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1、D-D-二聚体的检测与应用二聚体的检测与应用内容提要内容提要一、D-二聚体的产生二、D-二聚体检测试剂的要求三、标准化问题四、InnovanceD-Dimer试剂五、D-二聚体检测的临床应用六、住院病人高阳性率及其应对方法2D-D-DimerDimer检测技术的发展史检测技术的发展史1972年，Gaffney首先提出D-Dimer检测，可作为监测凝血性疾病的“有用的工具”。1983年，Rylatt等首先报道了用单克隆抗体（DD-3B6/22）检测D-Dimer（乳胶凝集法）。当时被誉为“金标准”。90年代，ELISA分析法、乳胶增强型免疫分析法等。90年代末到本世纪初，免疫
2、比浊法在凝血仪上实现了自动化检测。目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。3一、一、D-D-二聚体的产生二聚体的产生4D-D-二聚体片段的异源性二聚体片段的异源性5DDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEEDEDDD/EDEDDEDDY/YDDEDDEDEDDYY/DXDfdpfdp(源于纤维蛋白源于纤维蛋白)DDDDEE纤维蛋白纤维蛋白（fibrinfibrin）PPllaassmmiinn6FEU(340KD)DDU(190KD)所检测的所检测的DD二聚体片段二聚体片段D-D-二聚体单克隆抗体的特异性二聚体单克隆抗体的特异性71983年，R
4、排除筛查特点特点：灵敏度高，检测范围相对较窄。另一类另一类是以日本产品为代表，主要是用于DIC诊断特点特点：灵敏度相对较低，检测范围较宽10VTE(DVT/PE)exclusionDICDICD-Dimer无统一的国际标准目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。存在两种报告单位：D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU)抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力不同的试剂有不同的干扰情况11三、标准化问题三、标准化问题12美国临床实验室标准化协会（美国临床实验室标准化协会（CLSICLSI）H59-PH59-P推荐指南推荐指南13DD二聚体试剂标准二聚体试剂标准中国国家标
6、用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换15四、四、InnovanceInnovanceD-D-DimerDimer检测试剂检测试剂已通过美国已通过美国FDAFDA验证（验证（FDA510KFDA510K）已得到EHA，ICTH和日本病理学会接受20102010年在中国成功注册年在中国成功注册1617检测原理检测原理全自动乳胶增强免疫比浊度法全自动乳胶增强免疫比浊度法新一代单克隆抗体新一代单克隆抗体8D38
7、D3检测系统检测系统SysmexSysmexCA-7000systemCA-7000systemSysmexSysmexCA-1500systemCA-1500systemSysmexSysmexCA-560systemCA-560systemCSCSseriesseries18检测试剂检测试剂抗体试剂：抗体试剂：REAGENTREAGENT乳胶颗粒包被乳胶颗粒包被低压冻干，需蒸馏水复溶低压冻干，需蒸馏水复溶稀释液：稀释液：DILUENTDILUENT液体，用于样本稀释、定标稀释液体，用于样本稀释、定标稀释有缓冲液作用有缓冲液作用添加剂：添加剂：S
8、UPPLEMENTSUPPLEMENT液体，液体，用于封闭非特异性抗体用于封闭非特异性抗体缓冲液：缓冲液：BUFFERBUFFER液体，使信号增强液体，使信号增强含有聚合碳水化合物的缓冲液含有聚合碳水化合物的缓冲液19定标品定标品与试剂批号匹配有不同系统的靶值冻干粉人血浆为基质，所含D二聚体浓度大约为4.4mg/LFEU定标曲线有效期6个月以上20定标定标范围范围:0.194.40mg/LFEU:0.194.40mg/LFEU或更宽或更宽自动自动66点定标点定标定标有效期达定标有效期达66个月以上个月以上样本样本每测试每测试:815:815L,L,单次检测单
9、次检测检测范围检测范围0.1935.20mg/LFEU0.1935.20mg/LFEU样本结果高于定标曲线范围，仪器自动稀释样本结果高于定标曲线范围，仪器自动稀释样本高于检测范围，可用样本高于检测范围，可用InnovanceInnovance*DDDIMERDiluentDIMERDiluent再进再进行检测行检测21质控品质控品CONTROL1CONTROL1冻干粉冻干粉正常范围，大约正常范围，大约0.3mg/L0.3mg/LFEUFEU，低于参考范围和，低于参考范围和CUTOFFCUTOFF值值CONTROL2CONTROL2冻干粉冻干粉异常范围，
