链球菌中毒性休克综合征（STSS）是一种以多器官功能衰竭为特征的侵袭性感染的并发症，一般不常见。而复发性STSS则更为罕见。
今天这个病例中[1]，患者起初因脓毒性关节炎入院，最后竟“三进三出”医院，这位患者到底怎么了？让我们接着往下看。
一进医院
-膝关节疼痛，考虑脓毒性关节炎-
我叫老王，今年60。年纪大了，身体上多少有点小毛病。我体型偏胖，还有糖尿病、痛风、阵发性房颤、湿疹和阻塞性睡眠呼吸暂停等多重病史，近年来我一直遵循医嘱，病情也算是稳定。
1周前，我突然感觉右膝关节疼痛不适，起初我以为是老毛病痛风犯了。可是我右膝疼痛却越来越严重，与此同时，我感觉膝关节也开始红肿起来，摸了摸还能感觉到液体在流动。这可把我吓了一跳，赶紧去了医院。
二进医院
-摔倒后右膝再发肿胀、血压下降-
时隔5个月，我老王又回来了。前几天不慎跌倒后，我的右膝再次出现了肿胀、疼痛和红斑。我曾尝试使用利多卡因贴片来缓解疼痛，但并未好转。看着我疼痛日渐加重，家人担心不已，将我紧急送往医院。而此时我的血压降至74/48mmHg，医生说这是休克血压。同时给我测了脉搏（每分钟74次）、呼吸频率（18次/分钟）、室内空气血氧饱和度（97%）。此时，我的右膝肿痛愈发严重，出现了膝关节发热、四肢湿疹性改变和双下肢凹陷性水肿。
入院后完善实验室检测显示白细胞计数（WCC）升高至16630/mcL，C反应蛋白升高至175mg/dL，血清肌酐（Cr）为1mg/dL，提示严重感染。关节X线片显示中度深部髌上关节积液伴软组织肿胀和明显的退行性改变。关节穿刺术显示滑膜WCC为55667/mcL（99%为中性粒细胞）。管床医生给我经验性使用万古霉素联合头孢曲松抗感染，不久后我接受了右膝关节切开术。
手术后，我的病情并未好转，伴低血压、房颤、心室反应迅速及全身红斑伴脱屑等症状。术后复查WCC为33260/mcL，Cr为4.14mg/dL，谷草转氨酶（AST）为230IU/L，谷丙转氨酶（ALT）为141IU/L，我的炎性指标进一步升高，肝肾功能也出现了急性损伤。由于急性少尿肾衰竭，我开始透析。这时右膝滑膜培养再次呈链球菌阳性，而血液培养结果仍呈阴性。考虑到我休克、急性肾功能不全、经椎膜炎和广泛性红皮病，最终我被诊断为STSS。
治疗上，管床医生根据右膝培养物药敏，将抗感染治疗方案更改为静脉注射头孢曲松（2000mg，每日）和克林霉素（900mg，每8小时）。慢慢的，我的症状逐渐改善，在住院期间肾功能逐渐恢复停止血液透析，并在住院16天后完全康复出院。
三进医院
-左膝关节新发肿痛-
是的，还是我老王。时隔18个月，我“胡汉三”又回来了。幸运的是这次我的右膝关节没有发生病变，不幸的是我之前并未感染的左膝关节开始疼痛不适，并逐渐加重，伴肿胀和红斑。
这次左膝关节穿刺术显示滑膜WCC为22877mcL（97%为中性粒细胞），革兰氏染色显示革兰氏阳性球菌，我开始经验性头孢曲松抗感染。随后接受了左膝关节切开术，进行了冲洗和引流。术后，滑膜液培养再次为链球菌阳性，血培养再次为阴性。并且，我再次出现顽固性低血压伴急性肾功能不全，医生考虑我这次仍然是STSS。
这次住院，由于再次急性肾损，我再次进行透析。管床医生根据培养物药敏予以静脉注射克林霉素（900mg，5天）联合头孢曲松（2000mg，27天）抗感染。这次，为了避免复发，出院后我仍在门诊长期复诊，并予以口服阿莫西林（1000mg，每天2次）抗感染1周，随后减量至250mg，每天2次进行1周慢性抑制，我的急性肝肾损伤逐渐恢复正常。在出院6个月后，我没有出现感染复发。在随访时，我进行了血清免疫球蛋白定量检测，未发现异常。
这次，我真的不会回来了！
