1、第十七章常见于儿童青少年期的心理障碍,一精神发育迟滞(MentalRetardation),精神发育迟滞又称精神发育不全，是一种可由多种原因引起的脑发育障碍所致的综合征，以智力低下和社会适应困难为主要特征，可伴有某种精神或躯体疾病。于发育期起病，随年龄增长，智力也稍有进步，但中、重度患者仍给家庭社会带来沉重负担。DSM-IV将其归于第二轴的发育性障碍发病年龄发生于18岁之前患病率：我国（1988）调查约有1儿童为智力迟滞，农村高于城市北京一调查(1991)轻度智力迟滞2.74，中度以上智力迟滞3.36,诊断主要考察三个方面适应性行为智力发病年龄,分级,DSMIV轻度
2、IQ50或5570中度IQ35或4050或55重度IQ20或2535或40极重度IQ低于20或25CCMD-3轻度IQ50-69（心理年龄912岁）中度IQ3549（心理年龄69岁）重度IQ2034（心理年龄36岁）极重度IQ低于20（心理年龄3岁以下）,轻度约占85，外表多无异常言语无障碍、生活可自理，学习、工作能力较差中度约占10，多数有异常特征及缺陷可进行训练，可学会自理简单生活，从事简单劳动重度可能占不到5，身体常伴有明显缺陷生活不能自理，必须监护极重度约占23，身体缺陷必须依靠他人生活语言、社会功能缺失,病因,生物因素遗传
3、唐氏综合征(DownSyndrome)苯丙酮尿症脆弱X综合症胎儿期不良因素（吸毒、酗酒）中毒与创伤社会因素社会经济地位低下,治疗与干预,不可能完全治疗通过干预发挥潜能干预训练重点生活能力、社交能力、工作能力药物治疗：如甲状腺功能低下所致者可予以甲状腺素片治疗；苯丙酮尿症患者早期予以饮食治疗等。目前尚无有效地促进智力发育的药物，一些脑细胞代谢药物可能有利于智力障碍的改善，如维生素B6、脑复康，脑复新、脑活素等。有癫痫发作者选用适当的抗癫痫药；兴奋型行为异常者可予以氯丙嗪、奋乃静等抗精神病药。,二学习障碍（learningdisorder),学习障碍是指智力正常，看上去
4、聪明，只是在听、说、读、写、算的能力的获得与运用上出现困难，并因为这些能力的落后导致学习上的失败。,学习无能是指儿童在语言、说话、阅读和社会交往技能方面的发展障碍。这些障碍不包括盲、聋感觉障碍和智力障碍。（柯克，1963）学习障碍是个体在涉及理解或运用语言（口头或书面语言）方面的一种或多种基本心理过程出现的失常。这种失常可能表现在听、想、说、读、写、拼音或数学计算方面的能力不足。但不抱括由视觉、听觉或运动系统缺陷，智力落后，情绪失常或由环境、文化或经济状况引起的学习问题。（美国联邦教育署，1977.8.23）学习障碍是指一组由不同原因导致的失常，表现在听、说、读、写、推理或数学能力的获得
5、和运用上出现明显困难。（美国全国学习障碍委员会，1981）,学习障碍儿童是指这样的情况：有的儿童虽然智力一般，感觉器官和运动功能也没有障碍，环境方面也不存在问题，但却出现视觉或听觉上的知觉障碍，注意的范围狭小，持久性也短，活动水平异常高，容易冲动，反应过敏，心神不定，所以，在智慧学习（如读、写、算等的学习）上成绩不佳。这和学业不佳儿童、学业迟缓儿童是不同的。一般认为，这是由脑机能的轻微障碍所造成的。（日辰野千寿，昭和56年1月学习心理学1986年译）学习障碍是指智力正常的孩子在说、写、读、算的过程中，能力的获得与运用上所产生的困难。医生称之为“大脑功能轻微不良”，心理学者称之为“高智商低成
