既往史：高血压病史，平素控制尚可；慢性支气管炎。
专科情况：肛检（截石位）：肛门外观平整，肛内齿线上2cm处触及吻合环，于3点吻合口可见一溃口，压之有稀薄粪便溢出，3-5点吻合环上0.5cm触及大小约3.5cmx2.0cm的黏膜下肿物，边界清楚，活动度好，表面黏膜未见异常。
初步诊断：直肠储留性憩室
辅助检查：
术前查血常规+CRP示：白细胞5.4×10^9/L，中性粒细胞百分率66.9%，C反应蛋白1.2mg/L。
完善检查后予行「直肠囊肿切开引流术+直肠狭窄扩张术」。
探查后：
用超声刀于肛内9点狭窄环处作一放射状切口，长约1.5cm，深至粘膜下组织，创面开放引流；
用超声刀于3点溃口处作一向上的纵行切口，切开直肠粘膜及部分肌层，取出两块粪石，大小约2.0cm；冲洗腔隙，止血钳探查创腔，深约2.5cm；超声刀再次部分打开，创口呈向外开放；创腔冲洗消毒后，创缘用丝线给予连续性锁边缝合，旷置创腔并予置引流管。
术后患者反复发热（37.2℃-38.5℃），伴腹痛腹胀不适，肛门创口轻度疼痛，头晕，四肢乏力。
查体：T38.2℃P110次/分R22次/分BP:99/64mmHg，神志清楚，烦躁不安，腹肌紧张，伴压痛、反跳痛，未扪及包块。肠鸣音3-5次/分。直肠留置引流管见10ml无异常分泌物。
血常规示：WBC11.8x10^9/L，NE%96.8%，CRP208.4mg/L。PCT：2.88ng/mL。
急查腹盆腔CT平扫示：
腹膜后、盆腔及腹腔可见散在游离气体影，下腹及盆腔脂肪间隙模糊，可见斑片及索条影。直肠下段肠壁可见环形高密度影，相应肠壁稍厚。
影像诊断：
直肠下段术后改变，腹膜后、腹盆腔散在游离气体，下腹及盆腔渗出灶。
患者炎症指标持续升高，腹痛加重，考虑腹腔感染可能；CT示腹膜后、腹盆腔游离气体，考虑消化道穿孔。
遂转普外科行手术治疗：
术中诊断：1.直肠储留性憩室(破溃穿孔)2.腹膜后感染3.肛门狭窄
手术名称：腹腔镜下直肠破损修补术+腹腔冲洗引流术+预防性回肠造口术
腹腔镜探查见：腹盆腔内脓性分泌物约150mL，直肠乙状结肠系膜可见气肿，壁层、脏层腹膜未见确切破溃穿孔位置。吸净腹腔脓液，大量生理盐水反复冲洗，吸净后，沿乙状结肠系膜两侧用超声刀逐渐向下游离至Douglas窝，切开直肠前腹膜，分离直肠前面，将阴道后壁推向前方。游离骶前间隙，在距离腹膜反折下约4cm直肠左侧及前方见一破口，约4*3cm大小，破口内可见原直肠憩室萎缩的直肠粘膜，自肛门探查清楚破溃位置后，腔镜下倒刺线仔细缝合破溃口，自肛门注入碘伏水再三确认破口无漏出后，盆腔直肠两侧放置硅胶双套管引流，穿出腹壁妥善固定，并行预防性回肠造口。
术后情况：病情基本稳定，腹痛及发热情况好转，炎症指标逐渐趋于正常。
该患者PPH术后出现：肛门狭窄、排便急迫、直肠憩室，均为远期并发症。
肛门狭窄：
多项报道其发生率为0.2%-5%，考虑发生原因为：
（1）PPH吻合口为一个较正常直肠黏膜不易扩张的硬环，此为狭窄的解剖学原因；（2）吻合口过低，吻合钉残留，术后吻合口疼痛反复刺激；（3）吻合口缝扎止血过多，限制了吻合口处的弹性松解；（4）术后吻合口下血肿，局部感染，组织增生导致吻合口增厚、挛缩而形成狭窄；（5）术后大便不成形，减少了对吻合口的扩张作用；（6）患者瘢痕体质；（7）既往痔手术史。术后应定期作直肠指诊，发现吻合口狭窄则尽早开始扩肛治疗。[3]
排便急迫：
Bellio等及Schneider等报道有28%-44%的患者术后存在排便急迫感[4,5]，多数患者经过功能锻炼和保守治疗，6个月内逐渐缓解。
发生原因可能与术后直肠肛门感受阈值、直肠壶腹容积及直肠顺应性改变有关，而且与术后吻合口周围炎症反应、肛门括约肌损伤等有密切关系。
吻合口囊肿（直肠囊肿、直肠憩室）：
