现阶段80%的医疗纠纷是由患者的无理取闹造成的。急诊科由于是前沿科室，经常接诊一些"三无"患者，醉酒的患者，对这些患者.虽然家属不在身边，我们也都会给予积极的治疗护理，等家人来到或患者醒来，面对应负的费用，有的偷偷溜跑，有的故意找茬，嫌做一些检查（在他看来这些检查不必要，听不进解释），想通过吵闹解决问题。这种情况我们再好的技术，在完美的护理都解决不了。
1.2护士队伍的年轻化在我院急诊队伍中，N0、N1的护士占到65%，年轻的护理人员普遍存在处理问题综合能力不强，临床经验欠缺，操作技术不熟练，不规范，缺乏与别人及家人的沟通能力。在抢救过程中，医护配合不够默契，直接影响抢救质量。降低抢救成功率。由于急诊科危重患者多，又是一个开放的场所，稍有疏忽，就有可能成为纠纷的导火索。
1.3缺乏和患者的有效沟通和患者沟通时的态度显得极为重要。危重患者来时，家人非常焦急，他们把所有的希望都压在医护人员身上，这时我们不但是积极救助患者，还要和患者的家属做好解释工作，安抚好他们的情绪。尤其是那种抢救无效的危重患者，虽然我们尽了最大的努力，家人还是很难接受，如果沟通不好，就有可能引起纠纷。工作中还有很多不可抗拒或不可预见的因素，如有警示标志，地面无积水，但患者滑倒了：严格按照规定做皮试而患者出现皮试过敏甚至死亡等等。虽然这些我们都尽了责任，但如果沟通不好，就可能引发纠纷。
1.4工作责任心欠缺很多的护理不良事件不是由于技术不过关，而是我们缺乏应有的责任心，比如用药错误，没有告知，在明知的情况下违反操作规程，缺乏应有的同情心和慎独意识。一些年轻的护理人员宁愿在那偷偷摸摸的玩游戏，也不愿走到病房里，接近患者，了解患者。
2对策
针对频发的护理纠纷，结合我们自己科室的特点，提出了以下整改措施：
2.1增强急诊科护士的法律观念，依法执业，加强对法律法规知识的学习，充分保障患者的各项权利。对科内发生的护理不良事件，要鼓励他们积极上报，不仅不惩罚，还要给科室内加分，并组织全科护士学习、讨论，提出整改措施，使全科护理人员都能学会如何降低护理不良事件，避免纠纷，确保护理安全。
2.2加强护患沟通，进一步改善服务态度，建立良好的护患关系。急诊患者由于病情急、重，往往非常紧张焦虑，有时不能控制自己的情绪，作出不理智的事。护理人员在工作中，对患者及家人的过激行为或无理取闹应体谅他们，包容他们，用他们能够理解的语言去劝慰他们，用实际行动换取他们的信任。
2.3加强综合素质的培养。我们每月都有院里安排的分层护理培训项目，加强对基础护理的培训。针对急诊科，我们还有固定的急诊科培训项目，如心肺复苏、电除颤、洗胃、呼吸机、外科包扎、固定搬运；加强护理文书的书写，抢救时执行的口头医嘱要及时整理签字，一些重大抢救结束后，要根据记录抢救的内容，及时总结护理工作，提出存在的问题，制定整改措施，不断提高护理质量，把我们的急诊科护理团队打造成一支精英的团队。
在急诊科的护理工作中，所面对的患者及家属存在种种差异，做为急诊科护士应注意工作中的每一个环节，加强对法律法规知识的学习，掌握沟通技巧，提高技术操作水平，提高服务理念，尊重患者的隐私，做好健康教育，保证护理工作的安全，有效避免护理纠纷。