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2018.05.01
中华医学会小儿外科学分会内镜外科学组
一、前言
三、腹腔镜手术适应证和禁忌证
（一）手术适应证
1.腹膜鞘状突闭合过程在出生后仍可继续进行，部分腹股沟疝有自愈的可能，但在出生6个月以后闭合的机会很少。因此，择期手术以出生6个月以后为宜。对于早产儿和3个月以下婴儿若反复发生嵌顿则应尽快手术。
2.斜疝合并隐睾者应早期手术，不应拖延至1岁以后，否则影响睾丸的发育和功能。
3.嵌顿疝手法复位未成功或已确定为绞窄疝者应急症手术，不受年龄限制。
4.既往有开放手术史、腹股沟区解剖结构紊乱的复发疝[17]。
（二）手术禁忌证
1.患有严重心、肝、肺、肾等重要器官疾病或营养不良者暂不宜手术。
2.患急性传染病者，病愈后根据疾病种类及恢复情况考虑择期手术。
3.脐部或腹股沟区皮肤有感染灶者暂不易择期手术。
4.有出血性疾病在出血倾向未纠正前不考虑施行手术。
5.小儿处于生长发育期，不易应用补片修补，以免压迫或刺激精索血管影响睾丸发育。
四、腹腔镜手术基本原则
（一）腹腔镜下腹股沟疝内环结扎术解剖标志
腹腔镜下实施小儿腹股沟疝修补术，一般仅在内环腹膜外间隙单纯结扎疝环即可，不必打开腹膜解剖腹股沟区域，因此，需要熟知内环附近应用解剖。
1.脐韧带：在脐以下腹前壁的腹膜形成五条皱襞。脐正中襞，位于中线由脐至膀胱顶，内有脐尿管索，是胚胎期脐尿管闭锁形成的遗迹；位于脐正中襞外侧者为脐内侧襞，内含脐动脉索，是胚胎期脐动脉闭锁后的遗迹，巨大疝可将同侧脐内侧襞与疝环后外侧腹膜缝扎加强疝内环修补，减少术后复发；最外侧是脐外侧襞，内含腹壁下血管。
2.陷窝：膀胱上窝，位于两条脐内侧韧带之间，是膀胱的位置，前方有腹直肌保护。内侧陷窝，位于脐内侧韧带与脐外侧韧带之间，是腹股沟直疝突出的部位。外侧陷窝，位于脐外侧韧带的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位。
3.精索：由睾丸动脉、静脉、淋巴管、神经、输精管及其被覆的筋膜等组成。精索为睾丸、附睾、输精管提供血液供应、淋巴回流和神经支配，起自睾丸上端穿过腹股沟外环、腹股沟管，于腹股沟内环处，输精管转向盆腔，而动脉、静脉、淋巴管、神经等继续在腹膜后上行，于腰部水平与相应的组织相连结。
4.输精管：呈一坚韧、圆索状的白色肌性管，起于附睾尾，经附睾内侧沿睾丸后缘上行，穿过腹股沟外环，通过腹股沟管到腹股沟内环水平。在腹股沟内环处，输精管离开精索，越过髂外血管，进入盆腔，沿闭孔神经和血管内侧下行，越过输尿管，抵达膀胱后面。
6.腹壁下动脉：腹壁下动脉在近腹股沟韧带处起自髂外动脉，经腹股沟管内环内侧向内上脐的方向走形，于弓状线附近进入腹直肌鞘，构成海氏三角的外侧界，手术中可作为鉴别腹股沟斜疝和直疝的标志。当切开疝囊颈以解除嵌顿时，斜疝应向外侧做切口松开疝囊颈，而直疝则向内侧切开，以免损伤腹壁下动脉。
7.危险三角：最早由Spaw医师提出，又称Spaw三角或Doom三角，是指内侧为输精管、外侧为精索血管的三角形区域[18-19]。危险三角的重要性在于髂外血管位于其底部，由腹膜和腹横筋膜将其覆盖，应避免损伤此区域大血管的损伤。
8.疼痛三角：位于危险三角的外侧，即髂耻束与精索血管之间的区域，内含生殖股神经和股外侧皮神经[20]。生殖股神经来自腰丛，进入腹股沟管内环前分出股支和生殖支。股支进入股鞘，支配大腿近端前方皮肤的感觉，损伤会引起股三角区的感觉过敏；生殖支穿过腹股沟管，提供提睾肌、阴囊和大腿内侧感觉的神经支配，损伤会引起射精障碍、射精疼痛感。股外侧皮神经也来自腰丛，在髂耻束的下方通过髂肌的前面，提供大腿外侧皮肤感觉的神经支配，位置较表浅，较其他神经更容易损伤。
