1.2案例库的设计与制作针对目前儿科教学存在的问题与困难，整合以往的电视教材、多媒体课件及网络课件，研制成数字化儿科学案例库。《儿科典型案例集锦》是卫生部资助的多媒体教材项目，《儿科案例库》是西安交通大学资助的教学改革项目。两个课件均采用Dreamweaver>Flash等工具进行制作，为网络版多媒体课件。用浏览器来阅读，通过校园局域网，在多媒体教室可以访问，还可以通过Internet与其他学校的教师及学生共享、交流，课件交互性强，操作简单。《儿科典型案例集锦》中所选择的案例，均以五年制儿科学大纲要求为蓝本选择常见病、多发病及部分实的住院病人，每个案例包括:主诉、现病史、体格检查、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗的全部过程。《儿科案例库》在每个案例后，设计了由教师编写的案例分析，理论学习，试题库，自学测验内容，使学生学习案例后，能及时复习理论，做练习，巩固所学内容，培养他们的临床思维能力。
2数字化案例教学实践
2.1研究对象在我校98级31名留学生，218名五年制本科生《儿科学》教学中，采用数字化案例库进行案例教学实践，分别与97级33名留学生，203名五年制医学生儿科学成绩进行比较，并随机抽取98级医学生案例分析题答题准确率进行分析，以问卷形式对授课教师教学进行评估，并将课件分别在第四军医大学西京医院、中山大学医学院、四川大学医学院、福建医科大学、中南大学湘雅医学院中使用和评估。同时在我校第二医院、陕西省人民医院、扬州人民医院儿科教学中使用。
2.2教学方法
2.2.2在见习课上，模仿临床病例讨论的形式，进行典型案例教学每次见习课，将学生分成5~6个小组，每组5~6名学生进行典型病例讨论，大家充分发表意见后，每组总结出患儿的临床病史、查体、实验室检查特点，提出诊断和诊断依据，提出鉴别诊断以及依据，做出相应的诊疗计划。然后，每组选出1个学生代表，将讨论意见做总结发言后，其他组的同学就病历及讨论结果提出质疑，对提出的疑问，由学生给与解答，对学生不能解答的问题，带教老师给与指导。每学期安排5~6次的案例教学。
2.3教学效果与评估
2.3.2数字化案例教学评价对教师教学效果，教学方法进行评估。学期末，组织学生座谈会进行问卷调查，对教师教学效果、教学方法进行评估;院内组织教师座谈会对课件使用进行问卷调查评估，并分析院外案例库使用反馈意见。
2.4统计学分析考试成绩比较用百分比表示，进行x2检验。案例分析题答题准确性比较用均数士标准差，并进行检验。
3结果
3.1医学本科生《儿科学》期末考试成绩比较:校内学生见表1;留学生见表2。分别在97(5)与98(5)本科生中随机抽取1个班，进行案例答题准确率比较97(5)为20.1±0.24;98(5)为26.39±0.56两组相比有显著性差异(p<0.05)。
3.2教学评估3.2.1教学方法评估发出问卷50份，收回49份，主要有以下反馈意见：。学生喜欢多媒体教学；■认为多媒体教学对学习有较大帮助；■缺点是多媒体教学与传统教学相比，师生交流减少。
3.2.2教学效果评估发出问卷30份，收回29份，教学满意率为96.5%,主要有以下反馈意见：教师教学准备充分，多媒体制作精彩；。案例讨论教学方法，收获较大；多媒体案例教学生动、形象，容易理解授课内容；希望进行更多的案例教学。
3.2.3对课件使用评估院内发出问卷15份，收回14份，主要有以下反馈意见：与传统的教学方法比，教学效果好；教学重点突出；院外课件使用反馈评估意见有：课件设计思想独特，体现了课程整合的功能，功能齐全，案例典型；制作编排合理，图像精美，声响视音频效果好，画面简洁，色彩柔和，便于学生交互式自主学习；课件中贯穿了加强学生交互式自主学习的教改思想，有利于学生思维能力和综合能力的培养；是临床医师多年工作经验的积累，该课件国内较少见，希望能在临床教学中推广使用；。弥补了教学中的缺陷和不足，是学生学习的好帮手，是教学改革中一项很实用的方法；
