导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇典型病例分析，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。
1病例资料
病例1：患者，男，45岁，电焊工。在作业过程中突感右耳深部灼热痛，伴耳聋耳鸣急诊。耳科检查：耳廓无畸形，耳道畅，近鼓膜处有米粒大小的黑褐色球状物。耳内镜检查：鼓膜紧张部后下有一穿孔，其周边红肿，无出血，用棉签擦拭异物为“小铁珠”。诊断：外耳道金属异物(电焊火花)。予以抗生素治疗，外耳道勿进水，保持干燥。1个月、6个月、1年后复诊，鼓膜瘢痕愈合，电测听25db。
病例2：患者，男，30岁，右耳痛伴耳道出血急诊。于10min前患者在室外席地而卧乘凉(夏天的傍晚)时，突然感到有虫子进入耳道，急忙挖耳打虫，无济于事，瞬间感到耳深部剧痛，速到我院。见患者惊恐痛苦面容，用手紧捂耳朵，手指间有鲜血流出，诉有虫子进耳，仍继续往里钻爬。检查：外耳道血性分泌物，有一浅黄色昆虫尾部在外，用耵聍钩取出活的带甲壳的虫子(当地人叫“小金牛”)。擦拭血性分泌物后见鼓膜前下边缘穿孔，并有搏动亮点实为鲜血涌出，随后用干性消毒棉球蘸少许“氯霉素粉”放置外耳道，口服抗生素、止血剂。1周、1个月、6个月、1年复诊，鼓膜有穿孔(干性)。
病例3：患者，男，18岁。误将“502”胶水滴入右耳30min急诊。于30min前患者右耳自感不适发痒，其母亲将一支“502”胶水误认为是滴耳油在患者右耳道滴了数滴(因其母亲患耳疾，当地土医生配了一支滴耳液，自感有效果，药瓶与502胶水相似，均为白色塑料小瓶)，即刻听力下降，耳痛，速来我院急诊。耳科检查：耳廓充血，牵拉疼痛加剧，外耳道口白色塑料样“502”胶水凝固物填塞，不松动，无缝隙，与外耳道皮肤粘附紧密，就像胶水渗透到皮肤里一样，用水、酒精檫拭、浸泡无效果。查找有限的资料，“502”胶水无可使用溶剂，稍后用变压器里的绝缘油浸泡，耳痛减轻。CT示：异物与鼓膜有间隙，与四周耳道壁紧密。随后消炎、消肿、止痛治疗。建议外耳道切开取除“外耳道模型样”的“502”胶水凝固物，患者及家属暂不采纳，后到上级医院就诊亦无好办法取除，至今仍置留在外耳道。
2讨论[1，2]
外耳道异物即外耳道正常解剖组织结构以外的物质，分为动物性如昆虫、蝇蛆等;植物性如谷粒、豆类、小果核等;非生物性如石子、玻璃珠、铁屑、头发等，以及分泌物如脑脊液耳漏、脓性分泌物、血性分泌物、水等。临床最常见儿童将豆类、麦粒、珠粒、火柴棒头等各种小物体塞入外耳道[1]。成人则因弹片、泥土、木块等，或昆虫飞入、爬入，或治疗时药物、棉片、纱布等留置外耳道。
取除方法有：用耵聍钩钩取;用异物钳、镊子夹取;棉签擦拭;吸引器吸取;双面胶粘取;盐水冲取;外耳道切开手术等[2]。以简便易行，小心操作，因势利导，减少二次损伤为目的。
曾取出不少昆虫、飞蛾，例2为最重。取出很多金属异物，但铁水火花入耳凝成的小铁珠罕见。“502”胶水误滴更为奇闻。神功牌“502”胶水是一种树脂胶，具有固速快、强度高、无溶剂等特点，目前广泛用于电子、机械、仪器、仪表、轻工艺等领域。滴涂白醋擦洗或在原处滴“502”胶水融化的办法都不适用该例病人。
提示人们要加强劳动保护意识，改善工作环境，防范火花铁水等入耳。正确处理昆虫类异物，及时用油类、酒精等将其杀死，阻止继续对外耳道进行伤害。家庭中药品药剂要有标识，不能误用误服，对人体造成损伤。当地全民健康爱耳意识有待提高，有望新医改能给当地百姓带来更多实惠。
开展临床药学服务是医院药学的发展方向，杭州市滨江医院委派作者参加卫生部临床药师培训，参与到临床查房和会诊实践中。通过和医生探讨、查阅书本和文献，为临床医生诊治疾病提供了许多建议。现将参与的l例骨质疏松患者应用抗骨质疏松药物治疗的情况，引用文献，以病例分析的形式讨论，建议医生合理选药。提示药师可以协助医生，使用药更合理有效。
1病例分析
11临床资料患者，女，80岁，患者于20余年前无诱因逐渐出现腰部、双膝关节及双手、双足疼痛，时轻时重，有时与天气变化有关，偶伴晨僵，休息后可缓解，不影响活动，多次在当地医院查风湿及类风湿阴性，X线检查提示骨关节病、骨质疏松，曾行骨密度检查提示T为27，多次出现骨折，长期口服钙尔奇D片1片/d，并坚持每日喝牛奶300ml左右，仍间断发作，以左手及右膝关节较明显，曾间断应用降钙素及服用止痛药物治疗（具体不详）。4月余前不慎摔倒后致右股骨粗隆骨折，在本院西院行内固定术，住院期间查骨密度提示重度骨质疏松，术后卧床休息，开始服用骨化三醇1片/d；2月前开始拄拐下地活动，右髋关节活动有所受限，活动时骨折处疼痛，并仍间断出现腰部、双髋及膝关节、手足疼痛，入院诊断：严重骨质疏松症；右股骨粗隆骨折术后；骨关节炎。
12药疗过程患者入院后给予唑来膦酸（密固达）5mg静滴1次/年。静滴后患者出现发热，体温最高387℃，伴头痛、全身关节疼痛，活动后轻度心悸不适。针对唑来膦酸带来的发热症状，用对乙酰氨基酚缓释片（泰诺林）650mgbid，当天晚上体温降至正常，且近两日未再发热，继续补充维生素D及钙剂：骨化三醇胶丸（罗盖全）025μg/粒，1粒/d，胆维丁乳（英康利）3ml，2月后可再次服用3ml，饮食上应补充牛奶300ml左右。
13分析及建议该患者骨质疏松症诊断明确，根据《原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）》，药物干预的适应证：具备以下情况之一的，需要考虑药物治疗：
131确诊骨质疏松症的患者（骨密度T≤25），无论是否有过骨折。
132骨量低下的患者（骨密度25≤T≤10），并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折。
该患者曾行骨密度检查提示T为27，多次出现骨折，符合应用双磷酸盐的条件。
对于医生选用的阿仑膦酸钠为口服制剂，口服双膦酸盐是治疗骨质疏松的有效药物，2007[1]年Silverman对65岁以上患有骨质疏松的妇女进行随机临床实验，研究发现阿伦膦酸盐能够有效降低患有骨质疏松妇女的骨折发生率。在我国进行的一项双盲安慰剂对照研究中，560位已被确诊为绝经后妇女骨质疏松症的患者随机分为两组实验组和对照组，分别口服阿伦膦酸盐70mg/w和等量安慰剂（还同时加服钙剂500mg/d和维生素D200IU/d）治疗12个月后，结果发现阿伦膦酸盐70mg/w组患者的脊椎和髋部骨密度有显著提高[2]。
但药师认为口服双膦酸盐的生物利用度很低，吸收率往往仅为口服剂量的1%～3%，并受食物、钙剂、铁剂、咖啡、茶和橙汁的影响。双膦酸盐迅速从血浆中清除，约50%沉积于骨，在骨中的半衰期很长，其余的随尿液排泄。而且口服双膦酸盐可出现胃肠道不适，其中含氮双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）还可能引起食管炎，但极为罕见。
故对于医生选择的这种药物，认为虽选择了较合适的药物，但不是最佳用药，且经查房问病史，患者又补充了具有胃食管反流症，不适合口服给予。并经计算该患者肾脏肌酐清除率>35ml/min，因此药师建议选用静脉应用唑来膦酸。
唑来膦酸于2000年10月在加拿大首次上市，是目前为止临床试验中显示作用最强的双膦酸盐化合物。该药治疗骨质疏松症的研究尚处于Ⅲ期临床阶段。Reid等[3]在为期1年的随机、双盲、安慰剂对照临床试验中，研究了唑来膦酸5种给药方案（025mg、05mg、1mg每3个月1次；2mg每6个月1次；4mg每年1次）提示：唑来膦酸4mg1年静脉输注1次的作用与其他需每日口服的双膦酸盐预防骨折的作用相当，此种给药方式将是治疗绝经后骨质疏松的有效手段。并且唑来膦酸可减低髋部骨折后的临床骨折发生率和全因病死率，BMD和骨转换指标也有显著改善，提高了用药的方便性和患者顺应性[4，5]。
但静脉注射含氮双磷酸盐可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3d后明显缓解，症状明显者可用非甾体抗炎药或普通解热镇痛药对症治疗。该患者于用药当天就出现了发热387℃，用泰诺林650mgbid，当天晚上体温降至正常。
但需注意的是肾脏肌酐清除率
针对该患者，还需补充钙和维生素D。我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。但应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。
维生素D会促进钙的吸收，成年人推荐剂量为200单位（5μg）/d，老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400～800单位（10～20μg）/d。维生素D用于治疗骨松时，剂量为800～1000单位。但要定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量[6]。
医生和药师建议该患者需口服骨化三醇025μg，qd，碳酸钙D3，qd和胆维丁乳3ml，隔月一次，符合原发性骨质疏松指南。
2结果
应用唑来膦酸后患者出现发热、关节痛等不适，因预防性应用泰诺林不适已明显好转。患者近两日未再发热，右下肢轻度活动后疼痛减轻，余无不适，饮食睡眠可，大小便正常。复查血常规、肾功、电解质正常，可出院，院外坚持钙剂及维生素D治疗，半年后随访该患者，复查骨密度T由27升为20，关节疼痛症状减轻，证明该给药方案合理有效，嘱咐患者1年后可再次静滴唑来膦酸治疗骨质疏松。
3讨论
一直以来，在患者的诊断治疗过程中，医生占着主导地位，但由于其工作繁忙，且药物的新品种层出不穷，很难对药物的药效学、药动学、相互作用、不良反应等一一注意，而药师正可以弥补这一不足，协助医生提高药物治疗的安全性和有效性[7]。在上述病例中，医生采纳了药师的建议，患者临床症状减轻。
药师通过临床查房，及时了解到患者的实际情况，可以利用自己学到的知识，讲解钙剂、维生素D补充剂、抑制骨吸收药物、促进骨形成药物的知识和用药注意事项，协助医生参与患者的药物治疗，使药物在临床使用过程中更安全、合理、有效。
参考文献
[1]SilvermanSL，WattsNB，DelmasPD，etal.Effectivenessofbisphosphonatesonnonvertebralandhipfracturesinthefirstyearoftherapy：Therisedronateandalendronate（REAL）cohortstudy.OsteoporosInt，2007，18（1）：2534
[2]YuxiangYan，WeiWang，HanminZhu，etal.Theefficacyandtolerabilityofonceweeklyalendronate70mgonbonemineraldensityandboneturnovermarkersinpostmenopausalChinesewomenwithosteoporosis.BoneMinerMetab，2009，27：471478
[3]ReidIR，BrownJP，BurckhardtP，etal.Intravenouszoledronicacidinpostmenopausalwomenwithlowbonemineraldensity.EngJMed，2002，346（9）：653661
[4]BlackDM，DelmasPD，EastellR，etal.Onceyearlyzoledronicacidfortreatmentofpostmenopausalosteoporosis.NEJM，2007，356：18091822
[5]LylesKW，ColonEmericCS，MagazinerJS，etal.Zoledronicacidandclinicalfracturesandmortalityafterhipfracture.NEJM，2007，357：18091822
1以消化道症状为主的心肌梗死
2以左侧上肢疼痛为首发的心肌梗死
3以呼吸道症状为主的心肌梗死
4以左肩背部疼痛为主的心肌梗死
5误诊原因分析
子宫肌瘤为女性生殖器官的常见良性肿瘤，传统的治疗方法为手术疗法，对女性的身心健康有一定影响。自凝针射频可视消融术［1］通过变频震荡电流发生器发生高频电，由治疗刀介入肌瘤所在部位，对肌瘤细胞产生大于80℃的高温凝固，使肌瘤细胞死亡，同时使血管损伤和血液供应闭锁，破坏激素受体，激活免疫系统特别是吞噬系统，从而使瘤体缺氧、脱水、自行萎缩甚至脱落。本院2010年收治一名子宫肌瘤患者，采用自凝针射频术治疗，术后两周患者肌瘤脱落并排出体外，患者完全治愈。此病例为自凝针射频治疗子宫肌瘤的典型病例。
1资料与方法
1.1一般资料患者，女，39岁，于2010年12月17日以“月经不规律半年”为主诉来我院检查，门诊行盆腔彩超提示：子宫黏膜下肌瘤，大部分突向宫腔，无蒂，位于左侧壁，大小为5.9cm×5.7cm×5.5cm。
1.3术后反应与处理患者于术后一周来院，诉术后一直发烧，时有腹痛，但可耐受，最高体温达38.8℃。口服扑热息痛，静脉点滴先锋霉素和替硝唑也无明显好转，阴道少许血性分泌物，无异味。给于检查血常规，无异常，超声检查肌瘤大小无明显改变，有少量盆腔积液。考滤该患者肌瘤大，突向宫腔，肌瘤坏死，术后吸收热所致的现象，有的患者术后发热可长达半个月，对症予以处理，抗感染，退热，局部擦洗，必要时宫腔内用甲硝唑冲洗，嘱患者继续静脉点滴消炎药，对症治疗，观查病情变化，随诊。有的患者发烧可长达半个月，若再发烧，则需开腹切除子宫。
1.4结果患者于术后静脉点滴了13d消炎药，反复发烧，腹痛了10d，于术后第13天晚腹痛加重，似镇发性绞痛1h后自阴道排出一肿物后腹痛消失，肿物约鹅蛋大小，表面已坏死，有臭味。次日患者带肿物来院送病理：回报为子宫肌瘤，大部分已坏死，复查盆腔彩超提示：正常子宫，无肌瘤回声，完全治愈。
2讨论
来自11级三年制、09级五年一贯制高职和2010级本科护理专业（含助产专业）不同年级的学生，组成了跨学校、跨专业、跨年级的创新团队，在老师指导下，以2012年高校大学生创新实践训练项目计划为契机，选择了指导老师科研课题中的子项目“高职护理专业妇产科护理典型病例分析试题库的构建”进行创新实践训练，旨在促进高校人才培养模式和教学方法的创新。大学生参与科学研究和社会实践活动，有助于提高创新创业精神和实践能力[1]，现报道如下。
一、资料与方法
二、建立题库的过程
1.指导思想。以高职护理专业人才培养目标及2009—2013年人民卫生出版社出版、由国家护士执业资格考试用书专家委员会编写的考试大纲为依据，确立试题库编写大纲。按知识点组织或确立符合考试大纲要求，适合高职护理学生认知规律的病例分析标准化考试试题库；知识点应覆盖整门课程，试题考点明确、语意清晰。每道试题均附标准答案，答案要点清晰、分值明确。
2.整理、编写题库。初步收集的临床病例数目大、涉及内容面广，整理难度大。指导老师将内容划分为若干部分，分派学生协助整理、编制，这样不仅在一定程度上减轻老师的工作强度，同时也增加了我们独立分析问题、处理问题的机会，避免了重复劳动，提高了效率。考虑到学生尚未接触临床，没有实际工作经验，应全面分析教材和不同层次学生特点，选择有代表性的、扣紧教学大纲的典型病例，难易适中由浅入深，循序渐进。我们还聘请由院学术委员会、护理专业专家委员会成员和专兼职教师，组成专家组对题库进行审核优化。题库作为学科建设共享资料用于教学，并提供给学院教务部门随机抽取，可用于各类考试考核中。
三、讨论
1.题库建立的必要性。妇产科护理典型临床病例分析试题库内容以临床护理活动为导向，体现工学结合，提问方式也尽量贴近护理临床，所选内容均按执业护士资格考试的知识点和题型进行设计。建立题库是标准化考试需要、教考分离的需要，有助于形成良好教风与学风。题库有利于教师出题、考试及判断教学效果，方便学生的自主学习、自我评价，提高学生临床思维能力、稳定我院护士执业资格考试的通过率。从题库中随机选题能有效地评价护生的专业知识、沟通技巧、实际操作能力等综合素质，也是现代高职教育发展的必然趋势。
3.体会与收获。课程组全体教师与大学生创新实践活动小组通力合作，大大增强了团队凝聚力。收集、整理、建立典型病例分析试题库，并应用于病例讨论式教学中，增强了教学的知识性、趣味性和实践性，有助于培养和发展学生主动参与课堂讨论，较早地形成正确的临床思维模式。实现了由以教师为主向以学生为主的转变，实现了学生与学生、学生与教师之间的互动交流。利用题库自测自评，及时了解自己对知识掌握情况，以便及时复习、巩固。通过建库，我们阅读了大量病例、早期接触了临床，培养了科研创新意识和实践能力，从指导老师身上学到了许多优秀的品质，对于即将从事护理工作的大学生，这是一次难得的机会。
指导老师评价本实践创新活动以学生为主体，寻找适合高职护理学生的学习方法，促进教学方法的创新。此项研究难度适中，选题新颖，对提高学生的学习热情和兴趣、展现自我、注重实践、提高沟通技巧及学生的综合素质有着重要的意义，为他们今后的护理工作奠定了基础。本项目立足高素质、技术技能型护理人才的培养，以课程改革引领科研方向，以教学科研促进专业建设，得到全校师生的充分肯定，对我校的教学改革和教学质量的全面提高起到了推进作用。
参考文献：
[1]大学生实践创新训练计划立项项目的通知[Z].苏教办高[2012]3号.
