赵某诉复星联合健康保险股份有限公司人身保险合同纠纷案
裁判要旨
重疾险中，当疾病定义条款存在歧义时，应综合运用专业解释、目的解释、体系解释、不利解释等方法，确定其真实含义。对于合同存在漏洞的，还应进行漏洞填补。保险人在通行医学诊断标准之外、于疾病定义条款中另行设置的保险范围限制条款应认定为重大利害关系条款，与免责条款一样，亦应由保险人依法进行提示和明确说明，否则不能成为合同内容。司法应尊重医疗和保险业实践，审慎把握条款无效的认定标准。
基本案情
原告赵某（2019年2月出生）诉称：2020年1月23日，其母徐某在被告复星联合健康保险股份有限公司（简称复星公司）处投保《复星联合妈咪保贝少儿重大疾病保险》，保险合同附表所列的承保疾病中包括：“人工耳蜗植入术”。9月7日，赵某就医确诊患有双侧感音神经性听觉丧失，并于同月27日行颞骨部分切除+双侧人工耳蜗植入术。该手术经医院诊断，系属必要。但申请理赔时，被告却以手术不符合保险合同规定的条件为由，拒绝赔付。原告认为，合同规定的手术条件明显高于医学诊断标准，应为无效，故起诉要求判令被告：1.支付保险金150,000元；2.继续履行保险合同义务，并豁免原告保险合同自2020年9月7日之后的各期保险费。
被告复星公司辩称：不同意原告诉请。“人工耳蜗植入术”的定义条款中，规定了两项手术条件：（1）双耳持续12个月以上重度感音神经性耳聋；（2）使用相应的听力辅助设备效果不佳。赵某经确诊，患有极重度感音神经性耳聋。上列定义虽未明确规定极重度患者的手术条件，但也应符合症状“持续12个月”的要求。当患者为婴幼儿时，考虑到其无法正确表达，且所患疾病很可能随生长发育及治疗有所恢复，故为避免误诊及过度诊疗，设置上述手术条件合理且必要。赵某于2020年9月7日确诊后，当月即行人工耳蜗植入术，不符合理赔条件，不应获赔。
法院经审理查明：2020年1月23日，赵某的法定监护人徐某通过网络，在复星公司处投保《复星联合妈咪保贝少儿重大疾病保险》。赵某为被保险人，基本保险金额50万元，保险期间为2020年1月24日零时起至终身，缴费期间30年，年交，首期核定保费2,280元。保险合同约定：本合同为108种重大疾病、25种中症疾病、40种轻症疾病提供保障，各疾病定义详见附表；针对被保险人被确诊的每项轻症疾病，复星公司按本合同基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金，并豁免自确诊日后的全部应缴保费，本合同继续有效。合同附表三“轻症疾病”第40项约定：“人工耳蜗植入术：指由于耳蜗的永久损害而实际实施了人工耳蜗植入手术。诊断须经专科医师确认在医学上是必要的，且在植入手术之前已经符合下列全部条件：（1）双耳持续12个月以上重度感音神经性耳聋；（2）使用相应的听力辅助设备效果不佳。”其中，仅“（40）人工耳蜗植入术”的字体加粗加黑，其余内容均以普通字体显示。投保过程中，复星公司并未就该项约定内容向投保人进行提示或说明。
2020年9月7日，赵某因言语发育差，至新华医院就诊，后被诊断为“双侧感音神经性听觉丧失”收治入院。27日，赵某行双侧人工耳蜗植入术，并于10月7日出院。后赵某向复星公司申请理赔，后者于2020年11月通知拒赔。
另查明，手术当时，人工耳蜗植入术的通行医学诊断标准包括：1.世界卫生组织（WHO）《听力损失程度分级标准（1997年版）》。根据该标准：平均听阈≥81dBHL即属于极重度或全聋，日常生活表现为即使喊话也听不到，听不清。2.中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会等发布的《人工耳蜗植入工作指南（2013）》（简称《工作指南》）。指南规定：人工耳蜗植入主要用于治疗双耳重度或极重度感音神经性聋。语前聋患者的适应证选择标准为：①植入年龄通常为12个月～6岁，植入年龄越小效果越佳……。②双耳重度或极重度感音神经性聋。经综合听力学评估，重度聋患儿配戴助听器3～6个月无效或者效果不理想，应行人工耳蜗植入；极重度聋患儿可考虑直接行人工耳蜗植入。③无手术禁忌证……。经法院调查，新华医院赵某诊疗小组表示：患儿属于语前聋患者，且为全聋，故具有立即进行人工耳蜗植入术的适应征；该种情况下，佩戴助听设备已无任何意义。