4.讨论
4.1发展了传统案例教学将典型案例数字化，制作成多媒体课件，克服了床边教学学生多，患儿少，学生只能看到每个病人病程中的一个点的问题，也克服了书面病例教学不能展示案例图像、音频、视频内容。数字化案例信息量大，可以表现全方位疾病的特点，丰富了案例教学的内容，使案例教学迈上新台阶。实习生专题病例讨论，能极大地提高实习生对典型或疑难病例病理与临床知识的认知水平，使他们能举一反三地将书本知识迁移到临床实际应用中，很好地培养了实习生思维发散和辩证鉴别能力，强化了口头表达能力，纠正了模糊概念。实践证明，病例讨论运用恰当，能使实习生的观察、诊断、独立思考、病案分析、实际操作能力等综合素质有明显提高丨2。
4.3教学效果良好管是中国学生还是外国留学生使用数字化案例教学以后，他们的学习成绩有了明显提高，80分以上的学生占到80%以上，经x2检验有显著的统计学差异。从院内外课件使用反馈来看，体现了课程整合的功能，有利于学生思维能力和综合能力的培养。
4.4具有可扩充性，拓展了学习的范围数字化案例教学课件为开放的网络课件，可以及时添加典型案例，不断充实教学内容，丰富网络教育资源;还可以进行不同学校、不同班级、不同层次学生的联网学习，拓展了学习的范围，打破了床边教学的时空界限，为今后临床医学的网络教育提供借鉴。
1对象与方法
研究对象与方法研究对象为潍坊护理职业学院护理专业三年制中专一、二班的学生，共82人。在征得学生同意的情况下，随机选取一班（40人）作为实验组，采用循证医学教学；二班（42人）作为对照组，仍采用传统教学。两组教学课时、内容、进度同步进行。
课程及教材两组学时和内容均按教学大纲和教学计划要求安排，选用全国中等卫生职业教育卫生部“十一五”规划教材第2版《儿科护理》作为授课教材。
教学过程
1）循证医学教学法。实验组采取循证医学理念，充分利用医院和学校教学资源，讨论分析临床典型案例，应用图书馆资源查找证据，评价证据，应用证据。具体采取以下步骤：
①授课教师提前一周以多媒体的形式提前让学生认识、认知、认同循证医学教学法，更新学生受教育观念；
②针对儿科护理过程的疑难病案提出有关该疾病病因、诊断、治疗、预后等需要解决的问题，将学生分为5组，将事先准备好的病案发给每个组的学生；
④小组内进行归纳总结，结合证据提出具体结论和解决临床问题的方案；
⑤正式上课时，每个小组在课堂上针对自己的病例进行讲授，同时其他小组可以提出问题，并可以提出建议；
⑥最后教师加以总结，简短地从专业的角度对每个问题的知识点加以重点强化，扩展和补充，解决学生遗留的问题。
2）传统教学法。采取以教师、课堂、书本为中心的灌输式教学，教师根据教学大纲要求，制作课件进行课堂讲授。
评价方法传统考核方式注重理论知识要点的掌握，忽视对所学知识的灵活应用，最终导致头脑僵化，不能创新，严重影响和阻碍了创新性医护人才的培养。新的评价指标从客观性和主观性两个方面对效果进行评价，更注重学生对实际病例的分析能力、文献检索和证据评价的能力。
1）理论考试。全部课程结束后，期末进行闭卷考试。题型主要分为两部分：客观性试题（选择、判断、名词解释）占50%，主要考核学生对儿科护理学基本概念、理论知识的理解和掌握；主观性试题（简答题、论述题、案例分析题）占50%，测试学生理解、综合分析判断及应用的能力。
2）学生评价。问卷调查通过无记名方式在实验组中进行，由满意度、学习兴趣、能力提高、临床思维的培养等方面组成，征求每位学生的意见和建议。每项内容均采用ABC三级进行评价。
3）统计学方法。采用SPSS18.0对数据进行统计学分析，统计学处理按照两样本均数比较的t检验方法进行。
2结果
理论考试实验组学生客观性试题考试成绩与对照组成绩差别没有统计学意义（P>0.05），尚不能认为两组学生在基础理论的掌握上有差别。主观性试题及平均成绩两组学生成绩有显著性差异（P