8、力、认知因素,治疗,1教育训练2心理治疗,書寫障礙,教導使用文書處理和使用校對拼字、文法錯誤的程式請同學代記或抄筆記以口語測驗替代紙筆測驗,閱讀方面：,錄音、劃重點、將重點錄成錄音帶利用輔助工具（尺、筆）幫助逐字逐行閱讀鼓勵該生大聲唸出摘要、段落大意、劃重點.,行為方面：,與該生約定上課常規，並奬勵該生所表現出好的行為建立每日所需攜帶的物品表在該生所有的物品上，貼上該生的名字，撿到拾還的人，該生需替他做一日的值日生。,推理方面：,運用5W(When,What,How,Where,Why)-先協助該生熟悉所要學的內容之中有關字彙與背景的知識允許
9、該生使用電子計算機來計算運用建構式教法(stepbystep),學習障礙學生,特殊需求,有效的教學,簡化淺化、設計豐富的課程內容設計有系統的教材擬定教學策略運用靈活的教學技巧了解個別的學習型態密集加強讀、寫、算的能力,因應學生優勢管道調整教材,行為管理,明確增強或讚美適當的行為，並處理不適當的行為。,提供接納、支持的學習環境,隨時注意學障學生，並提供必要的協助或調整，以減少學生的挫折經驗。,設計學生自發性的學習活動,設計活動訓練學生自發性（self-initiated）的學習能力，讓學生能主動參與自己的學習，而非只是被動學習。,三注意缺陷与多动障碍（ADHD）,
10、多动症是儿童多动综合征（HyperkineticSyndrome）的简称。是一种比较常见的儿童行为障碍疾病。目前，国外一般把多动症称作儿童注意障碍多动综合征（AttentionDeficit-HyperactivityDisorder，简称ADHD）。,临床表现,（1）注意障碍（又称注意缺陷障碍）：注意障碍为本症最主要的表现之一。患儿主动注意减退，被动注意增强，表现为注意力不集中，上课不能专心听讲，易受环境的干扰而分心。注意对象频繁地从一种活动转移到另一种活动。做作业时不能全神贯注，做做玩玩，粗心草率。做事有始无终，常半途而废或频繁地转换。做作业拖拉，不断地以喝水、吃东西、小便等理由中断
14、，无意想象占优势，缺乏主动性和创造性。,多动症儿童易激惹多动症儿童易激惹，是指他们的情感波动不稳定，意志脆弱，情感发展很缓慢、幼稚，而且逆反心理严重，易产生对抗情绪，自控力不足，是一种异常情感。,多动症儿童的恐惧与焦虑有的儿童多动症状不明显，却又会发生另一种倾向-焦虑。他们老是内心紧张，担心自己会遭到训斥或惩罚，担心自己会有一种不祥的征兆发生。焦虑程度过深就会产生恐惧。,病因及发病机制,脑机制与多动症（1）多动症儿童大脑形态的变化（2）多动症儿童脑血流的变化（3）多动症儿童大脑糖代谢的变化（4）多动症儿童脑电图的变化（5）多动症儿童脑诱发电位的变化,遗传是多动症的重要因素。神
15、经发育与多动症多动症儿童神经的发育较一般正常儿童发育晚，因而认为神经发育不成熟是多动症的一个发病因素。,脑损伤与多动症额叶损伤的病人，可出现注意障碍，行为冲动等异常表现。造成脑损伤的原因有：A、母亲在妊娠其间营养不良、外伤、疾病、服药、情绪异常等B、分娩过程中的创伤、早产、难产、缺血、缺氧、分娩所致的脑损伤C、新生儿期小儿体重过轻，营养不良等D、婴幼儿患有脑炎、高热昏迷、颅脑外伤等,工业污染与多动症铅中毒可导致儿童智力低下，抑制免疫功能，对中枢神经造成伤害，使其表现为烦躁不安、冷淡、嗜睡等，注意力不集中，理解力下降等多动症的一些表现。微量元素与多动症锌：影响生长发育、营养的
