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2024.07.28
现代精准医学为人类健康水平的提升勾勒出了美好蓝图，为未来医学的发展指明了方向；但不确定性具有一定的客观性，根植于事物本身。医学实践的具体过程实质是通过消除不确定性而达到相对的确定性，体现了确定性与不确定性的辩证统一。因此，要杜绝LC术中BDI是不可能的，也是不客观的。因为任何事情都不是绝对的。病人状况千差万别，胆道变异出其不意，LC本身也有一定局限性而始终不能完全代替开腹手术，手术医生的经验和技能客观上存在着差异，客观上不可能完全避免LC中BDI。然而，随着基础医学如解剖学的进步、外科学理论的发展、手术技术和器械的进步，我们可以找到一种“放之四海而皆准”的真理似的理念或手术原理，最大限度地避免LC中BDI。
LC主要步骤是：解剖胆囊三角，结扎、切断胆囊管及胆囊动脉，切除胆囊。避免LC中BDI的根本措施是识别或显露胆总管和肝总管的走行，专业上称之为辨明三胆管关系（胆囊管、肝总管和胆总管）。因此，解剖、显露胆囊三角是关键，国外学者称之为获取“关键安全视野”。因此，解决怎样获取“关键安全视野”、不能获取安全视野时怎么办的问题，就是避免LC中BDI的“秘诀”。
一、怎样获取安全视野？
1、LC的解剖标志、解剖结构和外科平面和腹腔镜手术分离基本原则
（1）解剖标志
胆囊、胆囊底、胆囊壶腹部、肝下间隙、胆囊三角、肝门横沟、右肝蒂入肝处、Rouviere沟等均是胆囊切除的重要解剖标志。
（2）解剖结构
胆囊三角、肝总管和胆总管是腹腔镜胆囊切除中最重要的解剖结构。
（A：胆总管；B：胆囊管；C：Rouviere沟；D胆囊壶腹）
（3）胆囊切除术的外科间隙
天然的外科间隙（又称外科平面）为相邻组织间潜在的筋膜间隙，多处于系膜与腹膜或系膜与器官之间，其间为疏松结缔组织，无重要神经、血管通过，具有一定的潜在性和易扩展性，容易手术分离而不会损伤重要结构。胆囊三角（“胆囊系膜间隙”）、胆囊床（胆囊浆膜与Laennec膜间隙）、胆囊浆膜下内外层之间的间隙，是LC中最重要的外科间隙。
（4）腹腔镜手术分离三要素原则
张继红医生在《腹腔镜手术分离三要素原则在腹腔镜胆囊切除术中的应用》一文中提出腹腔手术分离三要素原则是：依解剖标志辨明结构、循外科间隙解剖分离和锐、钝性分离相结合的原则。任何腹腔镜手术其中均遵循这三要素原则。
2、“关键安全视野”的标准
（1）彻底清除胆囊三角内的脂肪和纤维组织；
（2）游离胆囊床的最下1/3部分，（即胆囊颈部附着于肝脏上的白色纤维组织间隙），暴露胆囊平面；
（3）直视下“有且仅有”两个解剖结构进入胆囊，即胆囊管和胆囊动脉。
3、应用腹腔镜手术分离三要素原则获取“关键安全视野”
（1）依解剖标志辨明胆囊三角（结构）
显露胆囊及肝下间隙，分离胆囊与周围粘连；助手向右上方(时钟位10点)牵引胆囊底，主刀牵引胆囊壶腹部以显露胆囊后三角，依肝门横沟、Rouviere沟或右肝蒂入肝处、胆囊壶腹等解剖标志确认胆囊三角所在位置。
（2）循外科平面解剖显露，获取“关键安全视野”
根据膜的结构理论，胆囊管和胆囊动脉都包绕在胆囊系膜里。于Ｒouviere沟或右肝蒂入肝前方紧靠胆囊壶腹部向胆囊底方向切开(锐性)胆囊后三角表面腹膜，然后紧靠胆囊壶腹部切开(锐性)胆囊前三角表面腹膜显露胆囊前三角，沿胆囊管钝性分离并（1）推开（清除）胆囊三角内疏松结缔组织，（2）游离胆囊床的最下1/3，清楚显示胆囊三角，（3）直视下“有且仅有”胆囊管和胆囊动脉两种结构进入胆囊，这就是“关键安全视野”。
获取“关键安全视野”后，其实已经辨明了三胆管关系，很容易进行结扎、切断胆囊动脉和胆囊管，剥离胆囊。
辨明胆囊管和胆囊三角内的胆囊动脉，此时须特别注意变异胆囊管、迷走肝管或变异肝管及有无Mirizzi征存在，明确证实胆囊管汇入处误和胆囊动脉无误后施以结扎夹后切断，胆囊动脉近端双重结扎，远端可用超声刀离断;最后用超声刀或电凝钩以锐－钝性分离相结合的原则沿胆囊浆肌层内外层之间这一外科间隙剥离胆囊，难切除性胆囊也可从胆囊床平面剥离胆囊。