学生评价问卷调查结果，大部分实验组学生对循证医学教学法给予了肯定，认为循证医学教学法能够激发学生的学习兴趣，提高分析问题、解决问题的能力，有助于培养证据检索和评价能力及临床思维的能力。结果见表2。
3讨论
儿科护理学与医学专业学生熟悉的其他医学课程有很大不同，知识覆盖面较广，理论性较强。儿科患者年龄小、发病急、病情变化快，患儿往往不能自诉病情，不能很好地配合体格检查，以致影响疾病的治疗和护理。故儿科护理学的临床教学有其自身的系统性和特殊性，更迫切需要改进教学模式。传统教学模式下尽管教师和学生都很努力，但实际效果不尽如人意，而且长期的死记硬背导致学生的分析推理能力差，其创新意识受到抑制；与传统教学模式不同，循证医学模式教学强调学生学习的主动性和独立性，即“反客为主”，教师的主要任务是引导学生去主动学习而不仅仅向学生传授知识，即“变教为导”。
在儿科护理教学中引入循证医学的思想，进行教学模式的初步探索。通过统计分析发现，采用循证医学法教学组的基础理论成绩与对照组无差异，可能的原因是通过努力记忆，基础理论知识易于掌握，教学方法的变革对基础理论的掌握影响不大。循证医学法教学组在主观题上成绩显著高于传统组，可能的原因是循证医学教学法可帮助学生改变学习方法，提高学习兴趣，培养自主学习的能力，提高发现问题和解决问题的能力，增强学生的创造性思维能力及对疾病的应对处理能力；而对照组缺乏自己分析、思考问题的锻炼，应对能力、解决问题的能力则相对较差。
参考文献
关键词:案例教学法;儿科护理;创新应用
儿科护理学是护理专业的主干课程之一，是一门实践性和理论性很强的专业课。传统“填鸭式”教学偏重理论知识的传授，忽略了学生的实际应用能力和创新能力的培养，而案例教学法能有效弥补这一弊端。笔者从2012年应用案例教学已有三年多，收到良好的效果。以2011级护理159班和160班为例，现回顾报告如下。
1．1对象
1．2方法
1．2．1教学方法
1．2．1．1对照组教学方法
采用传统教学法，教师授课，学生听课。
1．2．1．2试验组案例教学法的创新应用
1．2．2评价方法
1．2．2．1期末考试成绩评价
1．2．2．2学生评价
采用自制问卷调查试验组学生对案例教学效果评价。调查问卷包括7个问题，力求从多方面了解学生对案例教学法的认可程度，统计对每项问题持肯定态度的人数及百分比，共发放调查问卷63份，回收63份，有效回收率100%。
1．2．2．3护士执业资格考试评价
两组学生临床实习结束后均参加学校组织的2014年度护士执业资格考试考前集中辅导，由原任带课老师担任辅导，辅导过程中两组学生均采用案例教学法。护士执业资格考试成绩分为2个等级，通过与未通过，比较两组学生护士执业资格考试通过率。
1．2．3统计学方法
采用SPSS19．0统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，等级资料采用非参数秩和检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
2．1两组学生期末考试成绩比较
两组学生期末考试成绩比较差异有统计学意义(P＜0．05)，试验组学生成绩明显高于对照组。
2．2试验组学生对案例教学效果评价
在收回的63份不记名调查问卷中，95．24%学生认为案例教学法能激发学习兴趣，87．30%学生认为案例教学法能促进主动学习，98．41%学生认为案例教学法能理论联系实践，92．06%学生认为案例教学法能增强临床应用，84．13%学生认为案例教学法能培养创新能力，93．65%学生认为案例教学法能培养沟通协作能力，96．83%学生认为案例教学法能提高解决实际问题能力。
3．1激发了学生学习兴趣，促进主动学习
3．2实现理论与实践的结合，增强临床应用
学生在校学习期间很少接触临床病例，更谈不上有临床经验了，对一些疾病的症状、体征也限于理论层面上的学习，印象不够深刻。案例教学法则让学生融入到整个案例中，增强了学生分析问题、解决实际问题的能力，使学生的临床思维能力也得到有效锻炼，为以后的实习及工作打下坚实的基础。