什么是STSS？
STSS[2]是由A族链球菌（GroupAStreptococcus，GAS）引起的一种严重侵袭性感染。STSS病情发展极为迅速和剧烈，其临床特征为快速进行性脓毒性休克和多器官衰竭。近年来，侵袭性GAS感染的增加给各个国家造成了严重问题，尽管有抗菌药物和支持治疗，STSS病死率仍高达20%-45%。目前STSS的发病机制被认为主要与超抗原的产生有关[3,4]。
STSS该如何诊治？
一、STSS的治疗
STSS治疗目前推荐首选β-内酰胺和克林霉素[3,5]，并且建议在识别为STSS后1h内尽快静脉注射抗菌药物[2]。
需要强调的是抗菌药物对感染组织、软组织和肌肉坏死部位的渗透性低，单用抗菌药物治疗不足以治疗和治愈STSS，需对感染和坏死组织进行外科手术干预，这有助于确诊和改善预后，必要时可能需截肢，这一点极其重要[2]。
而静脉注射免疫球蛋白也可作为治疗STSS的辅助手段，被认为可以中和链球菌毒素[2]。
二、STSS的诊断
目前疾病控制和预防中心（CDC）对STSS的诊断标准[4]主要包括：
1、为链球菌感染。
2、包括低血压和多器官衰竭，多器官衰竭主要包括：肾功能损害、凝血功能障碍、肝脏受累、急性呼吸窘迫综合征、软性组织坏死或全身性红斑性黄斑皮疹等。
而上文中的老王临床表现为难治性低血压并且伴三种不同器官系统衰竭（肾损害、肝脏受累和红皮病），符合STSS的标准。
三、STSS的鉴别诊断[1,2]
1、葡萄球菌中毒休克综合征：主要包括金黄色葡萄球菌中毒性休克综合征（TSS），TSS与STSS临床表现极为相似，但抗菌药物的选择有所不同，在获得病原学证据之前，临床上应进行鉴别。
2、败血症：败血症一般血培养结果为阳性。文中老王虽然血流动力学不稳定和多器官功能衰竭，但血培养结果为阴性，故不考虑败血症。
3、自身免疫性疾病：自身免疫性疾病多伴皮肤病变。文中老王尽管全身皮肤可见红斑和脱屑，但急性症状和实验室结果均指向感染性病因。
4、其他感染性关节炎：如细菌性关节炎，可通过滑膜液培养鉴别。
5、STSS还应与重症川崎病以及其他有皮疹表现的疾病鉴别，如病毒感染、猩红热、斑疹伤寒、风湿热等。
总结而言，STSS的诊断需从患者的临床表现、实验室检查及影像学结果等多方面进行。
参考文献：
[1]YunAE,JohnsonLB.RecurrentstreptococcaltoxicshocksyndromeduetodistinctepisodesofStreptococcusdysgalactiaeandStreptococcusagalactiaesepticarthritis.BMJCaseRep.2024Aug14;17(8):e260409.doi:10.1136/bcr-2024-260409.PMID:39142840.
[2]马耀玲,何颜霞.链球菌中毒性休克综合征[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(21)：1633-1636.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220806-00945.
[3]ProftT,FraserJD.Bacterialsuperantigens.ClinExpImmunol2003;133:299–306.
[4]CommonsRJ,SmeestersPR,ProftT,etal.Streptococcalsuperantigens:categorizationandclinicalassociations.TrendsMolMed2014;20:48–62.