[2]侯同秀，王自然.多形式教学方法在临床护理教学中的应用[J].护理学杂志，2004，19（22）：58-59.
[3]甘西西，竺静，陈卫平.妇产科护理学教学方法选择策略探讨[J].中华现代护理学杂志，2009，6（7）：641-643.
自1965年我国普遍接种麻疹疫苗以来，基本控制了麻疹流行，发病率明显下降，但近年来麻疹发病率呈上升趋势，各地麻疹爆发流行的报道增多。2010年定州地区出现了麻疹流行疫情,3月—6月达流行高峰，为了探讨麻疹的流行病学及临床特点，对本院2010年3—6月收入院的276例麻疹患者的临床资料进行了回顾性分析，现报告如下。
2方法
所有患者诊断均按照《传染病学》第6版麻疹的诊断标准,除典型临床表现外,检测血清麻疹病毒IgM阳性结果明确。所有病例按常规传染病报告系统上报,次日空腹抽血送疾病控制中心行麻疹病毒IgM抗体检测，常规查血常规、尿十一项、便常规+潜血、肝功能、肾功能、血糖、心肌酶、钾、钠、氯、钙，转氨酶高的查甲肝抗体、乙肝五项、丙肝抗体等检测除外其他肝损害原因。对流行病学和临床特点进行回顾性分析。
3结果
3.1流行病学特点
3.1.1本地区麻疹流行可能与气候反常有一定关系，据河北省气象局2010年春季是近十年来最寒冷春季，最低较往年低4—5度，麻疹病毒特点为耐寒不耐热，这种气候条件有利于麻疹病毒在外界存活和传播。
3.1.23月份41例（占14.86%）、4月85例（占30.80%）、5月98例（占35.51%）、6月52例（占18.84%），发病高峰为4、5月份共183例（占66.30%）。
3.1.3人群分布农村人口198例（占71.74%），城市人口78例（占28.26%）。有麻疹密切接触史57例（占20.65%），其中产妇和新生儿母婴共患2例，母亲为分娩后1周发病，新生儿接触后8天发病，在医疗机构内有明确接触史的6例，均在接触后2周内发病，
3.1.4麻疹疫苗接种史：276例患者中有明确接种麻疹疫苗的11例（占3.99%），未接种麻疹疫苗的212例（占76.81%），不详53例（占19.20%）。
3.2临床特点
3.2.1典型麻疹265例（占96.01%）有发热、咳嗽、流涕、咽部充血、结膜充血、畏光、流泪、麻疹粘膜斑、红色红色斑丘疹、腹泻、呕吐等。
1）发热:265例典型麻疹患者均有发热,热峰39℃--40.3℃,至出疹期体温达到最高峰,热程6—13天,平均8.36天随着皮疹消退,体温迅速下降。
2）呼吸道卡他症状:265例典型麻疹患者均有发热、咳嗽、流涕、咽部充血、结膜充血、麻疹粘膜斑、红色红色斑丘疹，畏光流泪患者160例（占57.97%），
3）消化道症状：腹泻呕吐患者65例（占23.55%），其中严重腹泻6例（占2.17%），腹泻日20次以上，稀水样大便，均为＞22岁患者。
约3—7天,皮疹消退后有色素沉着。
3.2.2非典型麻疹11例（占3.99%）
1）轻型麻疹6例（占2.17）临床表现为中度发热或低热，热程短平均2—5天，症状轻，均有麻疹粘膜斑，皮疹稀疏，1例未出疹，5例患者曾接种麻疹疫苗。
2）重型麻疹4例（占1.45%）临床表现为在出疹期出现超高热、口唇及四肢末端发绀、四肢冷、皮肤发花、烦躁不安、心率快、心音低钝、血压下降等，1例患者出疹后皮疹隐退，4例患者均＜8月。
3）出血性麻疹1例患者为38岁，皮疹成出血性，压之不退色，中毒症状不重。
3.2.3实验室及辅助检查
1）血常规白细胞总数＜4×109/L161例（占58.33%）。
2）CK-MB2倍以上增高125例（占45.29%），最高109U/L。
3）肝功能ALT2倍以上增高89例（占32.25%），高达1117u/L，其中同时TBIL增高6例，最高98mmol/L，年龄＞16岁。
4）胸片有斑片状阴影36例（占13.04%）。
5）血清麻疹病毒IgM抗体阳性率274例（占99.28%）。
3.2.4并发症
1）支气管肺炎43例（占15.58%），其中＜3岁婴幼儿36例占并发支气管肺炎总数的83.72%。
2）急性喉炎18例（占6.52%），其中发生Ⅱ度喉梗阻2例。
3）心肌损害125例（占45.29%）。
4）肝损害89例（占32.25%）。
3.2.5治疗
一般病例给予利巴韦林、喜炎平抗病毒及对症支持治疗，另外＜3岁婴幼儿常规口服维生素AD滴剂补充维生素A防止减少并发症；血象升高和并发支气管肺炎者给予青霉素、阿奇霉素等抗感染治疗；重型麻疹抗休克治疗；并发喉炎给予地塞米松雾化吸入，发生喉梗阻者给予静脉应用地塞米松；并发肝损害和心肌损害者给予保肝和营养心肌治疗；所有病例均痊愈出院。
4讨论
麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。发病季节以冬春季为多，但全年均可有病例发生，我国发病年龄6个月至5岁小儿发病率最高。目前认为麻疹发病机制：①麻疹病毒侵入细胞直接引起细胞病变；②全身性迟发型超敏性细胞免疫反应在麻疹的发病机制中起了非常重要的作用[1]。我国自1965年开始普种麻疹减毒活疫苗以来,麻疹的发病率,死亡率也明显下降,1995—2004年全国麻疹发病率一直控制在5/10000左右。但近几年来,麻疹在全国报道均有回升趋势,尤其2005年全国麻疹发病率达9.5/10000,部分地区出现了麻疹暴发流行[2]。
本组麻疹病例临床特点：①多数为典型麻疹（占96.01%）有发热、咳嗽、流涕、咽部充血、结膜充血、畏光、流泪、麻疹粘膜斑、红色红色斑丘疹、腹泻、呕吐等。非典型麻疹11例（占3.99%），原因可能与年龄小，疾病早期频繁使用退热药,部分患儿使用激素及机体免疫力有关。②4例重型麻疹，主要原因可能与患者年龄小（4例患者均＜8月），体弱、营养差、免疫力低下有关。③并发症多，其原因可能与年龄小（＜8月72例占26.08%）的患者人数比例增多及病毒致病力强有关，并发症主要有支气管肺炎、急性喉炎、心肌损害、肝损害。支气管肺炎以＜3岁婴幼儿多见，成人肝损害多见。
2001年美国心脏学会将非典型川崎病定义为川崎病主要6项症状中仅出现了4项，但伴有冠脉的病变。不典型川崎病的发生率约为10%～36%，因临床症状不完全符合典型川畸病特征，极易造成临床误诊[1]。研究表明不完全型及不典型病例尤其以小婴儿多见，并有更大的风险累及心脏，因此早期诊断及治疗尤为重要。现就我科2001年2月～2009年2月收住院的28例不典型川畸综合征患者的临床资料分析报道如下。
1.1一般资料
全部病例均为2001年2月～2009年2月住本院治疗患儿。其中男19例，女9例。发病年龄：
1.2诊断标准
参照美国心脏学会不典型川崎病诊断标准：A：诊断标准6项中只有4项或3项，但在病程中超声心动图或冠状动脉造影证明有冠状动脉瘤者；B：诊断标准6项中只有4项，但可见冠状动脉壁辉度增强（此型冠状动脉扩张少见）；且能排除外病毒性感染、溶血性链球菌感染等感染疾病。
1.3诊治过程
所有患儿均符合以上不典型川畸病诊断标准，住院期间均予以心脏彩超监测，观察冠状动脉变化，并对28例患儿主要川畸病症状发生率及典型性进行统计分析。
2.1发热
2.2皮疹
有23例患儿出现皮疹，其中21例表现为典型全身性皮疹或呈麻疹或猩红热样皮疹，呈向心性分布，集中见于面、躯干、四肢的近端，多发生于病程第3～5天。有2例患儿皮疹不典型，呈一过性或局限于躯干部，或有痒感。另有5例患儿无明确皮疹发生，其中2例于病程第5～6天入院。
2.3双眼结膜充血
有26例患儿出现双眼膜充血。多发生于病程第1周，结膜充血明显时可见清晰微血管走向者17例，另9例表现轻度充血，热退后结膜充血症状迅速消退。有2例结膜无明显表现。
2.4唇及口腔改变
28例患儿均有唇或口腔表现。但出现典型唇潮红、皲裂、杨梅舌及口腔及咽部黏膜弥漫性充血者仅12例，且均为高热患儿，以唇及口腔黏膜潮红、充血出现率最高，多发生于病程3～11d；而皲裂、杨梅舌发生率相对较低。其它患儿可见程度不等口腔部黏膜充血，但唇部出现明显潮红者16例。
2.5颈淋巴结肿大
22例患儿均可触及颈部淋巴结肿大，但直径在1.5cm以上者仅15例，且多为年龄较大婴幼儿；
2.6肢端改变手足硬肿
手足硬肿一般出现于病程第1周，28例患儿中早期有20例出现典型手足硬肿伴跖部红斑，另8例表现不典型或缺乏表现。恢复期出现典型膜状脱皮者26例，2例无此表现。
川崎病是一种以婴幼儿发病为主的全身血管炎症，现已成为婴幼儿期后天性心脏损伤的主要原因之一[2]。典型川畸病因持续发热及皮疹明显等症状突出，易引起医务人员警惕而早期诊断得到治疗。而不典型川畸病因多发于小婴儿，缺乏主要临床症状或症状表现不太突出而被临床忽视，且不典型川畸病多有心脏冠脉血管损伤[3]。
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[2]李瑞燕，李晓辉.川崎病病因学研究进展[J].心血管病学杂志，2010，31（4）：616-618.
川崎病（KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种以全身血管炎为主要病理改变的急性发热性、出疹性疾病，好发于3岁以下儿童，多侵犯冠状动脉，约15-25％未经治疗的患儿会发生冠状动脉损害，部分可形成冠状动脉扩张、冠状动脉瘤，甚至发生心肌梗死［1］，故临床早期诊断及治疗对预后至关重要。不典型川崎病由于临床表现不典型，容易误诊、漏诊，如何早期诊断不典型KD是儿科应该重视的问题。现将我院2006-2010年收治的36例不典型KD患儿资料作一回顾性分析，以提高早期诊断率，改善预后。
1.1对象:本组患儿36例，包括男22例，女14例，年龄2月龄-5岁，其中2月-1岁15例（占41.6％），1-3岁13例（占36.4％），3-5岁8例（占22.0％）。入院时病程2-10天。
1.2诊断标准:目前我国KD的诊断基本上遵照日本、美国及国际川崎病会议修订的诊断标准［2］。典型KD病例应具备下列6项主要指标中至少5项：（1）发热5天或5天以上；(2)双眼球结膜充血；（3）口腔黏膜改变包括口唇充血皲裂、口腔黏膜弥漫性充血、舌呈草莓舌；（4）四肢末端改变包括发病初期手足硬性水肿、掌趾红斑，恢复期指趾端膜状脱皮；（5）多形性皮疹；（6）颈部淋巴结肿大。所谓不典型KD，指不足KD6项主要临床表现中的5项，但已除外其他疾病的病例。冠状动脉病变（CAL）的诊断标准［3］：冠状动脉内膜显示回声增强，腔不规则；冠状动脉扩张内径：0-3岁≥2.5mm，4-9岁≥3.0mm,10-14岁≥3.5mm；冠状动脉瘤有不同形状的内径扩张，范围为4-7mm，巨大冠状动脉瘤内径≥8mm。
1.3临床表现
1.3.1主要临床表现持续发热36例（占100％），热程6-14天；双眼球结膜充血33例（占91.6％）；口腔黏膜改变32例（占88.0％）；初期手足硬性水肿、红斑9例（占25.0％）；多形性皮疹11例（占30.0％）；颈淋巴结肿大4例（占11.0％）；指趾端膜状脱皮22例（占61.0％）；肛周脱皮8例（占22.0％）；卡介苗接种处红肿9例（占25.0％）。
1.3.2其他临床表现咳嗽、气促8例（占22.0％）；呕吐、腹泻3例（占8.3％）；肝大、黄疸、肝功能损害5例（占13.0％）；水肿、蛋白尿1例（占2.7％）；无菌性脑膜炎1例（占2.7％）。
1.3.3辅助检查白细胞升高26例（占72.0％）；血小板升高29例（占80.0％）；
贫血6例（占16.0％）；血沉增快35例（占97.2％）；C-反应蛋白升高33例（占91.0％）；尿常规：尿蛋白1例（占2.7％），尿白细胞≥10／HP3例（占8.3％）；肝功能异常10例（占27.0％），白蛋白≤30g／L9例（占25.0％）；心肌酶异常18例（占50.0％）；胸片异常8例（22.0％）；超声心动图：冠状动脉扩张9例（25.0％），其中心包积液1例（占2.7％）。
1.4治疗与转归:所有病例确诊后均立即给予静脉点滴大剂量丙种球蛋白2g／kg,34例均予用后24-48小时热退，仅2例患儿仍发热，再次静脉点滴丙种球蛋白1g／kg，24小时后热退；同时口服阿司匹林30-50mg／kg.d,逐渐减量至3-5mg／kg.d,维持6-8周，有冠状动脉损害者口服至冠状动脉恢复正常；血小板升高者加服潘生丁。定期随访，6例冠状动脉扩张者3个月恢复正常，2例3-6个月恢复正常，1例8个月恢复正常，无一例死亡。
2.讨论
川崎病（KD）是一种急性、自限性且原因不明的全身性血管炎，随着人们对该病认识的不断深入，典型KD不难诊断，不典型KD因临床指标不全往往被误诊、漏诊或延误诊断。分析本资料，所有不典型KD中，≤1岁患儿发生率高，为41.6％，男孩多见。临床表现全部患儿均有发热，双眼球结膜充血、口腔黏膜改变及指趾端膜状脱皮较常见，颈淋巴结肿大最少见。双眼球结膜充血发生率高，为91.6％，特异性较强。指趾端膜状脱皮发生率为61.0％，此特征比较有特异性，但多于发病10天后出现，有助于对本病的回顾性诊断。肛周皮肤脱皮发生率为22.0％,其中70％于热程1周内出现，对不典型KD早期诊断具有重要参考价值。卡介苗接种处红肿发生率为25.0％，多于热程1周内出现，多见于婴幼儿，对早期诊断不典型KD也有较大的参考价值［4］，所以要求我们查体要仔细。
本组资料冠状动脉病变发生率高，为25.0％，分析原因：（1）因临床表现不典型，入院时首诊误诊率高，延迟或错过了丙种球蛋白的最佳治疗时机，部分患儿入院时已经错过了治疗的最佳时机，造成了冠脉受累的机会增多，此为主要原因；（2）婴幼儿病例占多数（78.0％），有文献报道小于1岁患儿合并CAL明显多于其他年龄组［5］。分析误诊率高的原因：（1）由于不典型KD的6项主要表现发生率均较典型KD低［6］，而且这些表现在同一个患儿身上并无全部出现，也非同时出现，或仅呈一过性出现，倘若对不典型KD缺乏足够的认识，则易被误诊。（2）部分KD可出现多脏器、多系统受累的表现，且受累程度不同。临床医师面对复杂多样的临床表现，缺乏全面的综合分析，易造成误诊。（3）KD现行诊断标准的局限性。
虽然KD患儿的实验室指标改变并非特异，但应注意实验室指标对不典型KD的诊断价值。目前国内外学者多认为C-反应蛋白≥30mg／L和(或)血沉≥40mm／h对不典型KD的早期诊断意义较大，其他如白细胞≥15.0×109／L、血小板≥450.0×109／L、贫血、丙氨酸转氨酶升高、尿常规白细胞≥10／HP对诊断也很有意义［4］。此外，要重视超声心动图对诊断不典型KD的重要诊断价值。一旦疑似不典型KD，应尽早检查心脏超声，必要时可多次重复，一旦发现冠状动脉病变，即可确诊。
综上所述，不典型KD由于临床表现不典型，早期往往延误诊断，导致冠状动脉病变发生率增高。所以临床医师应根据临床表现，结合实验室检查和超声心动，全面分析，做到早期诊断和治疗。
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［3］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2002:698-705.