也称为直肠口袋征(rectalpocketsyndrome,RPS)是PPH术后一个少见的并发症，Pescatori报道了6例,发生率约2.5%。[6]RPS多发于术后数月,指诊可扪及直肠壁一盲形窦道,多开口于吻合口前侧,与肠腔相通,形似于口袋。RPS易引起粪质残留,可导致继发性感染,伴排便困难，甚至便秘，或排便急迫等。
直肠口袋的形成可能有以下原因:(1)双荷包矢状面距离过大，形成黏膜夹层；(2)荷包缝合时进针与出针间距大或漏针，黏膜易发生折叠形成口袋；(3)为避免损伤前列腺或阴道后壁，缝合直肠前壁黏膜时进针过浅，缝合组织过少且不均匀，导致黏膜撕脱形成潜在腔隙；(4)关闭吻合器时，牵拉力不均，黏膜矢状面错位形成夹层。另外，术后吻合口出血及感染也会增加该并发症的发生率。[2]
RPS较小且无明显肛门症状者,可不作处理。[7]该患者PPH术后反复出现排便困难，便时肛门疼痛；经多次人工扩肛后，症状缓解不明显；行肛门狭窄切开术后仍出现排便不畅感，偶伴排便急迫；该患者为女性，行盆腔MRI确定肿物位置、腔隙内壁、深度及与阴道的关系，与如子宫内膜异位症等妇科疾病相鉴别；明确诊断及与患者及家属沟通后决定行手术治疗。
术中探查后，超声刀切开病损直肠粘膜及部分肌层，创腔冲洗消毒后，创缘可吸收线连续锁边缝合，旷置创腔并放置引流管，行直肠囊肿切开引流术后出现持续性腹痛伴阵发性加重、反复发热、血压不稳定等症状，结合辅助检查考虑腹膜后感染伴休克。
因直肠囊肿形成，导致长期粪便淤积，反复慢性感染，直肠囊肿黏膜质脆，伴缺血及营养欠佳，黏膜萎缩，术后出现肠壁穿孔伴菌群移位导致严重腹腔感染。腹膜后间隙范围广泛、结构疏松，一旦感染将很快扩散、蔓延，形成多个脓腔，给治疗带很大困难。腹膜后感染常常继发于腹膜后脏器的病变、外伤、出血、坏死及穿孔，偶尔也继发于菌血症。腹膜后感染容易合并脓毒症或脓毒性休克，由于病情凶险，需及时对症处理。[8]
题图：站酷海洛
参考文献：
[1]宫丹丹,章蓓.吻合器痔上黏膜环切术后吻合口狭窄发生的原因及治疗[J].中医临床研究,2021,(036):013.
[2]张亦超,熊涛,陈淑娟,etal.痔上黏膜环切术后并发直肠囊肿一例[J].临床外科杂志,2018,26(9):1.
[3]张玉茹,赵团结.痔病PPH术后并发症分析[J].结直肠肛门外科,2020,26(3):5.
[4]Gabriele,Bellio,Arianna,etal.StapledHemorrhoidopexy:Resultsat10-YearFollow-up[J].Diseasesofthecolonandrectum,2018.
[5]SchneiderR,JgerP,OmmerA.Long-TermResultsAfterStapledHemorrhoidopexy:A15-YearFollow-Up[J].WorldJournalofSurgery,2019,43(10).
[6]PescatoriM,SpyrouM,CobellisL,etal.Therectalpocketsyndromeafterstapledmucosectomy[J].Colorectaldisease:theofficialjournaloftheAssociationofColoproctologyofGreatBritainandIreland,2006,(9):8.
[7]曹安华,彭千飞,陶琦.PPH术后合并直肠口袋征的防治(附2例报告)[J].结直肠肛门外科,2011,17(2):2.
[8]穆童,张晓,单恒云,etal.严重腹膜后感染综合治疗分析[J].中国现代普通外科进展,2018.
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