3．3培养了学生的创新能力和沟通协作能力
案例教学法中案例所描述的是一个实际事件，案例讨论的结果也略有差异，目的在于使学生置身于“决策者”的角色中，根据材料所提供的情况作出自己的决定，有利于激发学生的创新思维和创新能力。同时，锻炼了学生的沟通交流和团结协作能力，为她们今后的临床护理工作奠定良好的基础。
3．4提高护士执业资格考试通过率和教学质量
案例教学能有效提高护士执业资格考试通过率，试验组学生护士执业资格考试通过率明显高于于对照组。同时也高于2014年学院中职护理专业学生平均通过率56．69%，高于2014年全国中职护理专业学生护士执业资格考试平均通过率50%。实践证明，案例教学法能提高护士执业资格考试通过率，提高了教学质量。
作者:罗丽芳卢玉彬曾辉单位:甘肃卫生职业学院
［1］朱启莉，李敏．案例教学法在法学教学中的创新应用研究［J］．陕西教育(高教)，2013，7:66－67．
1影响儿科实习的负面因素
1.1医学生自身因素
1.1.1思想上不够重视除了少数在实习前就打算毕业后将从事儿科工作的实习生外.大部分学生对儿科实习的重视程度远远不如内外科。不少实习生误认为儿科实习时将要学习的内容在成人内科基本都能学到，导致他们对儿科学的兴趣不浓。此外，部分实习生接触临床后渐渐体会到医务工作者的艰辛.动摇了对医生职业的信心，甚至只想混到毕业证.后从事其他行业。
1.2教师及管理因素
1.2.2管理缺陷实习生的管理一般由学校负责，医院科教科协助.有关实习生的信息主要来自于带教老师的反馈。带教老师因忙于繁琐的医疗工作，对实习生的迟到、早退甚至脱岗一两天等“小事”睁一只眼闭一只眼.只要不影响其临床工作，一般不会向上面汇报。很多带教老师都不清楚自己在管理实习生方面所应承担的具体职责.认为自己不是主要的管理者，实习生的管理存在缺陷。
1.3医疗环境的不利影响
1.4儿科疾病的特殊性
现在的孩子多为独生子女.受到百般爱护，一般一个小孩生病，4—5个家长护送进医院，显然不愿意接受实习生的诊疗操作。我科就曾发生患儿家长因护士(不是实习护士)打头皮针未一次成功，而殴打护士的不良事件。另外，儿科患者配合度差、易哭闹.很难固定，使很多操作难度加大;再加上来自患儿家长的压力，带教老师不敢放手让实习生操作。这些都使儿科临床教学具有了更大的特殊性和难度。
2提高儿科实习质量的措施
2.1加强儿科学重要性的教育
2.1.1学校层面作为儿科学理论课的教师，第一堂课介绍绪论时就应强调儿科学的重要性。指出儿童医疗保健工作大有可为，希望学生们努力学习儿科学，将来积极投身儿科工作，为提高下一代的健康水平作出应有的贡献。此外，必须强调儿科学是门独立完整的学科.整个儿童阶段是处于不断生长发育的动态过程中，其生理病理特点与成人不同，绝非成人的缩影。
21.2医院层面南京医科大学及温州医学院等每年共有120名左右实习生在我院儿科实习，每人实习6周，我院儿科主任在每批实习生入科时都再次强调儿科学的重要性。首先.向实习生讲明临床医学各个学科是相互交叉的，不管以后从事哪个学科,都需要具备必要的儿科学知识;其次，儿科学也是毕业后住院医生规范化培训的重要内容，如不掌握儿科学，将来怎么顺利成为一名合格的专科医生呢？
2.2改进实习教学方法
2.2.2应用仿真模型教具和多媒体教学资源鉴于当前紧张的医患关系，实习生可能得不到太多的动手操作机会，而且儿科病人有其特殊性,更不愿接受实习生的操作。针对这个问题，建议医院购买高仿真教学模型，建立临床技能模拟培训中心，让实习生在先进的仿真模型上得到实际操作的机会（如腰穿、胸穿〉，培养学生各种规范化操作技能，以弥补目前实习生儿科操作的不足。
1.3加强管理
2.4积极寻求政策支持
1考试形式分析
2教学改革
2.1修订教学大纲教学大纲在教学工作中有举足轻重的作用，既可以指导教师完成授课任务，又能指导学生学习。把教学大纲与护士执业资格考试大纲相结合，有利于专业课教师把握授课内容及难易度，避免各专业课知识点的重复讲授和遗漏。内科与外科护理教学中有很多重叠区，如甲状腺功能亢进、消化性溃疡、门静脉高压、肺癌等，对于这部分内容内外科教师应明确分工，以减少重复。
