医生希望预防和治疗的核心仍然是一样的：他们希望患者获得最佳结局。脓毒症和脓毒性休克是危及生命的疾病，它们仍然是导致死亡和使器官从轻到重发生功能障碍的重要原因。早期管理和恰当治疗对于改善预后和降低发病率至关重要。
据了解，SIRS感染导致的病死率为7%至9%，但由感染导致器官功能不全引起的病死率是医生主要关心的问题。主要观点是SIRS如何能够用于鉴别由感染引起的威胁生命的器官功能障碍的患者。过去的知识倾向于认为SIRS是能够识别这些患者的。
当前的脓毒症管理包括抗菌药物使用以解决潜在的感染，优化血管内容量以改善每搏输出量，血管加压药抵抗血管舒张性休克和高质量的支持性护理。如今，恰当的治疗与新型治疗方法结合是继续减少脓毒症影响的主要工具，早期诊断至关重要。
本文回顾了多年来SIRS和脓毒症的历史概念，以了解其变化、优点和局限性。
SIRS与脓毒症1.0定义
1992年的共识文件发表了脓毒症的第一个定义，是指疑似或已证实的符合全身炎症反应综合征的两个或更多标准的感染。在这份文件中，严重的脓毒症表明存在器官衰竭，脓毒性休克的定义是指存在急性循环衰竭和低血压的感染（表1）。
2001年改进
2001年增加了新的变量，以确定对感染的系统性反应，理由是考虑到SIRS标准过于主观和不明确。工作组认识到，一些床边检查结果和实验室检查对于器官功能障碍有重要意义和指征，如一般参数（发热、低体温、心率、呼吸急促、精神状态改变、显著水肿、高血糖），炎症，血液动力学，器官功能障碍和组织灌注参数。然而，脓毒症的旧诊断标准仍在继续使用—2001年工作组没有对定义进行修订。脓毒症、脓毒性休克和器官功能障碍的定义在过去二十多年中保持不变。
2016年脓毒症3.0
2016年在拯救脓毒症行动中发布了关于脓毒症3.0的定义（表2）的新指南。脓毒症现在被定义为由宿主对感染反应失调，产生危及生命的器官功能损害，并且脓毒性休克是脓毒症的一个子集，其中循环和细胞/代谢异常严重到足以增加死亡率。新定义中不使用严重脓毒症这个术语。
SIRS标准在感染诊断的日常常规中仍有用，因为它们反映了机体对应激的适当反应。脓毒症标准比SIRS标准更加复杂，因为它包括一些监测和其他干预措施。
脓毒症3.0包括SOFA评分。与此同时，工作组还推出了一个快速版本的SOFA，即qSOFA评分，应该在急诊室使用。qSOFA评分≥2分，死亡率增加3至14倍，早期疑似脓毒症，以便进行早期支持治疗（表3-5）。
SIRS与脓毒症
感染最初始于局部的感染源，最终扩散到全身各系统的宿主反应，最后发生SIRS，随后可能出现器官功能障碍、多器官功能障碍和休克。因为疾病有着持续进展的特点，而一味的等待危及生命的器官功能障碍出现可能会延缓早期抗生素和液体的输入。脓毒症治疗的时机非常重要，况且，器官功能障碍也有可能并非因脓毒症引起，而是其他原因引起的。
StevenQ.Simpson认为SIRS仍然是诊断脓毒症过程的重要组成部分，对于解释那些由感染引起的危及生命的器官功能障碍患者，仍是一种有价值的工具。迄今为止，已经研究了降钙素原、前胰蛋白酶、CD64、suPAR和STREM-1在内的几种生物标志物用于脓毒症的诊断和预后。以上的生物标志物在区分感染和非感染的SIRS患者仍有着一定的局限性，需要更多的检查和研究来证实。
脓毒症1.0,2.0,3.0
根据Sepsis2.0的定义，即使在没有器官衰竭的情况下，疑似感染患者出现SIRS已被认为是“脓毒症”。新定义仅将脓毒症的概念应用于具有一定程度器官功能障碍的患者，其定义为SOFA评分≥2分。该结论不包括从非复杂性感染转变为复杂性感染的患者，这可能会延迟实施恰当治疗的时机。
一些研究进行了分析，以了解脓毒症3.0在临床实践中的结果。它们总结在附件1中。
RobG.H.Driessen等分析了一个前瞻性队列研究数据，该研究是针对马斯特里赫特大学医学中心ICU中632例脓毒症患者展开的。根据脓毒症3.0标准分类的患者与以脓毒症2.0标准分类的患者相比，ICU死亡率较高（38.9％比34.0％）。流行病学及脓毒性休克患者的结局也受到新的脓毒症3.0定义的影响，与实施脓毒症2.0标准相比，脓毒症3.0标准只能诊断小部分脓毒症，大部分患者都处于疾病的更严重阶段。
通过Cheng等人的一项回顾性多中心研究中发现，该研究纳入中国重症监护病房中496名患者，以脓毒症3.0标准分类的患者结局好于以脓毒症1.0标准的患者。
T.Szacmany等人提出了一个比较两种脓毒症定义的多中心点-流行调查研究，并得出结论认为用于脓毒症3.0定义的序贯性器官衰竭评估评分（SOFA）和全国早期预警评分（NEWS）是预测预后不佳的较好指标。当我们尝试识别具有高风险死亡和脓毒症诱导的器官功能障碍的患者时，SOFA评分似乎是最好的工具。
