循证医学及其思维方式不同于传统医学教育模式，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题，寻找现有最好证据，评价和综合分析证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，有助于培养医学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础，而这也正是医学生素质教育的目的所在。
2临床教学与实践的现状与弊端
多年的医学教育传统延伸下来的是“以教为主”的教学模式[2]，即依教学大纲要求，以课堂教学为主，临床见习为辅进行教学。由于课堂授课学时有限，教师在课堂中少有机会向学生提出深刻的问题，而学生也缺乏主动思考，难于发现或提出问题。在这种教学环境的熏陶下学生逐渐养成了被动接受知识的习惯。这种教学模式下的教学效果在临床见习和实习中得到了检验。
其优势是大部分学生的基础理论知识比较扎实，理论水平较高；但其弊端是学习的主观能动性较低，学习依赖性较强，不愿主动思考问题，教与学不能相长，造成在临床实践过程中实际操作能力偏低，与病人的沟通技巧欠缺，得不到患者的信任和理解，显然是不能适应现行的医疗环境的需要。
3循证医学在临床教学与实践中的应用
3.1更新理论，积极培养临床循证思维与创新思维能力
临床思维能力和临床操作技能都是教学改革的重点。
临床思维能力主要靠人的大脑通过观察、思维、实践运筹等来完成，是实践能力的深层表象。在临床教学与实践中要坚持循证思维和创新思维并重。循证思维是临床思维的基石，它注重知识的系统性，人体的整体观，不断产生问题从而不断激励创新；而创新思维成果在解决问题的同时又成为新的证据，由此推动临床医学向前发展[5]。
3.2教师是推行循证医学教育的先行者
循证医学是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉科学，是指慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好的研究证据科学指导临床实践［2］。循证医学理念引入我国已近17年，有组织地推广和应用已逾13年。循证医学具体包括五个步骤：①提出明确的临床问题；②全面、准确地收集证据；③找出当前最佳证据；④应用最佳证据，指导临床实践；⑤后效评价循证实践及其结果。其目的是以临床流行病学为学术基础，将最新最佳的研究成果应用于临床医疗实践，促进临床医疗决策的科学化，提高医疗质量。这是一种把临床实践建立在已知事实或证据基础上的方法，是明确、明智而且审慎地应用最佳证据作出临床决策的方法。强调医师对患者的诊断和治疗必须基于当前可获得的最佳研究证据，结合医师的经验和来自患者的临床资料，并尊重患者的选择意愿，以保证患者得到当前最佳的治疗效果［3］。目前心血管疾病的诊断和治疗观念日新月异，其重要的原因就是心血管专业的大规模随机对照临床试验数量众多，不断更新了心血管疾病的诊治原则，充实了心血管实践中的循证医学概念。所以在心内科教学中引入循证医学理念尤为重要。
二、循证医学在心内科临床研究生教学的方法
1．查房中始终贯彻循证医学理念
2．应用网络教学平台，培养研究生的循证医学理念
3．基于问题的学习方式与循证医学教学相结合
关键词PBL教学法泌尿系
以问题为基础的PBL（problembasedlearning，PBL）教学法是与传统教学模式迥异的新模式，近年来其教学成效在国内外已经被多所医学院校和医疗中心的实践所证实，该教学法的思想内核即“重视能力培养”，这一内核与我国教育改革正在全面贯彻的“素质教育”相契合，因此已经成为我国医学教育改革的方向之一。
1PBL教学法的特点和优势
PBL教学法已有半个世纪的历史，并在各国的教学实践过程中不断完善发展。20世纪60年代中期，加拿大的麦克玛斯特大学医学院首倡PBL教学模式。PBL模式与传统的以学科为基础、以教师为中心、学生被动学习的“填鸭式”教学方式完全不同：以问题为基础、以学生为中心、教师引导、学生自主学习是其典型特点。PBL强调应把学习过程设置到较为复杂且有意义的问题情境中去。通过让学习者充分的角色融入和合作解决真实性问题，来学习和掌握隐含在问题背后的知识，形成解决问题的能力并培养学生的自主学习能力。