裁判结果
上海市浦东人民法院于2021年11月26日作出（2021）沪0115民初69463号民事判决：一、复星公司支付赵某保险理赔款150,000元；二、复星公司继续履行保险合同义务，并豁免自2020年9月7日之后的各期保险费。被告复星公司不服一审判决，提起上诉。上海金融法院于2023年5月16日作出（2022）沪74民终733号民事判决：驳回上诉，维持原判。该案判决已发生法律效力。
裁判理由
法院生效判决认为，被告系依据保险合同附件三第40项的约定主张拒赔。判断其主张能否成立，需明确以下三点：1.赵某所患的极重度感音神经性耳聋是否属于保险合同的理赔范围。2.如是，则第40项是否对极重度感音神经性耳聋的手术条件进行了约定。3.如未作约定，则理赔条件应如何确定，赵某是否符合理赔条件。
一、极重度感音神经性耳聋属于保险合同的理赔范围
保险合同明确约定，“人工耳蜗植入术”属于可赔付的轻症疾病。附件三第40项首句进一步将之定义为：“指由于耳蜗的永久损害而实际实施了人工耳蜗植入手术”。上述格式条款均未对接受手术的患者是属于重度感音神经性耳聋还是极重度作出区分，更未将其中某一种排除在外。从复星公司的抗辩意见看，其亦未否认极重度患者属于赔付范围，只是认为还需符合“症状持续12个月以上”等附加条件。故应认定，极重度感音神经性耳聋属于保险合同的理赔范围。退一步而言，即便双方因为第40项次句未明确提到极重度感音神经性耳聋而产生理解分歧，投保人认为未明确排除该类患者就应属于保险范围，保险人则认为未明确约定即表示不予理赔，根据《保险法》第三十条规定的不利解释规则，也应作出对保险人不利的解释，将极重度患者纳入赔偿范围。
二、附件三第40项未对极重度感音神经性耳聋的手术条件作出约定
复星公司认为，第40项规定的持续12个月以上的“重度”感音神经性耳聋，应解释为“重度及以上”，故亦包括“极重度”在内。法院认为，该项主张不能成立。“重度感音神经性耳聋”和“极重度感音神经性耳聋”是医学上用于对患者的听力损失程度进行分级所使用的术语，根据《听力损失程度分级标准（1997年版）》，两者在含义上存在明显区别。当上述医学术语进入保险合同时，除非保险条款明确对其含义作出了不同的界定，否则即应严格限于文义，按照医学领域的通行定义对该术语进行解释，而不能随意扩张。本案中，保险合同并未对“重度感音神经性耳聋”进行任何特殊定义，故应认为，附件三第40项仅规定了“重度感音神经性耳聋”的手术条件，而未对“极重度感音神经性耳聋”的手术条件进行设定。
三、上述情形构成保险条款漏洞，应根据通行医学诊断标准作补充解释
本案中，赵某的听力损失分级为极重度，如进一步对比2021年修订后的标准，则可被判定为全聋。且赵某确诊时年约1岁半，尚未形成完善的语言能力，属于语前聋患者。在佩戴助听设备无效的情况下，如不尽早干预，就可能错过婴儿的语言发育关键期，严重影响其言语能力。正因如此，《工作指南》才规定，对极重度语前聋患者可考虑直接行人工耳蜗植入。综上，新华医院为赵某行人工耳蜗植入术符合通行医学诊断标准，复星公司应予理赔。
此外，赵某于审理中提出：附件三第40项约定的手术条件大幅高于医学诊断标准，违反了监管要求，应为无效。该抗辩涉及下列问题：健康保险中，保险条款约定的疾病诊断标准高于通行医学规范，该条款的效力应如何认定。对此，法院认为，附件三第40项约定的手术条件仅适用于重度感音神经性耳聋患者，与本案无直接关联，故在此不作详细展开。但原则上，对于商业保险合同后所附的、动辄数百条的各类疾病定义及赔付条件条款，如其设定的赔付条件高于通行医学标准，则保险人应在投保时对投保人进行提示和明确说明，否则即对投保人不发生效力。如此，方能不悖于投保人在投保时的合理预期，确保其订立保险合同的意思表示真实。而本案中，对于附件三第40项，复星公司并未履行提示和明确说明义务。