2.3改进教学方法为适应新考试大纲的变化，考试涉及的主要护理任务要以护理工作过程为主线，涉及的知识要以护士临床工作任务为基础，这就要求大力改革专业课教学方法和手段。各专业课教师可在教学中引入行动导向教学法、案例分析教学法、角色扮演法等授课方法。如在讲解内科护理学慢性支气管炎时，让学生扮演患者表现出不同症状，其他学生根据情况做出护理评估、制定相应护理措施，再辅以临床案例，既能调动学生的参与积极性、活跃课堂气氛，又可以提高学习效率，达到事半功倍的效果。护士执业资格考试题型的改变体现了多学科的相互渗透，这种考试形式更能够反映学生的综合素质，对学生运用书本知识解决实际问题能力提出了更高要求。授课中要有意识地培养学生发现问题、分析问题、解决问题的能力。如门静脉高压症患者的护理，内科护理学侧重其发病机制与保守治疗的护理措施，外科护理学则侧重外科表现及外科治疗后的护理措施。授课之余要充分利用章节同步练习题，引导学生在做题过程中寻找知识点，然后总结各知识点以什么形式考查，既巩固了所学知识，又拓展了解题思维，达到举一反三的效果，为考前集中辅导奠定基础。
3小结
【关键词】教育医学本科教学教育考核临床工作能力心理学医学
［ABSTRACT］ObjectiveTostudythevalueofclinicalteachingofmedicalpsychologyandtoimprovetheteachingstandard.MethodsAresearchwasdoneonfourclasses，whichconsistedof114studentsenrolledtoQingdaoUniversityMedicalCollegein1999.Classes1and2weretestedclasses，Classes3and4servedascontrols.CombinationoftheoryteachingandclinicalpracticeandProblemBasedLearning(PBL)wereadoptedfortestedclasses，andtraditionalteachingmethodforthecontrolclasses.Theteachingresultwasappraisedbyscoresoftheexaminationandquestionnaire.ResultsTherewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsinelementaryknowledge(t=1.61，P>0.05)，buttheydifferedgreatlyincaseanalysisandtotalscores（t=6.86，3.75;P
［KEYWORDS］education，medical，undergraduate;teaching;educationalmeasurement;clinicalcompetence;psychology，medical
医学教育在强调医学生知识、能力和素质协调发展的今天，教学内容应有所压缩、精简和调整，并补充新内容；医学基础课的教学应突出为临床课的教学和临床实践服务［1］。现代医学正处于由生物医学模式向生物心理社会医学模式转变的时期，但由于我国医学心理学教学起步较晚，课时数少，且往往被安排在医学基础课的教学范畴内，使医学心理学教学与临床实践相脱节，医学心理学教学远没有收到预期效果。为了提高医学心理学教学效果，我们尝试着将临床实践引进医学心理学教学中来，并采用以问题为中心的教学形式（PBL教学法）［2］辅助实施，取得了较好的教学效果，现总结如下。
1对象和方法
1.1研究对象
