开通VIP，畅享免费电子书等14项超值服
首页
好书
留言交流
下载APP
联系客服
2022.07.05海南
图1左房和肺静脉CTA三维重建显示冠状静脉窦（CS）
和Marshall静脉（VOM）的走行
2.2手术操作
1）术前常规消毒铺巾，局麻下穿刺右侧股静脉，置入8.5FSL１长鞘，穿刺左锁骨下静脉或右颈内静脉置入6F短鞘,放置10极冠状静脉窦电极或从右股静脉途径放置10极可控弯冠状静脉窦电极。冠状静脉窦电极放置标准位置，不要放入冠状静脉窦的分支或VOM内。VOM无水乙醇消融可在房颤射频消融之前或之后进行。
2）进入冠状静脉窦：将8.5FSL1长鞘送至右房下部，经长鞘送入头端塑成弯形的JR3.5/4.0指引导管至冠状静脉窦内。操作过程中应轻柔，避免损伤冠状静脉窦。冠状静脉窦开口较高时，JR3.5/4.0指引导管至冠状静脉窦比较困难，可增加指引导管前端塑形的弧度帮助进入冠状静脉窦。如果塑形后仍难以进入冠状静脉窦，可选用前端弯度较大的指引导管（例如AL或EBU）；或借助J头导丝导引；或借助可调弯鞘及消融导管。后者宜先将消融导管送入冠状静脉窦内，后将可调弯长鞘沿消融导管推送至冠状静脉窦内，这样有助于减少冠状静脉窦夹层剥离损伤风险。
3）VOM造影：在JR3.5/4.0指引导管尾端接充满造影剂的20ml注射器。调整JR指引导管的方向使其指向冠状静脉窦的顶部，在缓慢推注造影剂过程中，JR指引导管可轻微的前后移动。在右前斜位30~45度造影，大部分患者可在冠状静脉窦中远段找到VOM开口，指向左房顶部（图2A），少数开口于近端，增加了操作难度。部分VOM较细，需要近段或远段反复造影、逐帧回放才能发现。无法确定时，结合左前斜45度造影，观察其走形是否指向二尖瓣峡部来辅助判断，部分病人由于冠状静脉窦电极头端插入VOM，造影时不显影，后撤冠状静脉窦电极重新造影即可发现（图3）。极少部分患者VOM缺如。造影过程中轻柔缓慢注射造影剂，因为JR导管可能已经直接插入到VOM主干，用力注射可能会严重损伤VOM，导致破裂。
A:冠状静脉窦造影寻找VOM；
B:PTCA导丝进入VOM远端；
C:OTW球囊通过指引导丝进入VOM远段，充气并造影显示封堵良好；
D:远段无水乙醇消融后，送入PTCA导丝回撤球囊；
E:球囊回撤至VOM中段；
F:造影显示中段封堵良好；
G:中段无水乙醇消融后，送入PTCA导丝回撤球囊；
H:球囊回撤至VOM近段，造影显示近段封堵良好；
I:无水乙醇消融后VOM造影显示造影剂染色
图2Marshall静脉(VOM)无水乙醇消融步骤
冠状窦电极插入VOM，冠状静脉窦造影未显示VOM（A）。
回撤冠状窦电极后，再次造影清楚显示VOM（B）
图3冠状静脉窦造影与Marshall静脉(VOM)显影
4）JR4指引导管尾端连接Y阀，将PTCA导丝送入OTW球囊中空腔，沿JR4导管将PTCA导丝送至VOM远端（图2B）。该操作过程是VOM无水乙醇消融的核心步骤。对于部分开口成角或口部细小弯曲的VOM，导丝送入VOM较困难。操作过程要耐心细致，调整JR4指引导管方向及导丝送入协同配合，需反复试探，尽可能将导丝送入至VOM远端。
5）将OTW球囊经导丝送至VOM远端（图2C），送OTW球囊过程中注意缓慢轻柔，拉直导丝，送入过程中保持OTW球囊与导丝成相对运动，避免导丝弹出VOM。OTW球囊尽量选择跟VOM开口直径相当的球囊。
6）将OTW球囊侧孔连接压力泵进行球囊充气（图2C），VOM远端较细小，建议开始充气压力为4~6atm，充气完成后进行VOM造影明确球囊是否完全封堵VOM（图2C）。如发现造影有回流说明未封堵完全，球囊需加压直至完全封堵（注意加压应避免超过OTW球囊爆破压）。
2.3无水乙醇消融
1）球囊充气封堵完全后进行无水乙醇推注（图4），每次推注1.5~2ml无水乙醇，约1~2min缓慢推注完，一般每个部位推注2次无水乙醇。
推无水乙醇时PTCA导丝需要撤出。CS：冠状静脉窦
图4Marshall静脉（VOM）无水乙醇消融示意图
2）无水乙醇推注结束后等待1min以上让其充分渗透弥散，可用1∶1稀释后的造影剂进行VOM造影评估消融范围。
①造影发现VOM周围呈黑色团状的造影剂染色（图2I），说明VOM周围心肌组织已经破坏，无水乙醇渗透弥散效果好。
②造影剂较快弥散，说明VOM远段血供仍然较丰富，无水乙醇渗透弥散效果欠佳，可增加推注无水乙醇量至4~5ml。若发现远段分支丰富，可挑选走形于嵴部的分支进行操作。
3）VOM远段消融结束1~2min后送入PTCA导丝，将球囊放气，调整球囊位置至VOM中段，继续球囊加压充气，充气压可比远端高2~4atm，具体情况视VOM血管粗细及造影结果而定。每次球囊调整位置前建议先将球囊放气，调整到理想位置后再充气，无水乙醇消融过程同VOM远段。
