最新数据表明，将近15％的前列腺癌为高危患者，伴随较高的治疗失败及死亡风险。作为重要的诊断和风险分层依据，无论是传统的CT、骨显像还是多参数MRI（multi-parametricMRI，mpMRI），结合正电子发射计算机断层显像的CT（PET-CT），PET-MRI等新型手段，影像学技术在这当中始终扮演着不可或缺的角色。
谈到高危前列腺癌的影像诊断，首先要明确该病的定义，多家权威医学机构现行的诊断标准（表1）之间存在一定差异，尤其是在临床分期的认定标准上，这样的差异可能会影响到影像评估（图1）。无论如何，高危前列腺癌的诊断标准需要包括所有的局部进展性和不易察觉的转移性癌，它仍有待于进一步完善。
表1现行高危前列腺癌诊断标准
图1高危前列腺癌的影像评估流程
原发肿瘤
1.CT和MRI
CT和MRI可以对原发肿瘤的临床分期及其和周围组织、器官的结构关系进行评估，是高危前列腺癌的经典检查手段。MRI因其较高的空间分辨率和对比度，可认为是当前临床实践中可精确判断有无包膜外侵犯（extrapros-taticextension，EPE）和精囊侵犯（seminalvesicleinvolvement，SVI）的唯一有效方法。
MRI的T2加权像（T2WI）可清楚显示包膜在内的前列腺解剖结构，包膜外侵犯的常见表现包括不规则的凸起，非对称分布的神经血管束以及前列腺直肠角消失（图2），另有研究结果显示即便没有明显的扩散表现，肿瘤与包膜的接触达到1.5cm也可视为诊断EPE的依据。
随着技术的进步，新型影像学检查如mpMRI得以广泛运用，它是在传统T1WI、T2WI等常规序列的基础上结合了扩散加权（diffusionweightedimaging，DWI）、动态对比增强（dynamiccontrastenhanced，DCE）等功能序列的MRI检查，这一改进极大地提高了高危前列腺癌的检出率，报道显示结合影像学表现，mpMRI对EPE的敏感度和特异度分别达到83％和99％。
然而，近年两项研究结果表明，mpMRI的准确性很大程度上仍取决于包膜外侵犯程度，只有对2mm以上的EPE才能保证较高的敏感性，这一点上需要阅片者丰富的经验和专业能力。
SVI在T2WI表现为精囊部位的低信号病灶，特别是和肿瘤存在接触的情况下（图3），某些条件下易造成误诊或漏诊，前者包括精囊部位的纤维结缔组织或淀粉样变，后者如肿瘤经由射精管侵犯精囊难以观察。mpMRI的运用亦有助于提高对SVI的敏感度和特异度（分别为83％和99％）。
现有文献资料表明，对于需要手术的高危前列腺癌来说，MRI对原发肿瘤的影像评估具有高度应用价值，而这样的评估对转移性癌来说意义有限。
2.PET-CT
在过去20年里，PET技术的运用为前列腺癌的影像学诊断提供了更多选择。很多研究证明，相对于未经治疗者的初次评估，PET-CT在经局部治疗后复发者中发挥着更重要的作用（图4），Eiber等搜集248例根治术后复发患者的临床资料发现利用68Ga-PSMA-PET–CT对该病的检出率高于其他影像学手段，检出对象甚至包括部分PSA较低者（<0.5ng/mL）。
总的来说，PET技术当前仍较少用于对EPE和SVI等初发肿瘤高危因素的检查，而多用于对治疗后PSA复升者局部复发的监测，及指导转移性癌的挽救性放疗等。
淋巴结转移
对于所有影像技术来说，盆腔淋巴结转移的评估都具有一定难度。在CT和MRI上，是否存在区域淋巴结转移依赖于对其大小和形态学特征的判断，如疑似转移者可能表现为圆形肿大，不规则的轮廓或含有脂肪的淋巴门消失，然而因为缺乏客观统一的诊断标准，这样的结果常伴有一定的假阳性或假阴性几率，常规CT检查并不能排除淋巴结转移，其敏感度仅为7％。
