2021年5月22-23日，第四期冷冻介入肺脏病诊疗关键新技术中级培训班暨肺结节CT靶成像技术进展培训班在上海胸科医院落幕。
新技术引领穿刺新时代
肺组织活检技术有很多种，肺结节普通肺穿刺活检是第一代技术，由于活检成功率低，官方指南已经不作推荐；同轴活检技术联合消融是第二代技术，解决了标本量问题与肿瘤种植问题，成功率较普通活检高；目前应用最为普遍的是胸腔镜肺活检，能够实现在手术中进行快速活检。
但是，由于肺脏呼吸运动造成肺部结节也处于动态中，给活检操作造成很大困难，一旦发生气胸再难进行准确穿刺。另外，还容易引起出血、空气栓塞等严重并发症。
超低温冷冻隧道式肺活检技术，可以通过超低温冷冻技术在局部形成相对稳定的隧道，实行精准定位、精准穿刺。这一项技术具有以下优点：
定位精准，避免出血、气胸等并发症；大标本取材可以实现实时病理诊断；全程负压避免常规肺活检的肿瘤种植播散以及空气栓塞等风险；成功率高，费用低；目前李钟主任团队已经进行了近300例超低温冷冻隧道式肺活检，成功率达100%。
需要注意的是，具有以下症状的患者，不适用此项技术：
①肿瘤合并感染性或放射性炎症及同侧大量胸腔积液；
②严重肺纤维化和肺气肿；
③不可纠正的凝血功能障碍；
④肝、肾、心、肺、脑功能严重障碍或恶病质状态；
⑤患者意识障碍或不能配合治疗；
⑥广泛肺外转移，预期生存期<3个月等禁忌证的人群
超低温冷冻隧道式肺活检技术的基本步骤
术前首先需要根据病史、体格检查及近期的影像资料对患者进行详细评估，根据增强CT或PET-CT描述肿瘤的位置、大小、数目、形状，以及与心脏大血管、气管支气管等的关系，确定体位和进针路径，完善术前检查和术前准备。
需要注意的是，影像学检查应选择增强CT或PET-CT，更好的观察周围血管组织情况，避免大出血等并发症的发生；服用抗凝药物的患者需提前停药一周。
穿刺时，根据病灶的位置，患者采用平卧位或侧卧位，根据胸部CT扫描的结果确定最佳穿刺位置，而后采用利多卡因进行局麻。
术中首先要将鞘管和超低温冷冻刀一起穿刺到肺上，开启超低温冷冻刀将肺局部冰冻，利用超低温冷冻刀的冷冻原理建立密闭的负压隧道。需要注意的是，鞘管后端尾部装有单向阀，防止退刀后空气吸入鞘管内，同时鞘管后端有一个三通接管连接负压设备（负压球体现负压状态），保证进刀与活检时鞘管内保持负压状态。
第二步退出超低温冷冻刀，使用活检枪经之前建立的负压隧道进入，进行穿刺活检。穿刺组织标本可即刻送病理科行快速病理检查，必要时可使用活检枪经负压隧道对病变组织进行反复穿刺。等待20~40分钟后，如果结果为良性，则穿刺操作结束；结果为恶性，可直接采用超低温冷冻刀对肺部病灶进行冰冻灭活处理。
所有操作完成后患者需平卧10分钟，观察有无胸痛、胸闷、呼吸不畅、咯血等症状。再次行胸部CT扫描观察术后有无气胸、血胸等并发症，将患者送入病房继续观察治疗。
并发症更少，疼痛更小
普通肺穿刺活检造成的死亡率约为0~2.2%，目前超低温冷冻隧道式肺活检技术尚未出现死亡病例。穿刺中严重并发症主要包括血气胸、空气栓塞、冷休克等，超低温冷冻隧道式肺活检技术得益于持续负压吸引，较少发生血气胸、空气栓塞，主要需要注意冷休克，冷休克的表现包括心率下降、出冷汗等，出现冷休克时要停止操作立即复温。
超低温冷冻隧道式肺活检技术出现的并发症主要以轻微副反应为主，包括疼痛、胸膜反应、少量肺内出血、血痰、少量胸腔积液、消融后综合征等，很少造成实质性的损害。
高龄患者也可安全穿刺
最后，李钟主任还通过4则病例展示了超低温冷冻隧道式肺活检技术的具体应用。
一例86岁高龄患者同时合并冠心病，既往放置心脏支架，右上叶有个2.5cm大小实性结节需要明确病理与基因诊断，但无法耐受常规胸腔镜手术，因而最终选择CT引导局麻下氩氦刀隧道式肺活检加局部冷冻消融手术。手术顺利取出组织，术后患者恢复良好。
一例84岁高龄患者右下叶背段有一个逐步变大的1.5cm大小混合毛玻璃结节，拒绝全麻胸腔镜切除手术，最终选择CT引导下局麻下经皮氩氦刀冷冻隧道式活检加冷冻消融手术。手术顺利取到组织并同时进行了三个循环的冷冻消融治疗。
一例75岁高龄患者5年前左肺癌左下叶切除后，近1年发现右侧肺多发毛玻璃结节，患者及家属不想手术，遂采取超低温冷冻消融加穿刺活检技术。取出组织后立即冷冻消融，消融后再次取活检。对于小于1cm的肺结节冷冻消融同期肺活检，技术难度相对较高，不建议反复活检，在确保冷冻消融效果的前提下，冷冻前后各取一次较好。
一例晚期不能手术的肺癌患者，采用超低温冷冻活检新技术，成功取得大量新鲜肿瘤组织送检肿瘤组织TIL培养。
从四个典型病例可以看出：
超低温冷冻隧道式肺活检适用于高龄、合并严重基础疾病、无法耐受常规腔镜手术的患者，且拥有足够的组织支撑病理和基因检测，能够为后续的靶向药物治疗打下基础。
超低温冷冻隧道式肺活检技术适用于多发磨玻璃结节的患者，但需要注意活检应在冷冻消融后进行，避免操作引起的出血造成的大面积磨玻璃影干扰病灶的判断，另外与热消融不同的是，冷冻消融后的活检组织依然可以支持病理活检。
超低温冷冻隧道式肺活检技术能够获得足够多的新鲜肿瘤组织，能够支持肿瘤组织TIL培养，以便后续进行TIL疗法。
总结
总的来说，李钟主任发明的超低温冷冻隧道式肺活检作为一项创新性活检技术，已经显示出了优异的诊断和治疗效率，在安全性方面也有卓越表现，还具有费用低、易操作的特点，临床应用前景未来可期。
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