方法:55例平板运动实验,按Bruce方案进行,ST段分析采取电脑叠加自顶点后80ms侧量,与运动前比较相邻2个导联ST段水平型或下斜型下移≥1mm,持续2分钟以上为运动实验阳性,45例24小时动态心电图监测,记录MV1和MV2通道,缺血性ST段下移的阳性标准:J点后80msST段水平或下斜型压低≥1mm持续2分钟以上,冠状动脉造影均按标准Judkin方法进行,凡冠状动脉狭窄≥50%者定为有意义的冠状动脉病变。
结果
66例不典型心绞痛病人检查结果显示:冠脉狭窄均≥50%。单支病变59例,其中左前支39例,左回旋支9例,左冠状动脉11例,双支病变7例,无三支病变及完全性闭塞性病变。66例冠状动脉病变中,24小时动态心电图未检出心肌缺血21例,平板运动实验阴性11例。见表1。
讨论
本组资料说明临床怀疑不典型心绞痛,做冠状动脉造影特点是狭窄程度明显较典型心绞痛轻,单支血管病变多,以前降支受累为主。24小时动态心电图及平板运动实验均为临床上诊断冠心病的常用方法。但文献报道动态心电图检出心肌缺血的敏感性低,尤其对右冠状动脉病变者。双支病变平板运动的敏感性也高于24小时动态心电图。
反流性食管炎可表现为发作性胸骨后痛并向背及左肩部放射,也可有心电图异常,见半数病例含服硝酸甘油可使胸痛缓解。极易误诊为心绞痛,食管钡透及食管内镜有助于食管疾病的诊断。
胆囊炎、胆结石可出现剧烈胆绞痛,其疼痛部位可位于右上腹、剑突下、并向右肩部、背部放射,个别患者出现在左肩、左胸,需与心绞痛鉴别,胆囊超声有助于确定有无胆囊病变。
胃溃疡、十二指肠溃疡近贲门部的高位胃溃疡及十二指肠球后溃疡常伴有剑突附近胸痛或后背痛,但其疼痛有周期性、节律性发作并有其他消化道症状。胃镜及胃肠钡透有助于与心绞痛鉴别。
心脏神经官能症本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(几小时)隐痛,胸痛的部位多在下,或常有变动,多在疲劳后出现,含硝酸甘油无效或在10多分钟才见效。常伴有神经衰弱症状,如心悸、疲乏、喜深呼吸或叹气样呼吸等,必要时做冠状动脉造影以明确诊断[1]。
要熟悉典型的和非典型心绞痛发作的临床特点。对一些不典型的胸痛患者,年龄在40岁以上,具备冠心病易患因素而心电图检查正常者,易早期行选择性冠状动脉造影术,早日确诊,选择有效治疗方法[2]。
川崎病（KD）近年来发病率逐渐增高，是儿童时期主要累及小型动脉的急性全身性非特异性血管炎，其中以累及冠状动脉最为重要，其继发的冠状动脉病变如冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄等可引起冠状动脉瘤破裂、心肌梗死等严重的并发症，是决定病情严重程度及预后的主要因素，其防治的关键在于及时诊断和采取有效的治疗措施。KD的诊断主要依据是其临床特征性表现即持续发热5d以上、多形性皮疹、球结膜充血、口唇充血皲裂、口腔黏膜弥漫充血、杨梅舌及手足硬肿等，结合化验检查血沉增快、血小板进行性上升以及超声心动图示冠状动脉病变等。但非典型KD因其症状表现不典型易导致误诊，且因其冠状动脉受累的发生率高而危及患儿的生活质量，故近年来受到临床重视。由于其临床症状、体征的不典型，早期诊断具有一定困难，故我们对近9年来收治的非典型KD病例的临床资料进行回顾性分析，与典型KD比较，以期早期诊断、及时治疗、防止和减轻冠脉病变程度而改善预后。
1.1诊断标准
（1)典型KD的诊断标准通常采用第三届国际KD会议修订的KD诊断标准进行诊断，即凡具备以下6个症状中5个以上者（其中发热为必备条件）可以作出诊断：①对抗生素无效的、持续5d以上的发热；②眼球结膜充血；③口腔黏膜改变；④肢端改变；⑤多形性皮疹；⑥淋巴结肿大。（2)非典型KD诊断为发热持续5d以上，具备2～6项中不足4项者。
1.2临床资料
所选病例为我院2000年1月至2009年2月间收治的KD患者。其中典型KD60例，男38例，女22例，男∶女＝1.73∶1。非典型KD37例，男22例，女15例，男∶女＝1.47∶1。发病年龄：非典型KD组～6月7例，～1岁22例，～3岁4例，～5岁3例，＞5岁1例，平均22个月。典型KD组～6月5例，～1岁18例，～3岁30例，～5岁5例，＞5岁2例，平均26个月。