二、不能获得“关键安全视野”时怎么办？
如前所述，万变不离其宗，避免LC中BDI的根本措施是识别或显露胆总管和肝总管的走行。因此，充分应用解剖标志、解剖结构和解剖间隙进行分离显露，常能顺利实施无法获取或难以获取“关键安全视野”的胆囊切除，避免BDI。
1、Rouviere沟
Rouvieresulcus:是经肝门右侧的肝裂，分为沟底，沟体和沟尖。手术解剖的安全三角。
右肝脏面唯一的解剖表面标志，其内走行右肝蒂，是右后叶Glisson鞘走行的肝脏切迹。沟底是右肝蒂分叉起始的标志，是右肝蒂的下缘或者右后肝蒂的分支的起始部。分离即可显露整个肝门右侧部分，为肝门蒂横断的操作，提供明显的标志；也是肝脏前方5段和后方6段的分界标志。
在Rouviere沟的腹侧，定位胆总管起始部，可以防止肝管和胆管的高位损伤。胆囊颈部有结石嵌顿时，Hartmann囊可位于肝十二指肠韧带的右后方，并产生粘连。将胆囊颈牵引到一个较高和较居中的位置时，显露Rouviere沟，并在此沟上方分离粘连。
靠近Rouviere沟，从胆囊侧切开腹膜，而不要在肝十二指肠韧带侧进行分离和切断操作。R4U平面区域：将胆囊壶腹部推向左上方，观察RS、Sg4b底部、UF连成的R4U线。此时肝脏表面、胆囊颈和Rouviere沟平面便构成一个手术解剖的“安全三角”。
2、胆总管
找到胆总管就找到了胆囊切除的路标，因此，在解剖不清的困难胆囊切除术时可以优先显露胆总管。识别或显露胆总管的具体方法有：
（1）胆总管的“胆总管脂肪窗”
定位肝总管和胆总管的走行线。
在胆总管的十二指肠上段的右下方脂肪组织较少，患者可在腹腔镜下“透视”到胆总管。
肝镰状韧带的起始部，沿左纵沟找到第一肝门。左右肝管汇合处与“胆总管脂肪窗”的连线，为肝总管和胆总管的走行线，此线为手术分离的警戒线。
（2）吲哚箐绿荧光胆总管显影，帮助辨别胆囊管位置
（3）术中超声可以帮助识别肝总管和胆总管
（4）术中胆道造影也可显示胆总管
3、胆囊壶腹部
胆囊的壶腹部：确认胆囊管的标志，是胆囊颈与胆囊管的移行部，有凸向后下方的小囊袋状结构（Hartmann袋），形态上与胆囊管有明显界定。炎症或粘连等原因，无法在解剖上明确“三管一壶腹”时，先解剖胆囊壶腹，再分出胆囊管交界部，游离出其延伸段，是确认胆囊管的战略方向。
疑似Mirizzi征时须从壶腹部剖开胆囊，取出结石，找到胆囊管开口或瘘口。
4、胆囊淋巴结
淋巴结位于胆囊三角内，淋巴结的右下方，常为胆囊壶腹部与胆囊管的交界部，是胆囊三角的顶点。淋巴结的后上方，有胆囊动脉走行。利用肿大胆囊淋巴结为标志，以肿大淋巴结为胆囊三角的终点可避免胆管损伤。
从肿大淋巴结以远，沿着胆囊淋巴结外侧和胆囊壶腹之间开始分离胆囊三角表面腹膜，逐渐扩开胆囊三角周围软组织，然后可以清晰显露胆囊三角及其内结构。
5、胆囊动脉
胆囊动脉进入胆囊处可能就是胆囊三角的终点，沿着此点向胆囊壁两侧切开胆囊壶腹边缘腹膜，即可进入胆囊三角，逐渐显露胆囊三角，遇到管道不轻易结扎切断，辨明清楚后再结扎切断，可避免损伤胆管、误伤变异胆管和血管
6、胆囊板
利用胆囊板入路，借鉴逆行法胆囊切除术的理念，先“掏空”胆囊三角，并将胆囊体下部从胆囊床剥离，再进一步辨识该区域的解剖结构。
关键解剖不清，胆囊三角处理困难，无法获取关键安全视野，又无术中造影等技术避免胆管损伤或导致血管严重损伤时，需中转开腹；出现胆管损伤、血管损伤等严重并发症又不能在腹腔镜下修复时，需中转开腹。
综上所述，防止LC中BDI的手术原理是：充分应用依解剖标志辨明结构、循外科间隙解剖显露和锐、钝性分离相结合的腹腔镜手术分离三要素原则识别或显露胆总管和肝总管，能最大限度地避免LC中BDI。
张继红医生应用腹腔镜手术三要素原则分离离显露胆总管和肝总管，成功避免了数以百计的困难腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤。