XX因年老，患支气管炎、肺气肿等病，身体衰弱。有一子，在边防部队某部任连长，已在边疆安家。我家中无人照料，长期以来依靠内侄XX照顾。经双方邀约，愿意签订遗赠扶养协议，并请村长向XX，村调解委员会主任XX作证，请XX县法律顾问处律师XX代书，双方承诺履行以下协议：
1、XX愿将自己的瓦房三间、猪圈一个，建筑面积为117平方米，以及房屋中的一切家具、杂物（计有大床一张、小床两张，大小方桌各一个、大小立柜各一个、木凳六个、水桶一挑、粪桶两挑、小农具若干件）全部赠给XX.XX在XX去世后即受领上述全部财产。
2、XX保证继续悉心照顾XX,让老人安度晚年。至XX去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用，并保证康XX的生活水平保持全村平均水平以上。XX的饮食起居的一切照顾由XX承担。XX去世后由XX负责送终安葬。
3、本协议自签订之日起生效。
本协议一式三份，XX、XX各执一份，村长XX保存一份。
立遗嘱扶养协议人：XX（签字盖章）
XX（签字盖章）
证明人：XX（签字盖章）
20XX年X月X日
遗赠扶养协议是遗赠人和扶养人之间关于扶养人承担遗赠人的生养死葬的义务，遗赠人的财产在其死后转归扶养人所有的协议。遗赠扶养协议是一种平等、有偿和互为权利义务关系的民事法律关系。
作为合同的一种遗赠扶养协议的签订并不必然需要见证人，只要协议内容真实合法，就是有效的。
遗赠扶养协议，是遗赠人与扶养人签订的、由扶养人承担遗赠人生养死葬的义务，遗赠人将自己的合法财产的一部分或全部于其死后转移给扶养人所有的协议。遗赠扶养协议必须采用书面形式。这是因为遗赠扶养协议是双务合同，即遗赠扶养协议双方当事人建立的是一种互利、有偿的关系，彼此的权利义务是对等的，既有权利也有义务。其次遗赠扶养协议是诺成性的法律行为，协议一经签订，立即发生法律效力，但是考虑到遗赠扶养协议所规定的财产所有权的转移要到遗赠人死亡后才能实现，为了保障遗赠人生前依照协议得到扶养，也为了保障受遗赠人在遗赠人死后获得协议中规定的遗产，所以遗赠扶养协议必须以书面的形式签订。