1.3两组患儿临床表现
所有患儿均有持续5d以上的发热，其他病状、体征出现的比例典型KD组均高于非典型KD组，差异有统计学意义（P＜0.05)，两组临床表现比较见表1。而非典型KD组20例患儿出现肛周充血脱屑症状，16例出现卡斑（卡介苗接种处红斑)，其他非特征性表现有咽痛、咳嗽3例，呕吐、腹泻、腹痛10例，四肢关节痛5例，易激惹惊厥2例。表1非典型KD患儿与典型KD患儿临床表现比较（略）
1.4研究方法
分别统计非典型KD和典型KD两组患儿性别、年龄、主要临床表现、实验室指标、超声检查结果、诊疗效果及预后等，使用SPSS13.0统计软件对数据进行统计学分析。
2.1性别、年龄
两组患儿性别差异无统计学意义（χ2＝0.29，P＞0.05）；两组平均年龄差异无统计学意义（χ2＝0.78，P＞0.05）；但非典型KD组1岁以内患儿比例与典型组差异有统计学意义（χ2＝6.88，P＜0.01)。
2.2实验室检查
两组外周白细胞计数、血小板、C－反应蛋白、血沉等指标差异无统计学意义，详见表2。表2两组KD患儿实验室资料比较（略）
2.3心脏彩超检查
凡超声心动图显示有冠状动脉管壁增厚、回声增强、内膜回声不均匀、冠状动脉扩张超过同年龄组标准或冠脉瘤形成者视为有冠状动脉病变（CAL），结果显示：非典型KD组患儿检出CAL19例占51.3%，典型KD组检出CAL20例占33.3%。两组CAL发生率比较，差异有统计学意义（χ2＝4.65，P＜0.05）。
2.4治疗结果与预后
两组病例急性期均应用阿斯匹林每天30～50mg/kg，至热退3d后减至每天5mg/kg维持治疗6～8周，若有CAL者用药至冠脉病变消失。非典型KD组34例给予大剂量静脉丙种球蛋白（IVIG）每天1g/kg，连用2d；2例每天仅用400mg/kg，连用5d；1例未用。典型KD组全部给予大剂量静脉丙种球蛋白每天1g/kg，连用2d。首次使用IVIG时机：非典型KD组为发病后平均7.45d，KD组为6.88d，且非典型KD组中5例、典型组中4例为IVIG无反应型KD，均3d后重复使用原剂量IVIG，其中1例共重复使用3次方可退热，非典型KD组出现无反应型KD比例与典型组差异无统计学意义（χ2＝1.18，P＞0.05）；但是非典型KD组中未用IVIG者出现Ⅳ房室传导阻滞使用甲强龙每天20mg/kg冲击治疗3d后症状缓解，但出院后随访超声检查仍有冠状局限性扩张后转北京儿童医院治疗。全部患儿治疗后无1例死亡。
在川崎病病程中，实验室指标如白细胞计数、C-反应蛋白、血小板、血沉等常有异常改变，本研究发现：非典型KD虽然临床主要指标达不到诊断标准，但其实验室指标改变与典型KD相比基本相同，差异无统计学意义，与国内报道一致[5]。所以在不完全具备主要临床指标的情况下实验室指标异常有诊断价值。目前国内学者多认为，全身炎症指标C-反应蛋白＞30mg/L及血沉＞40mm/h结合临床指标支持川崎病诊断，但是上述实验室指标亦缺乏特异性[5]。
虽然非典型KD临床症状、体征较典型KD少，但其冠状动脉病变发生率并不低。在本研究中非典型KD组患儿经二维超声检查检出累及冠脉者为51.3%，高于典型川崎病组冠脉病变33.1%的发生率，差异有统计学意义，提示非典型KD患儿更容易并发冠状动脉病变，与文献报道一致［6］。因此对临床疑似KD的患儿应及时进行超声检查发现冠脉病变以期早期明确KD的诊断，并给予相应治疗以阻断冠脉病变继续加重。KD的基本病理变化是抗原介导的免疫功能紊乱，阿司匹林给药基础上应用大剂量IVIG可以阻断免疫异常激活，降低细胞因子水平，减轻冠脉损伤[7]。研究表明冠脉病变发生高峰期在发病后12d左右，应用大剂量IVIG可有效降低冠脉病变的发生率和程度。对于一部分首次应用丙球蛋白无反应型KD多主张重复使用IVIG，2次大剂量IVIG治疗仍无效者可考虑选用糖皮质激素治疗[8]。本研究中KD患儿均在发病10d内应用IVIG，随访冠脉病变程度及预后较为理想。因此，加强对非典型KD的重视，以期及时诊断，及时应用IVIG治疗，从而减轻冠脉病变，对改善预后具重要意义[9]。
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