10、大约异常范围，大约3mg/L3mg/LFEUFEU，高于参考范围和，高于参考范围和CUTOFFCUTOFF值值22试剂稳定性试剂稳定性StabilityafterpreparationTemperatureReagentBufferSupplem.DiluentCal.Controls2to+8C4wks4wks4wks4wks-5days-18C8wks8wks8wks8wks-2wks+15to+25C-4hrs6hrsOnboardstabilityBCS/BCSXPBCTSysmexCA-7000SysmexCA-1500SysmexCA-560Reagents48hrs48hrs4
11、8hrs24hrs8hrsCalibrator4hrs4hrs4hrs4hrs4hrsControl8hrs8hrs8hrs8hrs8hrs分析性能分析性能23抗原过剩抗原过剩D-D-dimerdimer在在500mg/LFEU500mg/LFEU以下以下,和和FDPFDP在在2000mg/LFEU2000mg/LFEU以下都没有以下都没有抗原过剩抗原过剩是是cutoffcutoff值值0.5mg/LFEU0.5mg/LFEU的的10001000倍！倍！分析灵敏度分析灵敏度BCS/BCSXPBCTSysmexCA-7000SysmexCA-1500SysmexCA-56
12、0Analyticalsensitivitymg/LFEU0.0700.0750.0320.0360.06824对潜在干扰物质不敏感，主要通过对潜在干扰物质不敏感，主要通过SUPPLEMENTSUPPLEMENT来阻断非特异性抗体来阻断非特异性抗体抗干扰能力抗干扰能力BCS/BCSXPBCTSysmexCA-7000SysmexCA-1500SysmexCA-560类风湿因子IU/mL13301330133013301330甘油三脂mg/dL600600400600400血红蛋白mg/dL200200200100200胆红素mg/dL6015601512总蛋白g/L7575757575肝素IU
13、/mL8888825InnovanceInnovance*D-DIMERD-DIMER的参考区间及的参考区间及cutoffcutoff值值正常人群的百分之正常人群的百分之9090分位数分位数:0.55mg/LFEU:0.55mg/LFEUCutoffCutoff值：值：0.5mg/LFEU0.5mg/LFEU没有检测系统差异没有检测系统差异略高于略高于CUTOFFCUTOFF值值85%85%的正常人群的的正常人群的DD二聚体低于二聚体低于0.50mg/LFEU0.50mg/LFEU均值和中位数均低于均值和中位数均低于CUTOFFCUTOFF值值参考区间：反映的
14、是当地健康人群D-二聚体的水平cutoff值：只是用来排除DVT和PE，而不是用于区别健康人群与非健康人群妊娠女性、65岁以上的老年人应重新建立参考区间和cutoff值26FDAFDA验证结果（验证结果（FDA510KFDA510K）27NCutoffmg/LFEUNfalsenegativeNPV/LCL%Sensitivity/LCL%Specificity/LCL%Innovance*D-DIMERSysmexCA-700014250.50299.5/98.799.4/98.038.3/35.4SysmexCA-150014250.50299.5/98.799.4/98.039.3/
16、“辅助诊断辅助诊断”区分标准区分标准辅助诊断辅助诊断VTEVTE排除排除VTEVTE形成诊断在临床背景解释D-二聚体结果与PTP结合解释D-二聚体结果外部研究点数量至少三个至少三个样本数量统计学显著数量的VTE门诊患者（DVT和PE的患病率10%)统计学显著数量的门急诊可疑VTE患者（DVT和PE的患病率10%)D-二聚体方法比对预测D-二聚体仪器通过影像学技术确定的最终结局。如果影像学不能确认，则随访患者，确定是阴性。灵敏度不定95%NPV95%95%2829结果报告结果报告结果报告的形式和单位按厂家推荐，不要对单位做任何转换不是所有的D-二聚体检测的阈值（cutoff值）都是500ug
17、/LFEU或0.5mg/LFEU报参考区间还是报cutoff值30InnovanceInnovanceD-D-DimerDimer与与D-D-DimerDimerPlusPlus的比较的比较InnovanceInnovanceDDDDD-D-DimerDimerPlusPlusFDA认证已通过（510K）没通过单抗8D3DD5报告单位mg/LFEUmg/LDDUCutoff值0.5mg/LFEU0.13mg/LDDU参考区间0.55mg/LFEU0-0.246mg/LDDU线性范围0.19-4.4mg/LFEU0.1-2.1mg/LDDU检测范围0.19-3
18、5mg/LFEU0.1-16mg/LDDU开瓶后稳定性2-84周-188周2-82天室温5天-182周抗类风湿因子抗类风湿因子1330IU/1330IU/mLmL98IU/98IU/mLmLHookEffect含量在500mg/LFEU以下，无有31为什么要更换？给临床一个解释：为什么要更换？给临床一个解释：1.InnovanceDD通过FDA认证，并明确用于DVT和PE排除已得到EHA，ICTH和日本病理学会接受2.选用新的单抗8D3，其灵敏度、稳定性、抗干扰能力更优3.Cutoff值的设定更科学合理，符合行业内认可“标准”4.结果报告单位，使用mg/LFEU，符合