16、吸收、伤口愈合、智力发育。铁：铁缺乏可引起贫血，造成各脏器的供血不足，即会影响大脑的发育，从而引发儿童多动症。,家庭环境与多动症父母的态度、教育方法对儿童产生影响，良好的家庭环境能避免多动症的发生或使多动症状减轻；不良的家庭环境是促发多动症的温床。饮食习惯与多动症食品中的添加剂、防腐剂等含有大量的人工色素、亚硝酸钠及硝酸钠，这些物质会影响儿童的身体健康、生长发育，出现乏力、行为异常、脾气暴躁等。,中医的理论A、先天禀赋不足：指患儿的母亲在妊娠期间身体与精神调养失宜，特别是神经系统健康欠佳，致使儿童身体虚弱，出现阴阳不调等先天不足。B、后天调养不当、饮食因素：由饮食不节或营养调配不当
18、地从一种活动转移到另一种活动；（3）不能有条不紊地做事情；（4）需要他人予以督促照料；（5）常在教室里突然大声叫喊；（6）在游戏或集体活动中不能耐心地等待轮换,活动过多（至少具备下列之中的2项）（1）坐立不安；（2）经常奔跑；（3）难于呆在教室座位上；（4）躺在床上还常常扭动翻身；（5）终日忙忙碌碌，没完没了；（6）7岁以前开始出现多动现象；（7）至少持续6个月以上。,国内外学者为使多动症患儿的病史采集标准化，设计了许多行为量表，通过这些行为量表使诊断更为准确，常用的有美国康纳（Conner）设计的简易多动症量表，可为诊断提供依据。该量表按数字级别判定症状,逐次打钩,然后
19、将每次得分累加成总分,总分在15分以上者,应怀疑有多动症,要尽快查明原因,以便及早治疗。,鉴别诊断,多动症与心理疾病的区别多动症的症状包含了多种心理上的障碍，许多心理疾病也存在注意障碍的问题。性格内向的多动症儿童，表现出焦虑、抑郁等，故须与焦虑症和抑郁症等心理疾病相鉴别，而这些精神障碍性疾病也会加重注意障碍，造成诊断上的错误。另外，孤独症和其它精神障碍如适应障碍、行为障碍、躁狂症、思维障碍、强迫症等，与多动症的病象特征有相互交叉之处，对多动症的心理障碍需要心理治疗，但对心理疾病不能纳入多动症范畴，不可用治疗多动症的药物进行治疗，以免发生医疗事故。,多动症儿童与顽皮儿童的区别有的儿童活泼好
21、动症儿童学习成绩不稳定，而低智商儿童学习成绩总是很差，3、弱智在其它如社交、生活等方面也存在缺陷4、对药物及心理综合治疗的反应,儿童多动症与精神分裂症的区别多动症与精神分裂症是截然不同的两种病症，精神分裂特征为：1、无端恐惧、情绪紧张、意志减退、生活懒散，有的生活都不能自理；2、儿童精神分裂症可出现妄想，作出病态的推理和判断，即使给他摆事实、讲道理也无法纠正，如认为自己不是亲生的（非血统妄想）、别人总在嘲笑自己（关系妄想）、有人要谋杀自己（迫害妄想）等。多动症没有此现象。,儿童多动症与学习能力障碍的区别多动症与儿童学习能力障碍两者关系密切，常常是伴随出现在患儿身上，其发病率很高，据
22、统计50-80%的多动症儿童同时存在学习困难，而近20%的学习困难者也伴有多动症。多动症儿童的学习不良主要是因为注意力不集中，多动而致，学习能力障碍的儿童是缺乏理解力，听不懂上课的内容，而影响学习的，并由此引起多动和注意涣散。这是它们的区别，但应指出，二者儿童都不是由于智能低下引起，在诊断前有测试智能的必要性。,多动症与孤独症的区别孤独症儿童也常有注意力不集中、活动多、动作刻板古怪等表现症状，常被误认为是多动症，其实，孤独症有其更为特有的表现：1、患儿缺乏情感交往，喜欢独处，不合群，对物质有特殊依恋；语言少而呆板、不清甚至不会说话，动作刻板离奇或反复动作（嘴鼻抽动，耸肩，咬手指、衣袖等），对
