2020年8月30日,原告刘女士购买了被告富德生命人寿保险股份有限公司(以下称保险公司)的富德生命康健无忧重大疾病保险。保险合同约定的基本保险金额为300000元,每期保险费为12810元,交费20年,合同期满日终身。
保险合同第五条保险责任载明:若被保险人于等待期后被确诊首次患本主险合同定义的重大疾病,保险公司将按本主险合同的基本保险金额给付第1次重大疾病保险金,该重大疾病所属组别的重大疾病保险金给付责任终止,本主险合同现金价值(释义七)减少为零,本主险合同继续有效。
2021年4月26日,刘女士因体检发现右肺上叶磨玻璃样结节入住荆门市第一人民医院,住院期间被确诊为右上肺S2b+S3a段浸润性腺癌,并于2021年5月6日进行了胸腔镜下右上肺S2b+S3a段切除手术。
重疾险拒赔案例,申请理赔遭拒
争议焦点:保险公司解除与刘女士签订的保险合同的行为是否有效。
重疾险拒赔案例,法院认定合同解除无效,依约赔偿
若想解决这个争议要从两点分析,1、被告以原告违反保险法第十六条如实告知义务解除合同是否成立;2、被告行使合同解除权是否已经超过了法定及约定的除斥期间。
《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”
一根据刘女士陈述,电子保单均系保险代理员在其自己手机上代投保人操作,并未对其进行详细的询问。此外,从个人投保单“问题及健康告知”的问题本身来说,仅仅是询问被保险人是否在近5年内有无做过CT、X光等检查,有无异常,对此并非有针对性的对原告的身体状况或者既往病史进行询问。
综上,本案投保人履行如实告知义务时不存在故意或重大过失的过错,故被告解除保险合同的条件不成立。
此外,原告提出,从被告知晓原告2018年4月CT检查报告单的存在到向原告下达《理赔决定通知书》,已明显超过了法律规定的30日的除斥期间,被告的合同解除权消灭。被告抗辩在其知晓后于2021年7月2日作出核保意见函,希望原告鉴于既往病史,由其不承担该险种项下的因肺部恶性肿瘤(原位癌)及复发和转移导致的保险责任保险金给付外,保险合同继续有效,但原告拒绝签署,此时还不满足合同解除的条件。故从2021年7月2日至7月27日作出理赔决定通知书,该期限尚在30日内,并未超过该期限。本院认为,根据保险法的规定,该30日为除斥期间,不因任何事由中止中断,且该30日的期间的起算点应为被告知道解除事由之日起,而非原、被告再次协商有关责任免除条款无果的情形,故被告行使合同解除权也超过了法定的期间。
综上,保险公司行使合同解除权的条件不成立且也超过了法定的期间,故保险公司应根据保险合同的约定,向刘女士支付重大疾病保险金30万元。