9.死亡冠：指由闭孔动脉和变异闭孔动脉所组成的间隙。跨过耻骨梳韧带，与腹壁下动脉和闭孔动脉相连。变异闭孔动脉由腹壁下动脉发出，在髂耻束下方沿耻骨向下走形，在闭孔附近与闭孔动脉会合。此血管如果损伤，血管断端可能回缩至闭孔管内，出血严重且难以控制，故称“死亡冠”。
（二）手术入路选择
（三）缝线选择
小儿腹股沟疝仅需缝线单纯内环结扎，可以根据其自身因素、手术入路、缝合或结扎内环腹膜等因素的不同，恰当地选择能够保持其强度、足以承受缝合或结扎张力、直至内环充分愈合的缝线。然而，动物实验与临床应用均证实丝线是最佳的结扎缝线[32-33]。可吸收缝线因材质很快被裂解吸收不能保证内环腹膜愈着闭合。单股合成聚丙烯线超滑且组织反应轻、需要过多打结，否则容易松脱不足以完全闭合内环可能招致复发。丝线是由蚕丝经涂蜡后编织而成的多股缝线，具有良好的柔顺性、打结安全且有较高的抗张强度，滞留组织内会引起异物炎症刺激反应形成瘢痕更好地闭合内环，因而是疝内环结扎最常用不可吸收线[34]。
（四）内环闭合
（五）复发疝和嵌顿疝
1.复发疝：对于复发性疝，特别是开放手术已破坏腹股沟区的解剖结构，使得分离疝囊更加困难，而腹腔镜手术由于无需分离腹股沟管，可不受前次手术的影响，成为开放或腹腔镜腹股沟疝修补术后复发疝的首选治疗方法[40]。
2.嵌顿性腹股沟疝：由于小儿疝囊颈和疝环较成人柔软，腹壁肌肉薄弱，而且血管弹性较好，血液循环由静脉回流受阻、淤血、水肿发展到肠坏死的进展较缓慢，可先行手法复位。若复位失败或不宜行手法复位者，因存在肠绞窄、睾丸或卵巢坏死等风险，需要采取急诊手术。由于传统开放手术破坏腹股沟管结构，术中游离疝囊时分离精索极易受损，术后切口感染、阴囊血肿、睾丸萎缩等并发症较腹腔镜手术高。因此，越来越多的学者尝试腹腔镜下治疗嵌顿疝[41-43]，麻醉状态下复位，既利于疝内容物还纳，又较容易判断其活力，水肿疝囊壁也利于缝合，无需解剖腹股沟管，所以具有微创、术后康复快、并发症少的优势。
（六）中转开放手术
心肺功能应急能力差的患儿，CO2气腹会加重心肺负担，若患儿不能耐受，应及时中转开放手术。严重腹胀患儿，因肠管胀气，使得腹内操作空间狭小，腹腔镜手术有损伤肠管的可能，应及时中转开放手术。术中若损伤血管，出现不能控制的大出血，也应及时中转开放手术。
五、腹腔镜手术设备与器械
（一）常规设备与器械
1.常规设备：高清晰度摄像显示系统、可加温气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像采集与储存设备。
2.常规器械：3~5mm30°镜头、气腹针、3~5mmTrocar、疝缝合针、分离钳、无损伤抓钳、剪刀、持针器，普通外科手术包、不可吸收缝合线等。
（二）可能需要的特殊设备与器械
超声刀、电外科平台、推结器、疝补片等。
六、腹腔镜手术方式与种类[44]
（一）手术方式
1.三孔腹腔镜手术：脐窝置入腹腔镜，左、右侧腹各穿置1个操作孔。
2.单部位腹腔镜手术：沿脐缘分别切口放入腹腔镜和操作器械。
3.单切口腹腔镜手术：脐窝单一切口置入2~3个小头Trocar完成手术。
4.单孔腹腔镜手术：脐窝单孔置入腹腔镜监视下完成手术。
（二）手术种类
1.单纯内环缝扎术
2.横断疝囊内环缝扎术
3.经皮腹膜外内环结扎术
七、术前准备
（一）术前预防患儿感冒，如有咳嗽、流涕等症状要积极治疗，症状控制后再手术。
（二）全面查体，胸片、血常规、凝血常规等检查了解全身情况[45]；清洁腹部尤其是脐部及会阴部皮肤。
（三）术前6h禁食，2h禁水，预防术中出现呕吐、误吸等风险。
（四）手术前日晚及术日晨应用开塞露排便，预防肠管胀气影响手术视野及术后排便困难，减少腹压增加造成复发[46]。麻醉后挤压膀胱区排空尿液或备Foley氏尿管必要时术中导尿排空膀胱。