19、目前国际趋势5.线性范围更宽，便于临床动态观察32五、五、D-D-二聚体检测的临床应用二聚体检测的临床应用深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）DICDIC的早期监测（脓毒症、创伤、重度子痫前期）的早期监测（脓毒症、创伤、重度子痫前期）恶性肿瘤、白血病恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测早期识别、血栓监测外科手术后的血栓监测外科手术后的血栓监测肾脏疾病（肾病综合征）、肾移植术后肾脏疾病（肾病综合征）、肾移植术后部分患者的溶栓治疗部分患者的溶栓治疗心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测脑梗死
20、鉴别和治疗监测331.DVT1.DVT和和PEPE的排除的排除D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。34血管造影血管造影虽是诊断DVT和PE的“金标准”，但其检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约。肺部扫描和超声肺部扫描和超声也可选择，但也不便作为常规筛查。
21、D-D-二聚体二聚体测定简单便捷，价格低廉，特别适合对门诊病人的常规筛查特别适合对门诊病人的常规筛查。国外研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。35深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）验前概率评估规则）验前概率评估规则变量评分-癌症活动期（治疗至少6个月或姑息治疗）1-瘫痪、麻痹或下肢石膏固定1-最近卧床3天以上或大手术4个星期内1-沿深静脉分布局部压痛1-整个腿水肿1-单侧小腿肿胀大于3cm1-单侧有凹陷性水肿1-仅在腿部浅静脉处有症状1-有DVT既往病史1-比DVT更有可能诊断为其他疾病
22、-2DVT不太可能：1；DVT可能：236肺栓塞（肺栓塞（PEPE）验前概率评估规则）验前概率评估规则变量得分-有DVT的症状和体征（肿胀和疼痛）3-PE诊断的可能性大于其他疾病的诊断3-制动（如卧床大于3天）或4周内手术1.5-有DVT或PE的既往病史1.5-心率大于100次/分钟1.5-咯血1-癌症活动期（治疗至少6个月或姑息治疗）1低风险：6分372.2.弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）的诊断）的诊断作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持
23、续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。38诊断诊断DICDIC中应用中应用敏感性（敏感性（%）特异性（特异性（%）诊断效率（诊断效率（%）单用单用FDPs1006787单用单用D-D916180联用联用FDPs+DD919495鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D都。39403.3.溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；溶栓后D-二聚体含量持续升高
26、期的血栓风险43围产期围产期D-D-二聚体：二聚体：持续增高提示下肢静脉血栓形成风险。持续增高提示下肢静脉血栓形成风险。位置：位置：左下肢发病显著多于右下肢。左下肢发病显著多于右下肢。人群：人群：高龄产妇围产期静脉血栓的监测。高龄产妇围产期静脉血栓的监测。重度子痫前期重度子痫前期病理基础：病理基础：血管内皮广泛损伤。血管内皮广泛损伤。病理过程：病理过程：慢性慢性DICDIC的病理过程的病理过程实验室检查：实验室检查：D-D-二聚体二聚体、vWFvWF、FIBFIB、ATAT监测目的：监测目的：D-D-二聚体持续增高提示终止妊娠。二聚体持续增高提示终止妊娠。6.6.D-D-二聚体在计划
28、不明。延长，原因不明。凝血因子：凝血因子：FF、活性减低，原因不明。活性减低，原因不明。7.D-7.D-二聚体二聚体与与动脉血栓动脉血栓45静脉血栓：排除诊断静脉血栓：排除诊断动脉血栓：鉴别诊断和病情监测动脉血栓：鉴别诊断和病情监测D-D-二聚体对于心血管疾病发生发展过程的评估价值没有形成统一的认识。二聚体对于心血管疾病发生发展过程的评估价值没有形成统一的认识。目前普遍认为心血管疾病患者目前普遍认为心血管疾病患者D-D-二聚体水平增高提示患者病情严重。二聚体水平增高提示患者病情严重。冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉
30、血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑恶性肿瘤的可能性。临床观察发现：临床观察发现：“不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是癌症发生的预警性征兆。心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关抗凝药物直接凝血酶抑制剂合成凝血酶抑制剂抗血小板药物溶栓药物489.9.D-D-二聚体在脑梗塞中应用二聚体在脑梗塞中应用10.10.血栓后综合征的预后评估血栓后综合征的预后评估4920102010年年1111期的期的HAEMATOLOGICANeilAHAEMATOLOGICANeilA等人介应用循证医学