23、外界刺激麻木，我行我素2、智力明显低下，有的甚至无法进行心理测试，当然，他们在某些方面（如记数，唱歌，绘画等）也有特殊技能；3、孤独症发展严重会有精神障碍，形同精神分裂症。,多动症与抽动症的区别抽动症患儿的性格多急躁、任性、易怒，但一般对学习成绩的影响不大，注意力集中程度比多动症患儿较高一些，症状呈波动、慢进过程。通过正确治疗有较好效果，配合心理治疗，症状多能控制，但在青春期前多波动性反复。另外，部分抽动症患儿可合并有多动症状，但多动症儿童绝无抽动现象，这是鉴别的关键。,治疗,药物治疗治疗多动症的药物包括中药（方剂、中成药）和西药，中药一般没有副作用，而西药则有许多毒副作用，根据多年的临
24、床经验，中药治疗是解决多动症的理想方法之一。西药治疗多动症的药物有四大类：（1）精神振奋剂；（2）a2受体激动剂；（3）三环类抗忧郁药；（4）其它药物。精神振奋剂（兴奋剂）是常用药物，包括利他林、匹莫林和苯丙胺。治疗多动症的常用中成药（包括方剂）包括传统古方及现代研制新药两种。如知柏地黄丸、六味地黄丸、静灵口服液等。,教育疗法服药同时家长要重视教育工作，要学习了解有关多动症的知识。不要责备、怪罪、歧视、打骂孩子，要耐心教育，抓紧辅导。教育多动症患儿时，要注意以下几点：1.对他们的要求必须切合实际。2.把过多的精力引导起来。3.加强集中注意力的培养。4.培养有规律的生活习惯。5.
26、酸盐的食物以及加入调味品、人工色素和受铅污染的食物，均可使具有多动症遗传素质的儿童发生多动症，或者使多动症状加重。相反，多动症的患儿只要限止这类食物，症状可明显减轻。因此，多动症患儿的饮食，应注意以下几点：1.应少食含酷氨酸的食物，如挂面、糕点等。2.应多食含锌丰富的食物。3.应多食含铁丰富的食物。4.应少食含铅食物。5.应少食含铝食物。,预后,有半数以上多动症儿童的一些症状如注意力不集中、冲动任性等可以持续到成人。出现攻击和反社会行为、严重多动和冲动、智力较低、社会经济状况不良，以及酗酒，挥霍等，造成了消极的后果。当然每个人的情况各不相同，也不用因此而恐惧。要认识到多动症是一个慢性的心理障
28、重则称之为少年犯罪（juveniledelinquency)。,流行病学:国内调查发现患病率1.45%-7.35%,男性高于女性,男女之比为9:1,患病高峰年龄为13岁.英国调查显示10-11岁儿童患病率约4%.美国18岁以下人群中男性患病率6%-16%,女性患病率2%-9%,城市患病率高于农村.,临床表现,（）反社会性行为表现为在家中或外面偷窃、勒索或抢劫犯、离家、故意纵火、经常撒慌、逃学等（）攻击性行为过分好斗或霸道；残忍地对待动物或他人；严重破坏财物；纵火；偷窃；反复说谎；逃学或离家出走；过分频繁地大发雷霆；对抗性挑衅行为；长期的严重违拗。明确存在上述任何一项表现，均可作出诊断
29、，但单纯的反社会性或犯罪行为本身不能作为诊断依据，因为本诊断所指的是某种持久的行为模式。男性多表现躯体性攻击，女性以语言性攻击为多（）对立违抗性行为指对成人特别家长所采取的明显的不服从，违抗或挑衅行为，多见于岁以下儿童品行障碍患者一般自我中心，好指责和支配别人，故意招人注意，为自己的错误辩护，自私自利，缺乏同情心,病因,(1)生物学因素寄养子研究发现若亲生父母有违法或犯罪,孩子寄养到社会经济地位底下家庭或由自己抚养,反社会行为出现率高,若亲生父母之一有犯罪史,被寄养孩子的犯罪危险性是其他人群的1.9倍.(2)家庭因素不良的家庭因素是重要原因.包括父母患精神疾病,物质依赖,精神发育
