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2023.12.03山东
要搞懂商业保险的报销，一定要先搞清楚医疗发票上这些密密麻麻的数字代表啥。
最重要的就是三个概念：医保统筹、个人自付、个人自费。
搞明白了这三个概念，也搞明白了商业医疗险的报销范围，更搞明白了为啥我们每个人除了最基础的社保，还需要商业医疗险的补充。
汇总来说，就是这三个对应关系：
医保统筹部分
不需要自己掏钱的部分
个人自付
医保内，自掏腰包的部分
——“仅限社保内”的商业医疗险可报销
个人自费
医保外，自掏腰包的部分
——“仅限社保内”的商业医疗险不可报销，需要“不限社保”的商业医疗险才能报销。
1
一张真实的发票
我们从一张真实的发票来看。
这是北京的一位职工在三甲医院的门诊花费，医保身份是【城镇职工】。
一张发票，首先是看金额合计【1】。
这部分金额由两部分组成：
一部分是医保统筹能报销的【9/10】，
和个人需要自掏腰包的部分
——个人自付【2】+个人自费【3】。
这里一下涉及到了三个概念：医保统筹、个人自付、个人自费。
看起来复杂，其实很简单。
2
医保统筹支付、个人自付、个人自费
（一般情况下看两个栏目，一个是医保统筹基金支付（图中标注9），另一个则是门诊大额支付（图中标注10）。
医保统筹基金主要负责报销住院费用，而门诊大额支付则是针对门诊报销。
由于患者是在门诊进行的就医，所以我们可以看到在这张单据上，医保统筹基金支付为0，而门诊大额支付的费用为1860.7。）
以这张发票，自付一的计算：
北京城镇职工医保为例，每年的门诊起付线为1800元，意味每年最初1800元的医保内花费是无法报销的，需要患者自付。
可以看到自付一下面有一项名为“起付金额”的栏目（图中标注6），后面的金额就是由于没有到达起付线，本次就医需要患者自付的费用。
而起付线之上的费用，也不是能够全部报销的。例如北京城镇职工医保在三甲医院门诊就医的报销比例为70%，意味着另外的30%需要患者自付，这些费用加和在一起便是自付一的费用，即：自付一=起付金额+起付线以上医保范围内费用ⅹ（1-报销比例）=317.16+（2975.3-317.16）ⅹ（1-70%）=1114.6。
总的来说，个人自付是医保范围内自掏腰包的部分；个人自费是医保范围外自掏腰包的部分。
3
“医保个人账户支付”与
“个人现金支付”
那么，医保个人账户支付与个人现金支付又是啥呢？
个人自付与个人自费的加和就是这张单据需要患者自掏腰包的金额。
这个钱患者可以选择从医保的个人账户支付（图中标注7），也可以选择个人现金支付（图中标注8）。
以此张单据为例，患者没有走医保个人账户，因此个人支出的1346.92元就全部记在个人现金支付下。
医保统筹基金支付为0，而门诊大额支付的费用为1860.7，与患者自掏腰包的1346.92相加即为报销前的总费用3207.62。
4
商业医疗险报销哪部分？
那么，商业医疗险报哪部分呢？自然是个人自掏腰包的部分。个人自掏腰包的部分分为个人自付跟个人自费。
同样都是商业医疗险，但医疗险有不同的报销范围，需要谨慎阅读条款。
如果医疗险是“仅限社保内”：个人自付的部分可以找保险公司报销。
如果医疗险是“不限社保”：个人自付跟个人自费的部分都可以找保险公司报销。
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