因年老，患等病，身体衰弱。家中无人照料，长期以来依靠照顾。经双方邀约，愿意签订遗赠扶养协议，并请作证，双方承诺履行以下协议：
1、愿将自己的楼房一套，建筑面积为平方米，房产证()以及房屋中的一切家具、杂物,全部赠给。在去世后即受领上述全部财产。
2、保证继续悉心照顾，让老人安度晚年。至去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用，并保证的生活水平保持全市平均水平以上。的饮食起居的一切照顾由承担。去世后由负责送终安葬。
5、如果遗赠人把又处置给他人，构成对此遗赠扶养协议的违反，扶养人可以。
6、本协议自签订之日起生效。
本协议一式五份，、各执一份，证人,各保存一份。
扶养人(签字盖章)
证明人：(签字盖章)
(签字盖章)
年月日
遗赠扶养协议是指受扶养人(公民)和扶养人之间订立的关于扶养人承担受扶养人的生养死葬义务，受扶养人将自己所有的财产遗赠给扶养人的协议。遗赠扶养协议有两种：一种是公民与公民签订的遗赠扶养协议，另一种是公民与集体经济组织签订的遗赠扶养协议。遗赠扶养协议是指遗赠人与扶养人之间为明确相互间遗赠和扶养的权利义务关系而订立的协议。
(1)遗赠扶养协议的标的物必须是遗赠人自己所有的财产或者某种权利，遗赠人不能把不属于自己或者自己无权处理的财产和权利赠送他人，否则，构成侵害他人权益的行为。
(3)合同中要写清楚遗赠人有权处理财产的证明文件，确保遗赠行为的合法有效。
格式：
遗赠扶养协议书
甲方(遗赠人)：×××(写明姓名、住址)
乙方(受赠人)：×××(写明姓名、住址)
一、甲方所有的×××(写明遗赠财产的基本情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。
二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费××元，医疗补助费××元(可以约定其他费用)。
四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。
如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
六、本协议自××日起生效(可以写自公证之日起生效)。本协议一式两份，双方各执一份。
甲方：×××(签字、盖章)
乙方：×××(签字、盖章)
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