不仅是妈咪保贝少儿重疾险,包括平安、泰康、友邦等诸多保险公司都不会赔付先天性疾病!
保险公司会认为先天性疾病是出生时就有的隐疾,属于投保前的疾病,因而不愿意承保。
但世界卫生组织规定的先天性疾病超过了300种,难道当我们买保险时这些疾病就不在保障范围内吗?谁又知道孩子的疾病到底是不是先天就有的呢?
你不觉得吗,“先天性疾病不赔”的免责条款在一定程度上对我们保险消费者非常不公平!凭什么等出险了保险公司才告诉我这疾病不赔?
2019年7月,张某投保复星联合妈咪保贝少儿重大疾病保险,基本保险金额80万元。
【保险条款】载明:
①“遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”导致的重大疾病,保险公司不承担赔付责任。
②“遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常......依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
2020年12月,张某入院治疗,进行右额颞硬膜下血肿清除术(开颅手术)。
2021年1月,张某出院,住院病案首页记载“主要诊断脑动静脉畸形,疾病编码Q28.202”(先天性疾病的疾病名称和编码)。
2021年3月,保险公司认为张某本次就诊的脑动静脉畸形属于保险合同约定的责任免除情形因而拒绝赔付保险金。
张某申请“开颅手术”的重大疾病保险金,但保险公司认为本次治疗的疾病——脑动静脉畸形为先天性疾病。
有的读者可能会觉得保险公司的理赔结论既然符合条款约定,那就没有问题才对。
但保险消费者相对于保险公司来说太弱势了!如果我们没有足够的保险知识和医学知识,那保险公司在签订合同时就应该尽到更充分的说明义务才公平。
正如《中华人民共和国保险法》第17条的约定,
保险公司应就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。
但保险公司并未将ICD-10关于“先天性畸形、变更或染色体异常”的分类和定义提供在保险合同中,也没向张某就此问题作出了常人能够理解的解释说明。
最终,北京金融法院判张某胜诉!
简单理解就是,
保险公司在投保时没有明确说明哪些疾病不赔,那我们住院后凭什么又突然说这不赔那不赔呢?
用北京金融法院审判长的话来说就是,
“赔付结果是对双方权利义务的修正”。
以上,先天性疾病的理赔并不成定论,具体问题需具体分析,有任何问题可以留言。