案例注解
在重疾险的保险条款中，对何种疾病属于承保范围，都附有内容庞杂、界定细致的详尽规定。为方便计，本文将该类条款称之为“疾病定义条款”。如何对疾病定义条款进行解释，又该如何认定其效力，历来是困扰司法的疑难问题。从后文引述的判决看，司法实践中对此问题认识不一，故有探讨、厘清之必要。
一、“疾病定义条款”的含义、性质及类型分析
当然，实践中，并非所有的疾病定义条款都能做到合法合规，这也正是该类纠纷如此多发的主要原因。由于具体案件中，疾病定义条款反映出来的问题形态多样，表现不一，故有必要对其主要类型作简单梳理，兹列图如下。
疾病定义条款均以保险人单方提供的格式条款形式出现。以该类条款是否对承保疾病的诊断和赔付标准作出明确约定为依据，可分为两大类：其一，因合同拟定不当而未作约定。本案即为著例。复星公司对属于承保范围内的、因重度感音神经性耳聋而行人工耳蜗植入术的患者，未明确约定赔付需满足的手术条件。此时，需诉诸合同漏洞填补的补充解释技术，对双方缔约时的真实意思作出推断。
其二，已作约定。该大类项下，又以约定的条款在文义上是否欠明确或存在歧义为标准，再分为两类：第一类，存在文字歧义。该类歧义多由于条款使用的文字含义不清、句子各成分间的关系不详等原因导致。如约定：“手指缺失，指手指的近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断”。该定义中，对于何为“近位”指关节没有作出明确约定。投保人认为指的是靠近指尖的末节手指，保险人则主张是靠近心脏的指关节。又如，约定“急性坏死性胰腺炎是指，由本公司认可的专科医院确认为急性坏死性胰腺炎，需要进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗”。该定义中，“坏死组织清除”与“病灶切除或胰腺部分切除”之间是择一、还是并存关系，并不清楚。投保人认为，其实施的“胰腺胰床引流术”属于坏死组织清除，应当赔付。保险人则主张，仅当坏死组织清除是以切除方式完成的，方属赔付范围。当出现上列文字歧义时，需要通过专业解释、体系解释、目的解释、不利解释等方式，对条款的含义进行明确。
第二类：不存在文字歧义。这类情况下，合同解释已无用武之地。司法需要裁断的问题变成了：条款的效力应如何认定。对此，又可分为两种情况。第一种情况：文字无歧义，且条款对诊断标准和除外责任的约定符合通行标准。这里的“通行标准”既指《重大疾病保险的疾病定义使用规范》等行业规范规定的疾病诊断标准；也包括其他通行的医学诊断标准，比如本案中，符合《工作指南》规定的语前聋患者的人工耳蜗植入术手术标准。在第一种情况下，该疾病定义条款属于一般格式条款，适用《保险法》第十七条第一款规定的说明标准即可。
第二种情况，文字虽无歧义，但条款内容却与通行标准不符。这种不符若有利于投保人，当然不成问题。但如果条款设定了高于通行标准的赔付条件，因而对投保人产生不利影响时，应如何认定条款效力？例如，保险合同条款约定：“I型糖尿病的特征为，由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的I型糖尿病必须明确诊断，而且有胰岛素测定及血C肽测定结果支持诊断，并且满足下列全部条件：（1）已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上；（2）因需要已经接受了下列治疗：因严重心律失常植入心脏起搏器，或因坏疽自跖趾关节或以上切除一趾或多趾。”被保险人罹患I型糖尿病，已连续注射外源性胰岛素180天以上，但不符条件（2），保险人遂拒绝赔付。在这种情况下，疾病定义条款应被认定为免责条款、重大利害关系条款？还是应依据《保险法》第十九条的规定，认为其免除了保险人依法应承担的责任、排除了被保险人等享有的权利，而应直接认定无效？殊值探讨。