在DWI像上，转移淋巴组织的表观扩散系数（ADC值）低于正常，籍此可利用MRI判断有无区域淋巴结的转移，但仍有报道部分MRI表现淋巴结大小正常而诊断为N0的患者最终证实转移。因此，MRI在诊断中有着和CT相同的局限。
尽管有部分研究显示，相比CT和MRI，PET-CT对区域淋巴结转移的评估有着微弱的优势，但学界普遍认为它依旧没能摆脱低敏感高特异的特征（图5）。Haseebuddin等的研究结果表明11C-acetate-PET–CT的敏感度和特异度分别为68％和78％，新型显像剂的探索与运用，或许在未来可以进一步提高PET检查的准确性。
究其原因，在45％的病例中，发生转移的淋巴结大小不足4mm，这一大小通常低于PET的分辨率。因而目前盆腔淋巴结清扫术依旧是诊断区域淋巴结转移的「金标准」，暂无可靠的术前影像学诊断标准。
图518F-choline-PET–CT示右侧髂外淋巴结处显像剂聚集（5mm），提示淋巴结转移。a横轴位CT；bPET成像；cPET-CT成像
全身转移
1.骨显像
骨是最常见的前列腺癌远处转移部位，无论是新发还是PSA复升患者的评估，或是对确诊转疑者的治疗监测，骨显像都是最常用且简便有效的检查方式，其检出率随PSA和Gleason评分的提高而增高。
虽然因较高的敏感性而广泛运用于临床，但其特异性较差（41％），通常与许多良性病变难以鉴别，如骨折愈后，关节炎或退行性疾病，Paget病，某些代谢性疾病（如甲状旁腺功能亢进）及其他良性肿瘤。而某些治疗亦会对检查结果造成影响，如抗雄治疗可能使检查结果表现为骨转移病变部位出现的显像剂浓聚。
骨显像的另一项不足是其空间分辨率较低，对于部分早期病变或仅出现溶骨性改变者可能造成漏诊。当检查结果难以鉴别时，通常需要结合CT以证实是否存在骨质硬化或溶骨等表现并排除骨外病变。此外，结合SPECT亦有助于提高其诊断准确性。
比起骨显像及SPECT等传统检查方法，18F-NaF-PET–CT的运用大大地提高了诊断骨转移的特异性，这是由于作为显像剂的18F-氟化钠（18F-NaF）相对用于骨显像中显像剂99mTc-MDP拥有两倍的骨摄取量，更高的血流清除率和对比度。而18F-NaF的摄取可作为反映肿瘤活动性的间接指标，通过骨组织的代谢反应以判断有无转移。
目前18F-NaF-PET–CT已被推荐为诊断前列腺癌骨转移的备用检查方法，遗憾的是这项检查尚未能在多数医疗机构广泛运用。
3.MRI
MRI可利用其定量功能分析对骨转移进行评估，如ADC值的测定，部分实验结果显示其与18F-FDG-PET中肿瘤的显像剂摄取量呈反比，此类测定结果亦可作为抗雄等部分治疗的监测指标。
此外，DCE-MRI对于骨组织血流改变较为敏感，可以此识别前列腺癌转移引起的骨髓侵犯。
4.PET-MRI
以上两种诊断方法谁更胜一筹？Mosavi等对比了49例高危前列腺癌的DCE-MRI和18F-NaF-PET–CT的骨转移检查结果，结果显示前者特异性较高，而后者敏感性较高。
PET-MRI是结合了PET的分子成像功能和MRI高分辨率、高对比度特性的新型影像技术，这一结合弥补了以上二者的不足之处，它的优势在于既准确体现了肿瘤的代谢特征和生物学特性，也可清楚地观测到肿瘤大小和形态学特点（图6、7、8）。然而目前PET-MRI推广的最大障碍仍然是其高昂的花费。
影像学评估直接关系到治疗方案的制定，如对低危局限性前列腺癌，根治术中可保留神经血管束，这在很大程度上依赖于术前MRI的风险分层评估。