很多人买保险的时候都会问这样一个问题:假如自己在投保重疾险后,不幸同时确诊两种疾病,比如肝癌和白血病,那自己是不是会有双倍的赔付呢?
“三同”指重大疾病保险当中,约定对于被保险人因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故被确诊两种或两种以上的轻症/中症/重大疾病时,仅赔付其中一次的条款。
(某款重疾险条款内容)
如上图所示,因为该条款中涉及了“同一疾病原因”、“同次医疗行为”、“同次意外伤害事故”,因此被简称为“三同条款”。
条款看起来很复杂,但通过举例说明就可以很好地理解。
相同疾病原因
假设小李不幸被诊断为严重急性心肌梗塞,之后接受了冠状动脉手术。如果这两种疾病都符合重大疾病理赔条款,保险公司只会支付一次赔款,因为两种疾病的原因是相同的:心肌梗塞。
相同医疗行为
假设小李因为连续加班48小时导致脑出血,需要进行开颅手术。在手术过程中,医生发现了一个良性脑肿瘤,并顺便将其切除。这符合两个疾病属于同一次医疗行为的情况,因此只会支付一次赔款。
相同意外伤害事故
比如小李发生了交通意外,导致他陷入深度昏迷,之后苏醒时全身瘫痪。这属于同一次意外伤害事故导致的结果。
看到这里,有些人可能会好奇,如果一个保险产品没有'三同'条款,那么在'三同'情形下是否一定可以多次理赔呢?
实际上,并非如此。事实上,理赔还需要考虑疾病的理赔间隔期。
很多疾病之间存在着高度的关联性。例如,较重急性心肌梗塞可能会发展为需要进行冠状动脉搭桥手术,肝癌可能会发展为需要进行肝移植.
严重非恶性颅内肿瘤可能会导致瘫痪,糖尿病足可能会发展为需要截肢,严重慢性肾衰竭可能会发展为需要进行肾移植。
从临床医学的角度来看,这些疾病之间存在关联性和发展性,很有可能属于因为'同一种疾病原因'而罹患的两种重大疾病。在理赔时,通常只会根据其中一种重大疾病进行保险金的支付。
然而,如果是没有'三同'条款的重大疾病产品,就没有'同一疾病原因'的限制,可以支付关联性疾病。在被保人疾病发展过程中,整个过程都会得到保障。
这是一个不幸却又幸运的案例,其中一次住院赔付了3个轻度重大疾病。
被保人因突发主动脉夹层住院治疗了30天,并进行了3次手术,同时符合保险合同中3个轻度重大疾病的理赔条件。
由于保险合同中没有'三同'条款的理赔限制,这3个轻度重大疾病都进行了赔付,每个轻度重大疾病的赔付金额为总保额的45%。
因此,3个轻度重大疾病的理赔金额为:40万*45%*3=54万。此外,还有28年的保费豁免,价值24万元。因此,实际理赔金额为78万元。
针对消费者来说,如果购买的保险产品中包含'三同条款',其实无需过于担忧。
首先,市场上大部分的重疾险产品都有'三同条款'的限制。如果没有'三同条款',合同中可能有间隔期的要求,这意味着在365天后才能再次申请重疾理赔。
因此,'三同条款'并非特定产品的限制,而是行业中常见的规定。
其次,保险公司设置'三同条款'实际上是为了将理赔控制在合理范围内。根据过去的理赔数据统计,'三同条款'的限制可以确保在发生重大疾病理赔时,支付的保险金在合理范围内。如果没有'三同条款',理赔的成本可能会过高,不利于整体赔付率的稳定。
对于被保险人来说,没有'三同条款'的产品在条款方面可能看起来更友好,但也意味着更高的保费。
例如,在保费和保额方面,如果预算有限,可以优先考虑保障首次理赔的产品保额,然后在预算允许的情况下再考虑更全面、更优越的保障产品。