八、腹腔镜手术方法
（一）经腹腔内疝环缝扎术
1.三孔单纯内环缝扎术：患儿取仰卧头低足高体位。先于脐部切开穿置气腹针或开放式放置5mmTrocar建立CO2气腹，压力设定810mmHg（1mmHg=0.133kPa），腹腔镜监视下在两侧腹分别穿置3mm或5mmTrocar建立操作通道，探查腹腔、两侧内环及腹股沟疝情况，确定疝环形态及大小，经腹壁刺入或经Trocar导入2-0不可吸收带针缝合线，对内环腹膜荷包缝合或连续缝合关闭内环，尽量完全缝合关闭疝缺损或遗留更小的腹膜间隙，双钳操作至少打3个单节完成腹内结扎，结扎前降低腹压、挤压疝囊排出积气。为避免精索结构损伤、保证内环缝合完全且无张力，可经套管放入内镜穿刺注射针或经腹壁穿刺7号腰穿针在内环后壁腹膜外注入等渗盐水进行水分离，然后再导入带针缝线缝合关闭内环[47]。
2.横断疝囊的内环缝扎术[48-49]：类似上述三孔技术建立手术通道。该法与传统开放手术相比，除不必做腹股沟切口外，操作步骤基本相同，由于需要进行内环精细解剖，对术者的镜下操作能力要求更高。分别置入无损伤抓钳和腹腔镜剪刀或电钩，沿疝囊入口环行切开腹膜，小心从精索结构向近侧松解抬起内环后壁腹膜，完全横断疝囊，由于腹腔镜的放大清晰成像，比较容易从输精管和精索血管分离疏松的疝囊，最后导入1根2-0或3-0不可吸收带针缝线荷包缝合断缘腹膜完成内环缝扎。
3.经脐两孔疝内环缝扎术[50]：经脐部两侧或上下脐缘各穿置5mmTrocar用于放置5mm30°腹腔镜和针持。在距疝缺损外上2cm处、经前腹壁穿刺带有2-0不可吸收缝合线的圆针进入腹腔，将线尾留于体外，术者单手持针调整位置，在疝环近入口腹侧分35次将缝针在腹膜下潜行环绕内环口荷包完整缝合1周，收紧缝线检查无漏洞后，单手持针尖部用带线针尾环绕另一端缝线后，再钳夹针尾从线环牵出形成外科结或单节，另一手牵拉体外线尾完成体内打结闭合内环，钩剪腹内剪断结扎线，最后再钳夹带针线尾或持针经腹壁穿出取走缝针。
（二）经皮腹膜外内环结扎术
脐部放置腹腔镜，脐旁或侧腹壁穿置另一个Trocar放入辅助抓钳。使用克氏针自制疝针、硬膜外穿刺针、Reverdin骨穿缝合针、Endoclose针等带线，经内环体表刺入术野，用辅助抓钳牵拉内环腹膜使疝针在疝环内侧和外侧的腹膜外进行操作完成预置结扎线和移出腹外体外结扎内环。特别是在脐窝单部位插入腹腔镜和辅助操作钳进行手术，达到隐瘢痕手术效果，相比腹内三孔缝合结扎技术更简便，更有利于该技术在各个层次医院的开展。
1.提插式内环结扎术[51]：利用自制的带线疝针和钩针，将带线的疝针自内环体表投影进针，抓钳辅助下在腹膜外潜行分离疝环内侧半周，将带线针刺入腹腔并将结扎线一端牵出留在腹腔内，退出此针再经同一皮肤进针点刺入不带线的钩针，沿疝环外半周潜行分离，自同一后腹膜穿刺点刺入腹腔，然后用钩针钩出留置于腹内的结扎线至腹腔外，体外打结封闭内环。
2.圈套线法内环结扎术[52]：在内环体表投影处经皮穿刺带结扎线的套管针或疝针，先沿内侧腹膜外穿行，越过输精管刺破腹膜进入腹腔，用操作钳拉住结扎线退出穿刺针留置结扎线环于腹内，穿刺针重新穿线，从原皮肤穿刺点进入疝环对侧腹膜外越过精索血管再入腹，针线套入预置的第一根线圈内，适度收紧第1根线环，操作钳拉住第2根结扎线退针，体外牵拉第2根线将套住的第1根线环带出体外，双线环形套扎内环收紧打结，线头埋于皮下。
3.钳式针辅助内环结扎术[53]：在下腹白线中点或偏上方置入钳式针，在内环口上方体表投影处刺入带2-0涤纶线钩针至腹膜下，钳式针与钩针配合，自内环口11点位置起，避开腹壁下动脉，沿内环口内侧由上向下在腹膜下潜行，越过输精管及精索血管后，刺破腹膜进入腹腔，用操作钳牵拉双线留于腹腔内，退出钩针；再从原皮肤切口进针，自内环口12点位置起，沿内环口外半周腹膜下潜行入腹，将腹腔缝线套入钩针并退出体外，挤压阴囊及腹股沟区积气后，收紧缝线，在皮下打结闭合内环。此法采用小儿疝专用钳代替腹腔镜操作钳的杂交术式，节省1个Trocar，仅遗留1.5mm穿刺点，达到单孔腹腔镜手术的效果，更加美观、微创[54]。