4）VOM近段无水乙醇消融过程同VOM远段及中段，需要注意的是VOM近段一般相对较粗，球囊充气后进行造影确定有无封堵完全，封堵不完全无水乙醇返流可能导致冠状静脉窦损伤。充分调整球囊后，仍无法完全封堵，可从指引管推注肝素盐水，稀释返流无水乙醇浓度，减少冠状静脉窦损伤。
5）VOM近段最后1次无水乙醇消融结束同样需等待1~2min后将球囊放气，然后从体内撤出。对于VOM直径细或长度短的患者，可仅在远端或近端推注，或仅在开口处推注。
6）在无水乙醇消融过程中可持续起搏左心耳观察二尖瓣峡部是否发生完全阻滞（图5）。
二尖瓣峡部阻滞前，左心耳起搏时冠状窦电极（CS）的激动顺序为由远端（CS1-2）至近端（CS9-10）。二尖瓣峡部阻滞后，左心耳起搏时冠状窦电极（CS）的激动顺序变为由近端（CS9-10）至远端（CS1-2）。PentaRay电极导管（PEN）位于左心耳
图5左心耳起搏（PEN5-6）显示
VOM无水乙醇消融过程中二尖瓣峡部传导阻滞
7）VOM无水乙醇消融流程图如图6所示。
3解剖变异患者的处理
对于VOM直径粗大的患者，由于OTW球囊直径不够，通常仅在远段推注无水乙醇，近段使用消融导管进行射频消融。
对于VOM扭曲，造成导丝难以进入的情况，调整指引导管同轴性，深插，配合OTW球囊加强支撑等冠状动脉操作技巧可使导丝顺利进入。
对于VOM远段分支丰富的患者，尽可能选择走向左肺静脉前缘和左心耳根部的分支进行消融，近段按常规消融。
图6Marshall静脉(VOM)无水乙醇消融流程图
无水乙醇消融原理是通过在VOM推注无水乙醇损伤其远端的毛细血管，并渗透弥散到Marshall韧带周围的神经、纤维束及心房肌等组织，从而达到损毁二尖瓣峡部心外膜电连接的目的。因此，无水乙醇消融后出现造影剂染色非常重要，说明远端的毛细血管遭到破坏，渗透性增加，无水乙醇已渗透弥散到周围组织，且造影剂染色应在每次推注无水乙醇后均增加。应缓慢推注无水乙醇可使其更充分的渗透弥散以达到最佳的消融效果，并可减少乙醇过量的风险。
VOM造影时推注造影剂应轻柔缓慢，避免暴力推注导致VOM破裂，同时根据造影后显示的血管粗细及长度选择合适直径的OTW球囊（目前主要为1.5mm、2.0mm和2.5mm规格）。
如果在推注过程中遇到高阻力，切忌用蛮力继续推注。需考虑OTW球囊空腔堵塞或球囊打折，若是堵塞多数可用导丝疏通；若为球囊打折可稍后退球囊，检查后即可重新顺利推注。如果调整无效应更换OTW球囊。
每次球囊充气前建议用压力泵将球囊内气体排除干净，以免充气后球囊含气较多，造影剂充盈不充分，以致在X线下显示不清。
VOM造影建议用与盐水1∶1稀释后的造影剂，因为OTW球囊空腔较小，应用纯造影剂进行造影很容易将空腔堵塞，增加阻力，影响无水乙醇推注。同时纯造影剂会让心肌染色太深，不利于后续操作。
推注无水乙醇用的注射器应与造影剂注射器区分开。切禁两者混淆，注意区分清楚。
回撤球囊至VOM中段及近段时，必须送入导丝放气后回撤，再充气。
并非每次推注完无水乙醇后均需造影观察血管情况，一般在一个部位推注完调整球囊位置前可考虑造影。
推注无水乙醇过程中切记观察压力泵压力，发现压力变小或归零立即停止无水乙醇推注，检查球囊是否破裂。
无水乙醇推注过程中患者会出现不同程度的胸闷、胸痛等症状，多数患者可耐受，若不能耐受可适当使用或增加镇痛镇静药物减轻症状。
推注无水乙醇过程中密切监测心电、血压等生命体征，发现血压下降、心率减慢等应立即停止推注，排除心包压塞后，考虑迷走反射，应立即给予阿托品进行对抗。
操作过程中，始终保持指引导管与VOM开口的同轴性及稳定性，避免指引导管移位导致OTW球囊弹出VOM。
VOM无水乙醇消融后，部分需要辅以射频消融才能达到二尖瓣峡部线双向阻滞，补充消融部位常位于二尖瓣峡部瓣环侧。只有少数情况下单纯的无水乙醇消融后可以达到二尖瓣峡部双向传导阻滞。
少数术者应用普通冠状动脉球囊挤压微导管的方法进行操作，但封堵效果不完全，应谨慎操作。也有术者从普通消融导管盐水灌注孔推注酒精，由于消融导管头端粗硬，容易造成VOM的撕裂，同时无法控制无水乙醇流向，一般不推荐。
5安全性
在VOM无水乙醇消融过程中推注力度过大或OTW球囊直径过大或过度充盈等均可能导致VOM撕裂引起心包积液，因此操作时应根据球囊所在位置的血管直径选择合适的充盈压力，推注造影剂及无水乙醇时应缓慢轻柔，切禁暴力推注。此外，在VOM无水乙醇消融过程中偶可发现少数患者出现迷走反射，其原因可能与刺激到Marshall韧带里的副交感神经有关，多为一过性，使用阿托品即可对抗。冠状静脉窦夹层在VOM无水乙醇消融操作过程中相对多见，多数与器械在冠状静脉窦内或VOM开口处的操作有关。
参考文献