经过上述类型化分析可知，对于疾病定义条款，司法的审理难点集中于如何进行合同解释，以及如何作出效力认定。以下分述之。
二、“疾病定义条款”的合同解释
与一般合同解释规则相同，疾病定义条款也只有在含义不明或确有歧义时，才需要进行解释。但疾病定义条款又自有其特点，因此，在作解释时尤其需要注意以下三方面。
（一）对条款所使用的医学术语的解释
（二）对“疾病定义条款”存在的漏洞，也可进行补充解释
（三）准确适用“不利解释规则”
根据《保险法》第三十条的规定，“不利解释规则”以保险条款存在两种以上的合理解释为前提。如果保险条款的内容清楚明确，纵使争议一方对此有不同理解，也应采通常解释，认为该条款不存在歧义。例如，在前文所述的“胰腺胰床引流术案”中，经委托司法鉴定，立足于定义条款在医学上可能存在的不同解释，法院最终确认，“胰腺胰床引流术”与“胰腺坏死组织清除术”都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，两者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的。据此，根据不利解释规则，应认为定义条款中的“坏死组织清除”亦包括“胰腺胰床引流术案”在内，属于保险赔付范围。
三、“疾病定义条款”的效力认定
当疾病定义条款的文义不存在歧义，但其约定的疾病诊断标准却与通行医学诊断标准不符，或包含了限缩保险范围、限免保险责任的内容时，其效力应如何认定？司法实践中，对于该问题的认识分歧极大。有认为这类条款不符合没有专业医学知识的被保险人的合理期待，故应采取通常人的理解作有利于被保险人和受益人的解释；有认为该类条款对于疾病治疗方式的限制，排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权，应根据《保险法》第十九条的规定认定无效；也有认为保险条款要求达到约定的疾病状态或手术要求时才承担赔偿责任，属于免责条款，未经提示和明确说明，不能成为合同内容。对此，本文认为，应视具体情况将该类条款归为重大利害关系条款或免责条款，以格式条款的订入控制和内容控制规制之，同时慎用无效认定。
（一）疾病定义条款的性质
如前文所述，保险责任条款中通常也包含两部分内容：一是某项疾病的医学诊断标准，属于医学范畴；二是特定险种对某项疾病设定的具体赔付范围，属于保险和保险法领域。比如，上列条款中，单单确诊良性脑肿瘤还不够，患者还需接受切除手术或放射治疗，才属于保险合同的可赔付范围。该部分要求，显然已不是医学诊疗问题，而是保险公司为了控制自己的赔付成本而作出的限制性要求。司法对这于这两部分条款的性质，应作不同把握。
实践中，条款关于第一部分内容的约定基本上都与通行的医疗诊断标准相符。在此情况下，应认为该约定符合投保人的合理预期，性质上属于一般格式条款，保险人无需进行提示和明确说明。当然，如果在较为罕见的情况下，约定标准与通行医学诊断标准不符，则根据原保监会发布的《健康保险管理办法（2019年修订）》第二十三条：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”，应以通行的医学诊断标准为准。
但对于第二部分内容，因涉及对投保人作为金融消费者的合理预期和合法权益的保护，就不能简单地定性为一般格式条款。对于缺乏医学专业知识的普通投保人而言，在投保时，其可推知的合理预期为：某种疾病，若已由具备资质的医院及专业医生出具了诊断结论和治疗方案，保险人就应认可并赔付。因此，当保险公司在通行诊疗标准之外，额外设定了一系列限制条件，使得相当一部分被确诊且有必要治疗的疾病被排除在赔付范围外时，由于该条款的内容与投保人的合理预期相悖，且会直接影响投保意愿，就应归于《民法典》第四百九十六条规定的重大利害关系条款，需受到特别的订入规则规制。本案争议的“双耳持续12个月以上重度感音神经性耳聋”即属此类。为明确起见，列简图如下。