2PBL教学法具体实施过程
一般而言，PBL教学法一般由五个步骤组成：
（1）提出问题，制定讨论的重点：在每一个知识点教学开始前，教员围绕教学大纲的核心要求，根据学员的知识结构及水平，从真实的临床病例中选择较有代表性的病例，将教学内容分解为若干小问题，作为讨论重点。
（2）划分小组、针对问题预习：学生按每6-8人划分为合作学习小组。以小组为单位预习课本相应章节内容，并通过查阅参考文献仔细思考、讨论教员预设的问题。
（4）分组讨论：突出“以问题为中心”，各小组针对病例及课前提出的问题畅所欲言，形式不拘一格，如每组推选代表发言、随机选择学员发言和小规模的学术讨论等。
（5）总结评价：学员发言完毕，由教员进行指导性总结和点评，针对一些普遍性的问题和学员不能达成共识的问题进行重点讲解和详细分析。并结合课前问题再次总结本次课程的重点和难点。
3PBL教学法在泌尿系疾病临床实习教学中的实践
外科学作为临床医学的一部分，是一门实践性很强的科学，而外科学中泌尿系疾病部分又是其中的重点之一。为使学生能更高效率地掌握所学内容，在教学过程中需要充分认识到教师与学生相互依存的关系，充分发挥学生的主观能动性，这样才有助于达到预期的教学目标。以往的教学模式下，是以教师为主体，由教师分析、讲解，学生只是被动接受知识。而新的PBL教学法将以教师为中心的学习方式转变为以学生为中心，充分调动了学生的学习积极性，对贯彻“素质教育”的内核具有重要意义。我科在临床实习带教过程中，采用PBL教学法，师生互动，取得了良好的教学效果。现以前列腺疾病的PBL教学举例说明。
前列腺疾病是泌尿系统疾病中的一大类，包括急、慢性前列腺炎、前列腺癌以及良性前列腺增生（BPH）等。BPH是常见病、多发病，也是教学中需重点讲述的疾病。以BPH为例，在正式讲课前准备一份翔实的患者资料，并提供相应的影像学检查结果，可先告知学员诊断是什么。例如一位78岁的男性患者，“进行性排尿困难15年，饮酒后加重伴尿潴留1d”入院，便秘病史10年。体格检查：耻骨上区膨隆，无压痛、反跳痛，无肌紧张，移动性浊音（-），直肠指诊及前列腺6cm*5cm，质韧，中央沟消失，未及明显结节，括约肌力良好，指套退出未见血染。实验室检查：WBC12.39/L，血肌酐125umol/L。B超提示左肾集合系统分离1.7cm，右肾集合系统分离1.5cm。针对这一病例向实习学员提出问题：
（1）这一病例典型症状和体征是什么？
（2）导致尿潴留的原因是什么，其发病机制是什么？
（3）这一类患者最终是否会出现尿失禁？如出现尿失禁属于何种尿失禁？各种尿失禁如何鉴别？
（4）下一步的治疗方案是什么？
（5）该患者是否有手术指征？
4PBL教学法的优点
在泌尿系疾病临床教学过程中我们试用了PBL教学法，与传统模式相比，PBL教学模式的优点主要体现在：
（1）提高了授课质量和效果。PBL教学法使老师和学生能够融洽地互动，学生的学习积极性有了明显提高。
（2）充分发挥了学生的主观能动性。它树立以学生为课堂中心的新观点，激发学生的学习积极性和主动性，为学生们营造了一个轻松、主动的学习氛围。
（3）培养锻炼了学生的的综合能力。如文献检索、查阅资料的能力，归纳总结、分析演绎、综合理解的能力等。实践表明，在临床实习阶段，接受PBL教学模式的学员对知识的掌握和运用能力较之前的学员有明显的进步。
5PBL教学法的不足
6PBL教学法对教员的要求
总之，PBL教学法以问题为中心，促使学生主动学习、激发思维、拓宽思路，深受师生欢迎。对于存在的某些不足之处，例如怎么做好课时安排、如何建立更加科学客观的评估体系等，还需要在教学实践中不断探索，使之成为更加科学的教学模式。
参考文献
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[2]DingX，ZhaoL，ChuH，etal.AssessingtheEffectivenessofProblem-BasedLearningofPreventiveMedicineEducationinChina[J].SciRep，2014，4（8）：e5126.
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