“商业健康险的春天来了。”镁信健康总裁王润东在2024保险家走进中国国际进口博览会（以下简称“进博会”）暨第58期保险热点对话会中表示，由于DRG医保改革的实施，未来商业健康险发展前景广阔，推动商业健康保险与基本医保错位发展是应有之义。同时，一款好的商业医疗险不能只解决支付问题，更重要的是帮助患者解决医疗路径问题。
医疗新需求释放
DRG医保改革是一种全新的医保支付方式，它依据患者的年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等多种因素，将患者分入不同的诊断组进行管理。
在DRG/DIP支付体系下，医保的支付范围及报销额度进一步标准化，以达到规范医疗行为、控制医疗费用。
“我国推行DRG医保改革势在必行。”王润东表示，目前，DRG医保改革政策正逐步推进，为医疗体系带来深刻变革。DRG医保改革带来的积极影响包括控制医疗费用、提高医疗服务质量、提升医保基金使用效率、增强患者就医获得感等。
尽管DRG/DIP的核心在于医保资源的合理配置，但这一支付方式也使得普通患者的就医体验出现了亟待破解的新问题。
具体而言，DRG/DIP会对患者的个性化需求产生影响，特别是在重大疾病的治疗方面，比如癌症患者对靶向药物、免疫疗法等创新疗法的需求。由于此类药物价格高昂、使用条件复杂，医保难以全部覆盖，患者常常面临费用高昂、需求得不到满足的局面。
商保支持尚存局限
构建多层次医疗保障体系是我国织密社会保障网的重要举措，而基本医疗保险和商业健康保险是构成这一体系的两大支柱，各自发挥着重要作用。
在此背景下，商业健康险可以弥补国家医保的不足，通过提供个性化保障来满足患者的多层次需求。随着医疗费用的不断上涨，基本医保的保障水平难以满足部分患者的需求，商业健康险作为补充保障，为患者提供了更多选择。
“在建立多层次医疗支付体系当中，商业保险既是国家的期待和要求，同时也是产业的期待和要求。”镁信健康首席产品官龚巧在会上表示，在国家政策的推动下，商业健康险被寄予厚望，期望其扩大保障人群范围，并将更多生物医药、先进治疗方案纳入保障体系。
然而，商业健康险目前也面临一系列制约发展的因素。“做好商业健康险要从三个‘深’开始。首先是深入洞察。其次，深刻转变。最后，深入融合。”太保寿险原董事长、大家保险集团原总经理徐敬惠在会上也表示，目前，不少保险公司已经开始转变经营理念，顺应健康险发展逻辑，但仍需要与健康管理相匹配，达到医保、医院、医药深度融合。
此外，理赔流程复杂是商业保险面临的一大挑战，部分商业健康险仍采用“事后报销”的模式。以上海医保商保直赔服务为例，虽然让保险理赔更加便捷，但是仍未较好地解决患者就医时需要自掏费用垫付这一情况。
在医疗健康服务的推进过程中，商业健康险面临的另一大挑战则是行业标准缺失和服务的后置化。现阶段，医疗服务标准缺乏统一规范，各地医院、医生的资源和服务水平参差不齐，使得商业保险公司难以有效连接优质医疗资源。保险服务主要集中在理赔环节，对患者诊疗过程的前置服务较少，这种“后置化”限制了商业保险对就医过程的真正参与。
“诊疗共识”走上台前
面对医保支付方式的改革和行业标准的缺失，商业健康险亟待围绕“患者多元化用药就诊需求如何满足”“多元支付机制下商业保险如何发挥对创新药的支持作用”等问题给出解题思路。
要实现让患者体验到真正意义上的高品质医疗服务，首要途径离不开制定商保的专属诊疗共识。保险公司能够确保不同病种的治疗都符合一定的标准和流程，进一步推动服务的标准化。据了解，为了解决这一问题，镁信健康正在积极协调医疗、医疗和商业健康险各方，提出《商业保险医疗及理赔临床路径共识》（以下简称《共识》）。
在北京市希思科临床肿瘤学研究基金会理事长李进看来，DRG/DIP新政策对生物制药企业的影响是负面的，医院倾向于不采购新药来承担风险，导致了恶性循环：医保没钱，医生无措，患者无药，商保迷途、药企无为。近两年中国药企的创新产品都选择向国外转移的现象应该引起我们高度的重视。面对药企的困境，成功的方案之一是制定《共识》。
据介绍，《共识》以国家卫健委的规范为基础，以CSCO（中国临床肿瘤学会）指南为依据，根据不同级别决定做什么样的治疗。
“只有规范才能让病人活得长、活得好。创新支付方式也是基于这两个基本原则。只有病人满意，他们才会买保险。希望通过我们的努力，能够让大多数人都能用不同的保险产品来弥补医保的空缺，实现差异化发展。我相信，这对保险业发展是极大的支持。”李进在会上表示，如果能与各个保险公司合作推动这件事，最终可以达到一个目标：老百姓敢买，医生敢用，商保敢赔。
进一步来看，这一模式不仅可以减轻了患者的经济压力，也优化了商保服务体验。在这一过程中，医院和保险公司共同参与，通过实时交互的数据实现理赔的高效处理，大幅提高了理赔效率。这种服务前置化的模式为行业提供了借鉴，使得商保不再只是事后保障，而是真正融入患者的医疗过程。