31、方式等人介应用循证医学方式对对,medlinemedline，embase,Cochraneembase,CochraneLibraryLibrary上近上近2020年有关血栓后综合征的年有关血栓后综合征的患者资料从临床症状到血栓试验的数据分析发现，患者资料从临床症状到血栓试验的数据分析发现，DDimerDDimer阳性或水平增阳性或水平增高是综合征预后差，导致新的高是综合征预后差，导致新的DVTDVT的重要因素，较因子的重要因素，较因子VIIIVIII活性增高更危活性增高更危险，其险，其OddsRatioOddsRatio为为3.83.8或或4.7(4.7(成人与儿童成人与儿童
32、)流行病学调查及国内外大量临床研究显示，临床大多数科室流行病学调查及国内外大量临床研究显示，临床大多数科室的疾病都有可能引发血栓性疾病的疾病都有可能引发血栓性疾病50介入科介入科血管外科血管外科呼吸科呼吸科ICUICU普通外科普通外科老年老年科科肿瘤肿瘤科科骨骨科科内分泌内分泌神经神经科科肾病肾病科科儿科儿科妇产科妇产科血栓血栓动脉及静脉动脉及静脉外科和内科外科和内科心脏心脏科科神经外神经外科科血液血液科科泌尿外泌尿外科科创伤外科创伤外科心胸外心胸外科科六、住院病人高阳性率及其应对方法六、住院病人高阳性率及其应对方法各类疾病各类疾病D-DD-D升高的阳性率升高的阳性率51项目阳性率（%）新生
33、儿新生儿（黄疸)100.0孕妇孕周30-3860.0临产80.0妊高症、子痫66.1-100.0脑血管病脑栓塞（含脑血栓形成）57.1-71.4脑溢血80.0-100.0冠心病高血压、心肌缺血6.1-34.6心肌梗塞72.2-83.3恶性肿瘤实体瘤69.0-74.0白血病78.9-100.0肝脏病急性肝炎48.1慢性肝炎28.0肝硬化70.6肾脏病急性肾炎50.0慢性肾炎25.0肾病综合征61.5尿毒症100.0外科手术、创伤后96.3DICDIC（各种类型）93.0-100.052D-D-二聚体升高二聚体升高凝血凝血
34、/纤溶亢纤溶亢进进血栓形成血栓形成D-D-DimerDimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性无特异性，即不一定导致明显的血栓形成？BrotmanDJ研究发现,住院病人住院病人检测D-二聚体，有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值（AmJMed2003;114:276-282)住院病人住院病人D-D-二聚体阳性结果的应对方法二聚体阳性结果的应对方法1.结合病人群建立D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度）2.D-Dimer水平升高的量化国际血栓与止血科学标准化委员会建议，用D
36、是对微血管血栓存在的重要证据联合检测和连续监测被认为是对微血管血栓存在的重要证据vD-D-二聚体动态检测的过程，就是一个循证的过程二聚体动态检测的过程，就是一个循证的过程寻找证据寻找证据遵循证据遵循证据实验室与临床相互配合与沟通是非常重要的实验室与临床相互配合与沟通是非常重要的55IN-DDDDPLUS临床诊断14.4004.5600.314肺部感染女38外科ICU21.3301.4500.132锁骨骨折男65骨脊柱创伤外科34.4000.445脑梗塞脑梗死女86NICU病房45.6800.500慢性阻塞性肺疾病女75呼吸内科二病房51.8201.8800.
37、241下肢静脉曲张伴溃疡女62骨脊柱创伤外科63.1802.9600.244蛛网膜下腔出血女47脑外科病区70.5400.5100.245脑出血男85脑外科病区80.8100.7700.199小脑出血男64脑外科病区94.6401.009胰腺炎急性胰腺炎女50肝胆外科病区107.2800.952胆总管结石女68外科ICU110.9400.124慢性阻塞性肺疾病男76呼吸内科二病房120.7100.260冠心病男66心血管内科一病区131.0000.012高血压男59心血管内科一病区141.9400.266冠心病男89心血管内科二病区150.450
38、0.079高血压女80心血管内科二病区161.5000.138冠心病女82心血管。170.3900.033冠心病男74冠心病急性心梗死1811.9200.765肝脓肿男61内科ICU病房1914.4801.135肺。女83201.5800.228缺氧性氧性脑病后遗症男46脑外科病区210.2400.054冠心病男75心血管内科一病区220.2900.130颈椎病女61骨脊柱创伤外科20014.6400.277中风病脑梗塞男82针灸科一病区20020.006腰痛腰椎病男54针灸病一病区20030.5000.037腰痛1.腰椎间盘突出女79针灸科一病区武汉市第一医院武汉市第一医院InnovanceInnovanceDDDD与与DDPlusDDPlus比较分析比较分析RocheDiagnosticsCardiacReaderStagoSTALIATestD-dimerBioMerieuxVidasD-dimerIL-TestD-dimerACLNycomedNycocardD-dimerDadeBehringTurbiquantDadeBehringD-dimerPLUSYHaH（YAbA）/aAbH57Thankyou!Thankyou!