完成了前面的「升白针系列」之后，小鱼编辑想继续「升血小板针系列」，当时我就犹豫了，一直拖到现在。原因嘛，白细胞减少在肿瘤患者中诊断简单，G-CSF应用经验成熟、效果好，所以任务完成起来比较轻松。
但肿瘤患者的血小板减少远不是这种情况，涉及到一系列表现为血小板减少的肿瘤并发症的鉴别诊断，「升血小板针」也远不如「升白针」的效果明显，同时还涉及血小板成分输血的问题，是一件「费力不讨好」的差事。但既然血小板减少是肿瘤科医生经常要面对、难以回避的问题，那不妨查查文献，结合自己的临床体会，写点儿东西，算是和各位探讨。
说到化疗后血小板减少的处理，有些人会说，这有什么呀，不就是打打升血小板针、严重的时候输输血小板吗？实际上，问题似乎并不是这么简单。
首先，你能肯定这个患者的血小板减少就是化疗导致的吗？换言之，你知道都有哪些因素可能导致肿瘤患者的血小板减少？即便患者确诊了CIT，都有哪些「升血小板针」可以应用？效果如何？严重CIT患者如何掌握输血小板的指征？
CIT的诊断
从化疗方案讲，CIT多发生在接受含铂类制剂和吉西他滨方案化疗的膀胱癌、卵巢癌和肺癌。
伴随着血小板系列的「抑制」，患者常常同时会有白细胞的减少。如果患者情况基本符合上述「规律」，诊断还是比较有把握的。如果存在任何的「疑点」，就要警惕患者是否存在CIT之外的其他情况，即其他可能引起血小板减少的疾病。
CIT的鉴别诊断
2.骨髓转移癌
骨髓转移癌是肿瘤血行播散的结果，以乳腺癌和肺癌等常见。肿瘤细胞浸润骨髓造血的「沃土」，导致血细胞减少，除了血小板减少外，还常常伴随有贫血。骨髓转移癌的确诊依靠骨髓涂片或活检见到成团的癌细胞。
有时，在肿瘤患者的外周血涂片中见到了幼稚红细胞或幼稚粒细胞，也要考虑骨髓转移癌，其形成的原因，是肿瘤细胞骨髓浸润以后，破坏了骨髓的屏障，使骨髓中未成熟的血细胞提前释放到外周血，有人甚至说幼红/幼粒细胞血症是骨髓转移癌的特征。
骨髓转移癌代表着肿瘤的广泛播散，一般没有特别有效的治疗手段，以对症支持、必要的成分输血治疗为主，就像地里面长满了杂草，促造血的细胞因子再怎么「催」，作为庄稼的血细胞也很难见到明显的起色。而此时的化疗，即便能够进行，也要倍加小心，因为骨髓的代偿能力已经很差了，化疗后的血细胞减少会更加严重。
3.弥散性血管内凝血（DIC）
肿瘤的广泛播散和组织浸润，会激活凝血系统，导致DIC，即弥散性血管内凝血，这在胃腺癌和胰腺癌中比较常见。DIC会进一步消耗血小板，导致患者出现难以纠正的血小板减少。DIC的特征之一是凝血功能异常，所以，如果肿瘤患者在血小板减少的同时，出现了凝血的异常（尤其是D-Dimer和FDP升高，纤维蛋白原下降），就要警惕DIC了。
DIC的诊断，要求有基础疾病（肿瘤，尤其是分期晚的肿瘤）、出血表现（常常是穿刺部位的出血、瘀斑）和实验室检查的异常（具备血小板减少、PT或APTT延长、D-Dimer升高等指标中的三项）。DIC实际上是肿瘤晚期并发症，原发疾病不能控制的话，对于DIC也常常无能为力。DIC的血小板减少是消耗过多导致的，骨髓中可以见到巨核细胞代偿增生的表现，不论是输注血小板还是应用促血小板生长因子，效果都不理想。
除了肿瘤的广泛播散外，感染也可以引发DIC，而肿瘤患者免疫缺陷、化疗后合并感染是比较常见的，这进一步增加了肿瘤患者DIC诊断与处理的难度。
4.脾功能亢进
脾脏肿大，大量的血小板在脾脏潴留、消耗，导致患者血小板的减少。肿瘤患者脾功能亢进多见于肝炎后肝硬化继发肝癌的患者，诊断包括脾大、血小板减少和骨髓巨核细胞代偿增生三条依据。治疗上主要是脾切除或脾脏栓塞，内科治疗再次显示出无能为力的遗憾。
5.免疫性血小板减少性紫癜（ITP）
ITP在肿瘤患者中也是比较常见的。ITP的特点是，除了血小板的减少以外，白细胞、血红蛋白以及凝血功能一般是正常的，即便患者的血小板处于比较低的水平，出血表现也往往不明显。ITP的发病，是体内产生了针对血小板的自身抗体，导致了血小板在脾脏等部位的过多消耗。
补充的外源性血小板常常短期之内遭到破坏，所以你前一天输血小板，第二天化验显示血小板仍旧「纹丝不动」。ITP要根据患者的血小板水平和临床的需要来确定是否治疗，主要的治疗选择包括皮质激素、静脉丙种球蛋白和促血小板生长因子。
6.感染
综上，对于一位合并血小板减少的肿瘤患者，经过谨慎的鉴别诊断，除外了上述其他原因导致的血小板减少，最终诊断为「化疗诱导的血小板减少（CIT）」，那进一步的治疗该如何选择呢？我们下一期再来一起探讨。