1DongJZ，SangCH，YuRH,etal.Prospectiverandomizedcomparisonbetweenafixed“2C3L”approachvsstepwiseapproachforcatheterablationofpersistentatrialfibrillation［J］.Europace,2015,17:1798
2李艺,何勃,黄尾平,等.微电极标测辅助Marshall静脉化学消融治疗心房颤动消融术后发生的心房扑动一例［J］.中国心脏起搏与心电生杂志,2021,35(06):599
3NakashimaT,PambrunT,VlachosK,etal.ImpactofveinofMarshallethanolinfusiononmitralisthmusblock:effificacyanddurability［J］.CircArrhythmElectrophysiol,2020,13:e008884
4LaiY，LiuX，SangC，etal.EffectivenessofethanolinfusionintotheveinofMarshallcombinedwithafixedanatomicalablationstrategy(the“upgraded2C3L”approach)forcatheterablationofpersistentatrialfibrillation［J］.JCardiovascElectrophysiol,2021,32(7):1849
5DervalN,DuchateauJ,DenisA,etal.Marshallbundleelimination,Pulmonaryveinisolation,andLinecompletionforANatomicalablationofpersistentatrialfibrillation(MarshallPLAN):Prospective,singlecenterstudy［J］.HeartRhythm,2021,18(4):529
6刘珊,余小梅,鲁志兵.Marshall韧带与心律失常［J］.中国心脏起搏与心电生杂志,2017,31(02):177
7KimDT,LaiAC,HwangC,etal.TheligamentofMarshall：astructuralanalysisinhumanheartswithimplicationsforatrialarrhythmia［J］.JAmCollCardiol,2000,36(4):1324
8ChouCC,KimDT,FishbeinMC,etal.Marshallbundleandthevalveofvieussens［J］.JCardiovascElectrophysiol,2003,14(11):1254
9CabreraJA,HoSY,ClimentV,etal.Thearchitectureoftheleftlateralatrialwall:aparticularanatomicregionwithimplicationsforablationofatrialfifibrillation［J］.EurHeartJ,2008,29:356
10余雯曦,熊维,何勃,等.无水乙醇消融Marshall韧带的方法学［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志,2021,35(01)：55
11KatoK,IgawaO,MorimotoSI,etal.EthanolinjectionintotheMarshallveinprovokingapericardialeffusionresultinginafatalcomplicationinapatientwithpersistentatrialfibrillation［J］.ClinCaseRep,2017,5(9):1510
12KatoK,TanakaA,MorimotoSI,etal.PotentialcomplicationsinpatientsundergoinganethanolinjectionintotheveinofMarshall［J］.JCardiovascElectrophysiol,2019,30(12):2743
13KamakuraT,DervalN,DuchateauJ,etal.VeinofMarshallethanolinfusion:feasibility,pitfalls,andcomplicationsinover700patients［J］.CircArrhythmElectrophysiol,2021,14(8):e010001