等待期内就诊等待期后确诊癌症等于等待期内出险?理赔帮

2018年12月,薛雯(化名)为自己投保了一份重大疾病保险,基本保额20万。

保险合同第2.3条“保险责任”中载明,自本合同生效(或最后复效)之日起180天内被保险人发生下列情形之一的:

(一)本合同约定的'轻症重疾(详见本条款3.2)'重大疾病(详见本条款3.4)或身故;

2019年4月(等待期内),薛雯经医院CT检查发现:两侧咽旁间隙、两侧颈动脉旁多发肿大淋巴结。

后于同年6月(等待期后)经穿刺确诊为“左侧鼻咽鳞状细胞癌(T2N2M0,III期)”“双侧颈部多发淋巴结转移癌”。

(理赔决定通知书)

2023年1月,经法院审理判决保险公司应赔付薛雯保险金20万元。保险公司不服一审判决提起上诉,二审维持原判!

被告保险公司辩称

(一)等待期条款不属于免责条款,被保险人已通过签单确认的方式确认其已读并理解条款内容,知晓本人的权利义务,确认对投保单和保单全部内容的理解与认可。

法院判决要旨

(一)“等待期”的内容免除或者减轻了保险公司的责任,应属“免除保险人责任的条款”,但保险公司将该内容列入“保险责任”条款内,而未列入免责条款,存在刻意规避投保人的情形。

其次,法律规定的保险人对免责条款的说明义务,是指对免责条款的概念、内容以及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。但保险公司提供的证据不足以证明其已就案涉保险合同的有关免责条款尽到明确说明义务,尤其未对“等待期”的概念、内容以及法律后果进行解释说明,因此,关于“等待期”的条款不产生效力。

(判决结果)

等待期条款的性质认定在司法实践中其实还存在争议,有的认为等待期条款应当被认定为免责条款。

因为免责条款,不仅指明确载明不负赔偿责任和给付保险金范围的条款,还包括其他散见在保险单中的部分免除保险人责任的条款。

我们要从条款内容的实质进行分析,认定条款内容是否的确减轻或者免除了保险人承担保险责任的义务,限制或剥夺了被保险人获得赔偿的权利。同时也要避免机械地从形式上根据条款所在段落来判断其性质,因为免责条款可以出现在保险条款的任意章节或附件中,如果仅从其所在段落进行判决,将使保险人利用其优势地位将本该属于免责条款的内容规定在“责任免除”以外的其他章节来逃避承担保险责任。

回归到案件本身,本案等待期条款约定,在位置上虽处于保险责任章节,但其实质内容是免除或者减轻了保险公司的责任的,所以应当根据保险法司法解释二第九条的约定认定为免除保险人责任的条款。

保险法司法解释二第九条规定:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

除了本期案件涉及的等待期条款外,保险合同中还存在着许多隐性免责条款。要对这些条款进行评估,需要从实质内容、法律规定、合理性以及语言表达等多个角度进行综合考虑。只有全面评估了这些方面,才能确定条款的性质以及它们是否具有法律效力和合理性。

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THE END
1.老人确诊癌症为什么还是被拒赔?——中国太平洋保险(集团)股份有限...结果说巧不巧,这买保险才刚买一个月不到,老马就被医院确诊为肝癌,从治疗开始一直到现在,将近花了15万积蓄,但抗癌治疗是个漫长的过程,所以接下来仍然需要一大笔费用。为了解决这个问题,马某联系了当时接待他的代理人,但代理人却表示,这种情况无法理赔,因为保险买的太晚了,重疾险保单还在等待期内。 https://m.cpic.com.cn/c/2020-12-01/1613511.shtml
2.投保之后得了癌症,符合条件却不能理赔?什么情况下才会理赔?小编在文中提到的第一个案例就属于这种情况,胡大姐有糖尿病和高血压病史,在投保的时候却隐瞒了自己之前的病史,以至于得了理赔范围内的重疾,也不会赔付。 5、在等待期间内发生风险 为防止骗保事件发生,投保之后会有一个等待期。意外险等待期时间最短,当天投保,第二天凌晨就生效了;医疗险等待期,30-90天;重疾和寿...https://m.dby.cn/detail-112663.html
3.重疾险新条款案例之等待期内体检出结节,保险人不得免责最后,从保险人对该拒赔条款订立的原意看,是由于在以往诉讼案件中,被保险人往往在等待期内病发,如在等待期内被影像学提示有恶性肿瘤,但在等待期后才被病理学确诊,保险公司往往因此而败诉,因此已有一部分保险公司在保险条款中增加了涉案等待期“医学检查”的拒赔条款。而本案中,原告在2020年9月3日的体检中,仅仅提...https://lawyers.66law.cn/s201748b9b804a_anli587326.aspx
4.等待期内体检出异常要告知吗其他医疗险对于疾病审核比较严格,等待期内查出异常,基本都是拒赔的。 2、重疾险 重疾险一般都会在条款内,针对等待期内发现的保险合同约定的疾病,包括轻症、中症、重疾采取不同的结果。 有的保险公司等待期内确诊轻症、中症,只是不承担此疾病的保险责任,保险合同不会终止,保险合同继续有效。 https://www.shenlanbao.com/zhishi/10-393217
5.等待期查出问题了,到底赔不赔,怎么解决?重疾险和寿险的等待期在90-180天之间,不同公司定的时间都不同。 假设A先生投保的重疾险等待期是180天,他在第179天的时候,拿到医院的诊断报告,确诊癌症。 虽然只差一天就过等待期,但保险公司并不会赔偿。 所以在选择产品的时候,尽量等待期越短越好,同时注意避免等待期内体检。 https://maimai.cn/article/detail?fid=1805494810&efid=q_8of9cxyNxPWhgnjpqdyg