30、迟滞等问题.父母和孩子之间缺乏亲密的感情联系,对待孩子冷漠或忽视,挑剔,粗暴,甚至虐待或过分放纵,不予管教父母不和睦，经常争吵或打斗，分居或离异，有违法犯罪行为（）社会因素经常接触暴力或黄色媒体宣传，接受周围人的不正确的道德观和价值观，同伴有吸烟喝酒打架斗殴敲诈勒索欺骗偷窃等行为,诊断要点鉴别诊断治疗,五自闭症（autism),有人说，自闭症孩子就是那天上的星星，天上的星星不说话。是不是这样呢？,五自闭症（autism),自闭症是指有这样一部分儿童，从诞生期到幼儿期发生的身心发展障碍问题，DSM-IV中把自闭症正式归类在“广泛性发展障碍”中，但广泛性发展障碍包括的症状
33、发现是女性患者，一般教育和矫治恢复良好)，世界各地、各种文化、各民族的发病率同等存在。同样它也不分社会阶层，男女比例为3.4：1，跟文化背景、价值观念无关。2/3智力在平均线以下，1/3在正常范围内，小部分是高智商。存在的合并症状：智残(MR)、癫痫(自闭症患者在青春期发育过程中，有30%以上的人会发生)、神经学综合征(强迫症)、先天异常(感觉统合失调)等。另外，还必须要注意非典型的、边缘性的自闭症。区分四点：第一只符合一部分症状，而另一部分症状则不相符合；第二发病年龄在3岁以后；第三与其他症状交叉重合等，究竟哪个症状是主要的还不能明确判定；第四是一过性的(或暂时的)行为
34、自闭倾向，不是发育障碍导致的中核性自闭症。,自闭症儿童不适应行为问题的主要表现,社会行为问题：缺乏反应与注意力，视线不能与他人对视，不关心他人情感。语言行为问题：一是缺少前语言、非语言交流；二是有机械反射语、自言自语、制造语言、人称代词逆转等；三是模仿力差、想象力差、抽象概括性不好、学习习惯不好等。,“自闭症综合征”与“阿斯贝格综合征”特征比较,相同处：两者都强调发病的性别是男孩多于女孩。自我中心、社会性孤立、欠缺对他人的感情关心。两者在语言发展方面都有异常，或有障碍。而且两者在非语言交流都存在缺陷，尤其是在视线、姿势、声调上。都缺乏细腻的想像力和模仿性的游戏活动，喜欢反复、刻板、固定
35、的游戏类型。对感觉剌激的反应都出现异常，例如对噪音反应过敏，喜欢味浓的食物和旋转的物体。两者的感觉统合功能都低下。在情绪上都有明显的拒绝、攻击、多动、破坏物体的倾向。在机械的暗记力方面超强，与其他学科能力形成对比。,相异处：(主要从5岁以后的发展状况来看)语言：前者在5岁以后语言能力无发展，甚至有的病例出现语言退化现象。后者在5岁以后语言发展明了。社会适应：前者完全缺乏生活自理能力。后者在后天的生活中，表面适应社会生活，甚至非常适应，但整体上处于一种自我中心的孤立状态，不会主动与人交往。智能：前者70%处于弱智状态。后者智能相当高，在某些学科上，如数学、物理、化学、动物学、法律学(
37、诊断项目组成，10分钟左右即可完成自测；法国自闭症儿童行为评定量表(IBSE)该量表共有33个项目，分散归类在6个诊断范畴中。每个项目有数种具体的行为表现。日本名古屋大学自闭症儿童评定量表(敏感度高、针对性强)该量且共有13个项目，每个项目的得分有5个等级。该量表的主要特点是：a.各项得分算出后，在评定量表分析图上把各项目得分用曲线连接，可构成闭合的图形，图形收缩得越小，说明自闭症越严重。诊断清晰，一目了然；b.经过治疗后再做评估，通过其闭合图形的大小比较等，可以很容易地看出治疗效果是否明显；c.闭合图可以判断自闭症的类型，如语言型、行为型等障碍特征，具有一定的具体评估症状特异性