SarahA.Sterling等人对包括470名患者在内的早期脓毒性休克复苏的两项临床试验进行了二次分析，得出的结论是，许多符合脓毒性休克（57％）的旧定义的患者不能满足Sepsis3.0标准。这些患者仍然表现出显著的器官衰竭和死亡率（14％）。
就死亡率预测而言，脓毒症3.0定义的特异性有所提高，但代价是灵敏度较低。
美国的一些医院参考了新定义，并且有自已使用的大型数据库。非发达国家或发展中国家对新定义的使用限制，可能是由于没有积累的数据。对脓毒症3.0工作组的批评还包括该标准在低收入和中等收入国家的可实施性、分析测试的能否合理使用以及是否能取代未知有效标准。例如，用于确定脓毒性休克的乳酸参数在这些国家并未广泛使用，新定义中也没有来自儿科人群的数据。
虽然SOFA和SIRS都是器官功能障碍和死亡率的预测指标，但它们不能明确功能障碍的原因。与以前的定义一样，新的定义不允许根据具体的根本原因选择具体的治疗方法。
此外，只有符合脓毒性休克Sepsis1.0定义的患者在早期复苏方案后死亡率较低，而符合新定义的患者未能从方案中受益。
Cohen总结说，Sepsis3.0新定义的一些优势是基于非常大的队列研究，是有根据的提议，超越了“专家意见”；它是实用的且降低了复杂性，删除了多余的术语（如严重脓毒症和脓毒症）。此外，qSOFA非常容易应用，无需进行任何实验室检查，可用于急诊室的早期识别以及临床和流行病学研究。其中一些缺点是脓毒症仍然是基于住院死亡可能性的综合性诊断，目前没有可用的临床试验能容易地测量或反映“未调节的免疫应答”的概念，该概念尚未确定。确诊感染的标准还没有被定义，新的定义忽略了微生物学，不包括儿科。它是在第一世界的实践中发展起来的，不适合在中低收入国家使用，同时表明对qSOFA过度敏感的担忧。
大型的前瞻性和回顾性研究应该是必要的，以便就前期脓毒症和患者筛选上达成共识。
SIRS，qSOFA，SOFA
发热、呼吸急促、心动过速和白细胞计数增加是临床疾病的特征，包括感染引起的疾病。当感染导致威胁生命的器官功能障碍时，其中至少出现两种的可能性超过1/7。SIRS是一种重要的工具，qSOFA是临床恶化的晚期预测指标。这些标准在转出ICU或死亡前平均5小时内实施，而SIRS标准虽然特异性低，但在联合治疗结局前17h内实施。
在ICU的头几天进行器官功能障碍的连续评估对于监测预后是有用的。SOFA评分的平均值和最高值都是特别有用的预测结果指标。无论初始评分如何，ICU前48h内SOFA评分增加预测死亡率增加至少为50％。
关于SIRS、qSOFA和SOFA的主要研究结果在附件2中进行了分析和总结。
根据UmemuraY.等人的一项研究，在387名患者的样本中，qSOFA无法确定16.3％的应该有脓毒症诊断的患者，当在ICU之外使用时，其预测价值未达到最佳水平。例如，体温过低可能与qSOFA无法识别导致死亡风险增加有关。
在2000年至2015年间在澳大利亚和新西兰的182个重症监护病房（ICU）进行的一项回顾性队列研究中，EamonPRait等人对184875例初次入院诊断为感染的患者进行了回顾性队列研究。得出的结论是：怀疑感染的患者入住ICU时，SOFA评分增加2分或更多分，院内死亡的预后准确性优于其他标准（SIRS标准和qSOFA）。我们可以发现SIRS和qSOFA标准在预测ICU死亡率上的限制性。
在最近一项研究中，StevenQ.Simpson强调，就预测死亡率而言，一些观察性和回顾性研究结果显示，SOFA和qSOFA评分优于SIRS，可能是因为虽然他早期识别能力较差，但特异性高。
SelinTusgul等人对886例患者进行回顾性研究，分析了qSOFA评分（≥2分），SIRS标准（≥2个临床标准）和符合SIRS标准及出现器官功能障碍一个征象或院前低灌注征兆的脓毒症定义的敏感性，表明这些方法在筛选严重脓毒症患者上的局限性，同时缺少直接比较这三种标准的可行性信息。
SOFA标准更全面，但是过于宽泛，通常难以应用于患者的日常临床筛选，因此可能会延误急诊室的恰当治疗，所以需要一种工具来筛选处于更坏结局风险的患者。
SIRS标准虽然陈旧，但却是一种非常有用的工具，能比所有其他公布的标准更早的发现脓毒症。笔者认为，重新审视和应用SIRS标准是一种更好的途径，当与qSOFA联系在一起时，该方法能得到优化。我们将联合应用以上标准筛选脓毒症患者。通过这种方式，我们将使用新老标准里最合适的标准，来更早的筛选出需要更快治疗的感染患者，同时继续去寻找能更好更快的筛选标准。
尽管如此，这个提议仍需要得到一项研究的支持，该研究应该调查提交人提议的准确性（表6）。
结论
虽然越来越多的证据表明在重症监护病房中治疗脓毒症是最佳选择，但非重症医务人员将继续在早期识别和管理这些患者中发挥至关重要的作用。所有医务人员都必须及时了解脓毒症的早期识别和处理措施。无论使用何种脓毒症定义，它都必须简单易行。
因此，我们建议将两个非常著名的定义，即旧的SIRS和新的qSOFA联系起来。这个新提议的有效性应该通过更充分的试验来验证。