（二）疾病定义条款的订入控制和内容控制
经由上述分析可知，疾病定义条款中，需要重点规制的是在通行医学诊断标准之外，另行设置的承保范围限制条款（性质上属于重大利害关系条款）和免责条款。规制的方式则包括条款的订入控制和内容控制。需要指出的是，虽然《保险法》中只规定了免责条款的规制规范，但对于保险合同中的重大利害关系条款，也应根据《民法典》的精神，与免责条款作同等规制。
在内容控制方面，则应以《民法典》中关于“违反法律、行政法规的强制性规定的民事法律行为无效”等一般无效规则、以及《保险法》第三十条等规定为依据。但需要注意的是，上述无效规则不可过度扩张使用。由于实践中这类问题存在较多，故将之单列详述。
（三）尊重医疗及保险行业实践，审慎把握无效认定标准
本文认为，认定“疾病定义条款”效力时应当考虑：
首先，营利性的商业保险不同于公益性的社会保险。其存在的价值在于，在基础社会保障之上，根据消费者的具体需求，提供不同类型、不同价位的补充保险产品，以满足多层次的风险分担要求，商业保险本身并不承托社会保险的职能。具体到重疾险领域，除《疾病定义使用规范》明确要求纳入保障范围的六种重度疾病外，保险公司在设计产品时，可以自行选择将规范中的哪些疾病纳入承保范围，也可以增加规范未提及的其他疾病。同样，对于被纳入的疾病，保险公司也不负有在任何情况下都必须赔付的法定义务，其应当有权根据本公司资金实力、承保能力等具体情况，对保险责任范围及免责情形进行设定。只要上述条款不违反法律、行政法规的强制性规定，并依法向投保人进行了提示和有针对性的明确说明，就应当认可其效力。投保人并不具有任意选择治疗方式的法定权利。当然，投保人在明确知悉承保项目和无法获得理赔的风险后，可以拒绝投保。
其次，违反《健康保险管理办法》第二十三条并不必然导致保险定义条款无效。如前所述，从解释论的角度，该条规制的“疾病诊断标准”应认为仅指疾病定义条款中对于“客观医疗诊断标准”的那部分约定而言。二十三条本身并不禁止保险公司在此基础上，依法设置保险责任条款和免责条款。事实上，《疾病定义使用规范》作为行业公认的定义范本，本身就设置有大量的免责规定，比如前面提到的，在定义“主动脉手术”时，规定“所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内”；在定义“冠状动脉搭桥术”时，规定“所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内”等。当然，如果保险公司在制定合同时，欲纳入这些示范条款，也需就上述免责条款履行法定的提示和明确说明义务。
再次，尽管具有良好的动机，但法官不宜越过医疗和保险业界的既有实践，对何为公平进行主观界定。司法认定应当考虑医疗技术的最新发展，符合医学和经济学意义上的“重大”标准。因此，更妥当的做法是，在免责条款的框架下对上述条款进行规制，而非直接认定无效。
综上，疾病定义条款是重疾险中的核心条款，最易引发争议，有必要根据个案的具体情况，对其进行类型化整理。对于其中的歧义条款，应综合运用专业解释、目的解释、体系解释、不利解释等方法，确定其真实含义，对于合同漏洞，还应进行漏洞填补。疾病定义条款中，在通行医学诊断规范之外设置的保险责任限制条款和免责条款，保险人应对其进行提示和明确说明，否则，相应条款不能成为合同内容。司法应尊重医疗和保险业实践，审慎把握条款无效的认定标准。
《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条
《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款
案件索引
一审案号：上海市浦东新区人民法院（2021）沪0115民初69463号民事判决书