38、的功能。,第二专业诊断中常用的评估量表a.韦氏智力量表(主要是对智力的测试)b.未蓝德适应能力量表(VABS)c.小儿自闭症评估量表(CARS)(具有高度专业化和权威性特点)d.心理教育分析量表(PEP)(它是对自闭症儿童受教育能力的评估),对受伤“蜗牛”的救治：关于自闭症患儿治疗方法的问题,1.常见的治疗方法行为疗法(ABA)：通过对患儿行为的对症治疗，改善其适应不良的社会行为。治疗重点要放在促进患者的社会化和语言发育上，尽量减少那些不良剌激，采用该法能减少患儿的刻板、多动、自伤和攻击行为；家庭教育疗法：家庭应满足患儿的心理需要，掌握正确的、科学的教育，及时配合医生或学校给予
39、患儿鼓励、支持，纠正其异常行为，耐心配合语言训练。建立正常的亲子关系，避免对患儿的冷淡打骂、责罚或厌弃；,社会技能训练：目的教会患儿掌握最基本的生活技能、生活自理能力和与人交往能力，其技能训练进行得越早越好；感觉统合疗法：患儿在遇到新的环境剌激进，其感觉能力和适当调节处理能力有缺陷。这种疗法就是通过感觉剌激与环境相互作用，让患儿大脑中的信息构成处于再统合的过程。感觉统合是一个确立自闭症儿童的自主性、自我发展、自我发现的过程；,小丑与动物疗法：让患儿与动物或小丑交流，减轻患儿的恐惧心理，使他们与外界建立联系；饮食疗法：主要是减少对小孩身体及智力的健康发展的食物的食用，增加对大脑有所改善的食物
40、的食用；避免吃火锅、喝剌激性的饮料，多吃一些新鲜的含维生素丰富的食品。,其它疗法,日常生活疗法对自闭症儿童的治疗与教育，最重要的一点就是不能急功近利及追求密集式行为干预来获得一时的成果，不然的话很有可能挫伤患儿的心理和情绪。不利于患儿的发展潜力被开发出来。因此，采用细水长流，长期的日常生活疗法十分重要。生活疗法中是为了培养其生活自理能力，同时也可以锻炼患儿的决策行为。徐教授在这个疗法中独创了“自闭症儿童的日常生活疗法方案”。主要包括四个方面：吃饭训练、排泻训练、穿衣训练、刷牙训练。应用游戏疗法由于患儿有进行象征性游戏的能力，所以通过游戏来帮助患儿找到自我具有决定性的意义。他们通常用仪式化
41、的游戏来展示他们不为我们所知的那部分世界，游戏就是他们的语言。治疗者的任务就是通过这些孩子自己所选的，让他们感到舒适的交流媒介及时地和他们建立联系。当治疗者理解了这些游戏的意义时，就有可能感受到自闭症患者的内心世界。,听觉疗法制作一个听力图，找出患儿敏感的音频。然后选出一些音乐，用仪器处理掉这些后放给他们听，以训练和增强患儿听到不致令他们痛苦的声音的能力。精神统合疗法：由日本荫山英顺教授创立。它强调重视患儿的主体性，并根据其不同的发展状况和成长阶段进行教育辅导。该疗法的一般过程：,a.对儿童自闭世界的尊重和理解。最基本的原则是：尊重儿童的主体性。b.儿童自闭世界的参与和共享。用一种“
42、共鸣活动”来体验，但是不能过度。当中应注意保持距离这种不干挠孩子的方法。另外，还要注意，“参与”到儿童的成长过程中去，这种参与活动不会在等待中自然形成，只有把自已降到“自闭儿童的世界”中才能实现。c.引入新的世界及扩大共同的快乐感。当中我们要注意如何共同创造一个新的世界，扩大治疗者同孩子相互交流。d.开启积极关心治疗者的心灵“窗口”，鼓励与他人交流的意愿。这一阶段，孩子的注意力放在同治疗者的交往上，积极地体验人际关系中的各种交流形式。e.双方在感情、要求上的表达及其对抗。帮助孩子去理解、共同感知他人的感情和意愿。当中要注意如何将孩子注意力引向对治疗者的感情上。,制定个别化教育辅导方案