在2001～2002学年中，从青岛大学医学院1999年级临床医学专业中随机抽取3、4班作为对照班，1、2班作为实验班。实验班共114名学生，男62名，女52名；对照班共114名学生，男63名，女51名。实验班和对照班各科平均成绩比较差异无显著性（P>0.05）。
1.2研究方法
对照班按照卫生部规划教材《医学心理学》（第2版，龚耀先主编）和校编大纲进行教学，教学过程采用传统教学法逐章系统讲授，辅之以电化教学及病例讨论。
1.3评估方法［6］
①通过不记名调查问卷的方式了解学生对实施医学心理学实践教学的态度。②对照班、实验班实行统一命题、统一考试、统一阅卷。试题中基础知识占80%，病例分析占20%。对其医学心理学成绩总分、基础知识成绩、病例分析成绩3部分进行统计学处理。③采用自编的医学心理学实践教学临床效果评估问卷(包含临床工作的意识、态度、能力等)，由实习科室的带教医师对学生的临床实习情况进行评定，结果进行t检验。
2结
果
90.8%的学生认为医学心理学实践教学灵活新颖，印象深刻，能加深对理论知识的理解与记忆，可促进理论学习，提高自学能力，并有利于活跃课堂气氛，增强同学间协作。
实验班和对照班基础知识得分分别为70.70±8.80、69.00±7.57，两班比较差异无显著意义（t=1.61，P>0.05）；两班病例分析得分分别为14.90±2.67、12.10±3.44，两班比较差异有显著意义（t=6.86，P
根据自编的医学心理学实践教学临床效果评估问卷的评估结果，实验班和对照班的得分分别为93.35±7.42和89.00±8.79，两班比较差异有显著性（t=3.60，P＜0.001）。
3讨
论
3.1学生对增加实践课程的态度
医学心理学实践教学实施后对学生态度的调查显示，93.4%的学生认为实践教学能加深对理论知识的理解与记忆。PBL教学法强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学以教师讲授为主。对没有临床经验的医学生来说，学习医学心理学最大的障碍是理论知识空洞，缺乏载体，特别是关于病人心理和医患关系的章节更是如此。增加实践教学，让学生提前进入临床，主动地去了解病人的心理状态及其与疾病转归的相互关系，了解医患关系中的技术因素和非技术因素对病人心理的影响，通过查阅资料，归纳总结，讨论争辩等方式，加深对所学知识的理解。这一过程有助于学生从不同角度、不同出发点来考虑问题，是学生主动学习的过程，可增强学生的参与感和成就感，因此，可促进学生整体能力的提高。
3.2实施医学心理学实践教学的效果
由考试结果看，加强医学心理学实践教学，并不影响基础知识的掌握，而且大大提高了学生分析问题、解决问题的能力。实践教学的过程就是学生运用所学知识分析、归纳和解决临床问题的过程，它引导学员灵活应用已掌握的知识，全面考虑影响满足病人需要的各种因素及其相互关系，总结规律，寻求解决问题的办法，这样既有助于巩固已有知识，又容易发生知识迁移，从而提高学生综合运用多学科知识分析问题和解决问题的能力。
3.3不足之处
加强医学心理学实践教学有诸多的优点，但仍存在一些不足之处，有待于进一步完善。
虽然大多数学生赞成增加医学心理学实践教学，但是也有部分同学认为增加实践教学会增加学习负担。
加强医学心理学实践教学，要求学校能够提供充足的图书资料和更多地接触临床的机会，要求教师知识广博，对临床有深入的了解等［4］。目前，这些条件与需要之间尚有一定的差距，需逐步改善。
［1］徐鹏霄，谢荣厚，李红.医学基础课要强化为临床教学和任职需要服务的意识［J］.中国高等医学教育，2001(2):56.［2］张效云，董明纲，刘洁，等.浅谈PBL教学模式［J］.张家口医学院学报，2002，19(3):80.
［3］严琴琴.以问题为基础的教学法在儿科教学中的初探［J］.西北医学教育，2001，9(3):144.
［4］李建平，柳蓉，王宇红.PBL教学法在“儿童口腔医学”教学中实施的体会［J］.西北医学教育，2001，9(1):50.