（三）经皮腹膜外注水分离内环结扎术
九、术后处理
腹腔镜腹股沟疝手术属于I类切口手术，术后一般不需用抗生素。术后保护切口或穿刺孔，防止尿液湿污。一般术后2~3h开始进流食，如无呕吐可逐渐增加进食量直至正常饮食。防止造成腹内压增高的因素如控制咳嗽、避免用力和大声哭闹、多食蔬菜水果以防便秘等。为预防术后复发，1个月内尽量避免剧烈活动。
十、并发症防治
(一)腹腔镜手术共有并发症[60]
2.与CO2气体有关的并发症：可出现高碳酸血症、皮下气肿。预防措施：小儿腹腔相对弥散面积较大，CO2充气后大量吸收和影响膈肌运动容易导致高碳酸血症和减少潮气量[62]。充气压力应控制在8~10mmHg以下，术中应严密监测呼吸、循环参数，采用浅全麻、喉罩通气和硬膜外麻醉可获得较好腹肌松弛的效果，高流量给氧以减轻气腹对通气的抑制。对于轻度皮下气肿对机体的影响不大，不需做特殊处理；严重而广泛的皮下气肿，向戳孔处挤压气肿，有助于减轻气肿的不良作用并延缓气肿的蔓延。
3.心律失常：心律失常与气腹建立初始时CO2流量过大有关，低温的CO2气腹也是导致心律失常的可能原因。预防措施包括建立气腹时以低流量开始，再逐渐增加到较高流量维持。
1.术中精索或输精管血管损伤：缝合内环时，跨越精索或输精管结构表面腹膜时，经验不足、用力不当或皱褶多而反复跨越，易造成精索或输精管损伤，出现血肿、睾丸血供差。为避免损伤，手术时应充分暴露，借助腹腔镜的放大作用仔细分辨精索血管及输精管与疝囊的关系，镜下持针要稳，缝合腹膜要精准，避免刺伤。对于各种疝针手术，当单独疝针操作困难时，可以经脐旁插入一把操作钳协助牵拉内环腹膜展平，既可避免楔形切面跨越输精管或精索时由于来回滑动穿刺而造成的损伤，也减少跨越输精管或精索的难度。此外，李索林等[65]报道一种水分离式双钩疝针，其疝针内芯设计为空心，针尾连接装有5~10ml等渗生理盐水的注射器，在跨越输精管和精索血管时，轻推注射器将等渗盐水注入腹膜前间隙，腹膜随即浮起，并与输精管和精索血管分开，能很容易地跨过这些重要结构，且保持疝针紧贴腹膜下无张力完整结扎疝缺损而不遗留任何腹膜间隙，可解决部分疑难病例输精管和精索不易跨越的难题，不但减少输精管和精索血管的损伤，还进一步降低手术难度。
2.腹壁下动脉损伤：腹腔镜监视下经腹壁穿刺腹膜外内环结扎术需要在内环对应的皮肤处先刺破1mm的小孔，然后用疝针引线穿刺入腹，如穿刺不当易刺破腹壁下动脉，出现腹壁下血肿。因此，可借助腹腔镜光源透过腹壁而显示腹壁下动脉位置，穿刺时避开腹壁下动脉位置以减少损伤。
3.伤口感染：腹腔镜腹股沟疝收术，戳孔感染概率极低。术后避免尿液湿污，一旦发现伤口周围红肿，挤压可见脓性液体渗出，需尽快将伤口敞开，充分引流，积极更换敷料，并可适当应用抗生素治疗，一般数天即可愈合。
4.皮下线结反应：腹腔镜腹膜外内环结扎术线结可能异位于皮下，出现腹股沟区穿刺点感染，严重者甚至造成复发。建议穿刺腹壁时保持进出结扎线在同一腹壁路径，避免结扎皮肤与疝缺损之间的腹壁组织，通过体外打完结后向上轻提腹壁，将线结埋置于腹壁肌层下、内环口前壁腹膜外，减少皮下线结反应的发生。
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（收稿日期：2017-12-12）
DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-392X.2018.01.00
基金项目：国家卫计委公益性行业科研专项基金（201402007）